护理不良事件分析汇总ppt
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件分析PPT
分析原因：
★ 紫外线的开关安装的位置不合适。 ★ 护士巡视不到位 ★ 护士的安全意识不强
护理不良事件概述
案例分析
一患者做B超检查显示有尿，但患者自 述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8 点护士交班说：患者行导尿术后无尿液 排出。交班后到患者床前查看，发现尿 管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管 的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排 出。
护理不良事件概述
原因分析：护士简化流程
73% 30% 50% 75%
案例分析
2000年2月，高知红十字医院的一名护 士为一位69岁的女性住院患者接通了 留置于患者右腿部的静脉滴注通路， 输液按计划进行。可是在17日1点10分， 护士发现患者呼吸、心跳停止，究其 原因发现输液管与静脉留置管分离、 脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者 终因失血过多死亡。
PART 04 健康指导
你在护理工作中发生了不良事件怎么办
01 02
1
23
45
6
03
04
★ 护士长及时对事件进行调查，组织科内
讨论，分析管理制度、工作流程及层级
★ 管理方面存在的问题，确定事件的原因，
提出改进措施，并将讨论结果交护理部
★ 护理部要提出建设性看法，并定期跟踪
改进措施的落实
★ 护理部组织护理管理委员会成员对事件
进行讨论，
你在护理工作中发生了不良事件怎么办
主动上报有何意义？
鼓励上报不良事件，积极上 报者不惩罚，对隐瞒不报者 在质量检查中被发现后，给 予惩罚。
当事人积极主动上报，事件起因、 经过、结果比较熟悉，能比较真 实的记录事件过程，找到事件发 生的根本原因。
为管理者提供医疗安全管 理的真实依据。
护理不良事件总结ppt【41页】
16%
缺乏临床经 验，对拔管认 识不充分，未
能采取防范措
施
系列1, N1, 11,
58%
2017年管路滑脱患者是否系镇列1静, 未镇统静, 1计9
未充分镇静是 拔管的因素
系列1, 镇静, 0
2017系行年列拔1管管,Βιβλιοθήκη 自,路滑脱患者是否自行 13 拔管统计
为什么要拔 管，材质？
系列1, 未 自行拔管,
Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
04 06 05
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成 纠纷的个人、科室，并处罚人 民币200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的 责任人处罚人民币200元/每例。
护理不良事件表单填写注意事项
3 2017年度护理不良事件汇总分析
价宣教效果。
系列1, 白班8:00-12:00, 22
2017年度护理不良事件分类
2017年不良事件发生时间段统计
系列1, 输血反应, 12
系列1, 特殊药物外渗, 10
系列1, 用药错误, 9
系列1, 身份识别错误, 8
系列1, 针刺伤, 5
系列1, 病员擅自离院, 5
系列1, 投诉, 4
系列1, 烫伤, 3 系列1, 护理技术操作失误/并发
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3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
姿；或许，你因为疏懒而放纵了自己，那么，请你立即
严格自律，抓住
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 机会，分秒必争，相信你也能成为一飞冲天的雄鹰；或
许，你因为自卑看轻了自己，那么，请记住，每一朵花
01 都有开放的权利！就从现在抓起，就从基础抓起，增强
自信，提高效率，相信成功就在不远处。"月考之后作 文900字 ;第一次月考，已尘埃落定，一切似乎又归于平淡，但 教室的灯光却更加耀眼，它驱走了黎明前的黑暗，你们 用行动拉开了希望的大幕；匆忙的脚步依然清脆，它打
护理不良事件
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护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
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输入标题内容
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
即使这次考试考得不好，我们也不能一蹶不振、恢心丧 气，我们要静下心来重新找到自己的新起点，而后奋斗、
与 隐 患 前进。但是，有的同学考试没考好，这时他就非常的有
动力，列出了
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
护理不良事件与隐患缺陷 破了清晨的宁静，是你们用行动吹响了奋起的号角。可
是，
Bad nursing events and potential
defects
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护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
目 录 一大堆的学习计划，下了一大堆的决心，然而几天后就
又像以前一样了，又失去了前几天的动力，这样的同学，
学习终究进步不了。学习犹如长跑，谁懈怠了，谁就会
落后；谁不坚持，谁C同O样N也T会E 落N 后T 。S 所以对待学习，我
们要坚持不懈，要有滴水穿石的毅力。同学们，或许你
01 因的为 良骄好傲习而惯懈，怠做了好自每己一，个那细么节，，请相你信立你即不养久成就严会护谨重踏现理实英不良事件及安全隐患概述
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
护理不良事件分析汇总ppt
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原因。书山有路勤为径，要学习真本领没有勤奋的耕耘 是不行的。另外，不管这次考试满意与否，我们每位同 学都要设立新的起点，确立新的学习目标。如果这次考 作文得好，我们要继续坚定信心，以更加饱满的精神、
护 理 不 良 更加认真地态度投入到学习中去，从而保持优异的成绩；
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
姿；或许，你因为疏懒而放纵了自己，那么，请你立即
严格自律，抓住
02 护理缺陷及护理事故
03 案例分析启示
04 护理不良事件的防范对策
PART 机会，分秒必争，相信你也能成为一飞冲天的雄鹰；或
许，你因为自卑看轻了自己，那么，请记住，每一朵花
01 都有开放的权利！就从现在抓起，就从基础抓起，增强
自信，提高效率，相信成功就在不远处。"月考之后作 文900字 ;第一次月考，已尘埃落定，一切似乎又归于平淡，但 教室的灯光却更加耀眼，它驱走了黎明前的黑暗，你们 用行动拉开了希望的大幕；匆忙的脚步依然清脆，它打
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
输入标题内容
请输入你的内容 请输入你的内容
主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
4、护士责任心
病人对存在的危险性如跌倒、压疮、坠床、管道脱落的预防认识不足，护士宣教不到位。 护士单独值班时，工作辛苦，没有及时巡视病房，没有及时发现病人病情变化，缺乏慎独 精神。病人外出未做任何记录，大小便未问就随意记录，脉搏呼吸测量时间不足。
即使这次考试考得不好，我们也不能一蹶不振、恢心丧 气，我们要静下心来重新找到自己的新起点，而后奋斗、
与 隐 患 前进。但是，有的同学考试没考好，这时他就非常的有
动力，列出了
事 缺
件 陷
Bad nursing events and potential defects
汇报人：某某某 汇报时间：XX年XX月
护理缺陷
一般差错
（1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准 要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。
（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生
任何反应(一般性药物)，无不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响
诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到
护理不良事件与隐患缺陷 破了清晨的宁静，是你们用行动吹响了奋起的号角。可
是，
Bad nursing events and potential
defects
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护理不良事件
概念：
是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常 不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输 液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、 意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程 问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属 于护理不良事件。
Bad nursing events and potential defects
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护理缺陷
概念： 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。 是指在护理工作中，由于各种原因导致令人 不满意的现象与结果发生，或给病人造成损 害统称为护理缺陷。
主要内容
7、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
8、病人违医行为
病人对疾病不能正确认识，不信任医护人员， 加上家庭经济原因担心费用太高，拒绝治疗， 还有病人做完治疗后擅自离开病房。
PART
02
护理缺陷及护理事故
主要内容
5、护士语言行为
护士对病人解释不耐心，主动服务意识薄弱，损害病人的自尊，侵犯病人的权利，如导尿、 灌肠，术前备皮，护士操作未遮挡病人，做健康宣教不及时，注意事项未交待清楚。
6、物品、配备和放置
如地面过滑致跌到，床旁无护栏造成坠床， 热水瓶放置不当致烫伤，各种消毒液未及时 更换，消毒浓度不符合要求，病人多时，感 染性病人与非感染性病人同住一室。
目 录 一大堆的学习计划，下了一大堆的决心，然而几天后就
又像以前一样了，又失去了前几天的动力，这样的同学，
学习终究进步不了。学习犹如长跑，谁懈怠了，谁就会
落后；谁不坚持，谁C同O样N也T会E 落N 后T 。S 所以对待学习，我
们要坚持不懈，要有滴水穿石的毅力。同学们，或许你
01 因的为 良骄好傲习而惯懈，怠做了好自每己一，个那细么节，，请相你信立你即不养久成就严会护谨重踏现理实英不良事件及安全隐患概述
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
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原因。书山有路勤为径，要学习真本领没有勤奋的耕耘 是不行的。另外，不管这次考试满意与否，我们每位同 学都要设立新的起点，确立新的学习目标。如果这次考 作文得好，我们要继续坚定信心，以更加饱满的精神、
护 理 不 良 更加认真地态度投入到学习中去，从而保持优异的成绩；
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。