护理不良事件

013年急诊科护理不良事件总结一、2013年护理不良事件汇总：

项目护师例数护士例数合计医嘱执行漏签字0 2 2 多收费1 8

9 漏费2 9 11 执行错误医嘱3 9

12 宣教不到位0 4 4 护理文书书写不规范 3 75 78 患者投诉0 1 1 违纪处罚1 4 5 未及时更换消毒液0 1 1 给药错误0 1 1 漏测血压0 6 6 比率8.3% 91.7% 130例二、事件类型图表分析：0 1020304050607080医嘱执行漏签字多收费漏费执行错误医嘱宣教不到位护理文书不规范护师护士急诊科护理不良事件图表1

急诊科2013年不良事件图表2 2013年急诊科共上报护理不良事件11项;合计130例;从上述图表中可以看出;发生例数最多的是护理文书书写不规范;其次是执行错误医嘱;护士发生率较高;护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等.. 三、原因分析1、护士不认真;责任心不强.. 2、汉语水平较低、理解能力差;对护理文书书写规范虽然进行了学习;但仍不能准确掌握.. 3、查对制度流于形式、查对不仔细;错误的遗嘱不能及时发现..

4、对护士工作站系统操作不熟练;不了解收费标准;医嘱录入后未核对;造成少收费或多收费..

5、在护理过程中;违反操作规程、工作中没有认真落实病人交接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细

6、护士长现场督导不力;对一些经常犯的错误重视程度不够四、整改措施：1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度;严格执行医嘱查对制度..执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度;确保医嘱执行准确无误..

2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程;不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握;严格落实查对制度和患者身份识别制度..

3、严格执行分级护理制度;密切观察患者病情变化;针对危重病人悬挂安全警示卡;防止因护理人员疏忽大意而发生意外..

4、各项护理措施实施到位;健康教育达到预期效果;病人对相关疾病知识能基本掌握;降低护理风险..

5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会;对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论;达到安全警示作用..

6、护士长加强管理;提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识;急救物品做到专人管理;定期检查维修、保养;抢救物品、药品处于备用状态..

2012年急诊科护理不良事件案例成因分析年度总结一、2012年急诊科护理不良事件汇总：

事件类型例数比率液体外渗1

10% 漏执行医嘱2

20% 发错药 1 10% 用药宣教不到位 1 10% 护理书写不规范 5 50% 合计10 100% 2012年全年共发生护理不良事件10例;液体外渗1例;漏执行医嘱2例;发错药1例;用药宣教不到位1例;护理书写不规范5例.. 液体外渗医嘱漏执行发错药宣教不到位护理文书错误

0 123456液体外渗漏执行发错药宣教不详文书不规范1 1 1 1 5 1

护士护师2012年急诊科护理不良事件10例;发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范;其次是医嘱漏执行;其他不良事件包括液体外渗、给药错误等.. 按发生不良事件当事人职称分析;发生例数最多的是低年资、低职称护士.. 二、原因分析：1、病例书写不规范;不完整.. 2、巡视病房不到位;观察不认真.. 3、查对制度落实不到位;查看医嘱不仔细.. 4、责任心不强;专业知识欠缺;常用药物基本药理不知;未很好的与病人沟通.. 5、上班期间会客;没有巡视病房;造成液体外渗.. 三、整改措施：

1、严格按照病例书写基本规范书写病例;组织学习培训..

2、加强巡视病房;认真观察患者病

情变化及各管路是否通畅;观察到位;确保患者安全.. 3、认真落实查对制度;医嘱查对做到班班查对;下班查对上班医嘱;护士长每周参加大查对.. 4、加强护士理论、技能知识培训;提高护士业务水平;做好患者的用药、宣教工作.. 5、上班期间严谨会客;遵守医院的规章制度..

急诊护理风险分析及防范

急诊科护理工作的特点是工作量大、涉及面广、风险性强..急诊科患者病情危重、复杂、变化快、病死率高;加之患者家属对突发事件难以接受;对病情变化难以理解;易发生各种纠纷..因此;培养急诊科护士必要的应急能力、熟练的抢救技术、敏捷的处事方法、良好的沟通素质;对于减少患者的痛苦和医疗纠纷、提高医护人员的自我防范意识、保障医护人员的自身安全等都有着十分重要的现实意义..

1、急诊科存在的护理风险分析

1.1 社会因素所致的风险随着社会的进步;人们对健康的要求普遍提高;意识也明显增强..患者要求有良好的医疗环境、先进的医疗设备和优质的服务态度;对抢救和治疗效果期望值过高;对医疗护理的高风险和不稳定性缺乏了解;基本医疗保险政策的细化程度不够;卫生资源的分布和匹配的合理性存在某些不足;导致患者家属心理不平衡;社会舆论与媒体对医疗机构服务的特殊性宣传不够;个别不良事件影响了卫生系统的形象;致使部分患者在看病时持怀疑态度;不信任医护人员..故意制造纠纷..

1.2 医院条件欠缺所致的风险急诊科患者多;护士缺编;长期超负荷工作;使工作效率下降;医疗条件差;抢救仪器设备不全;急救物品、药品准备不充分;抢救和留观患者不能及时收住院;增加了护士的工作量;急诊护理队伍的年轻化;技术力量薄弱;处理问题的综合能力差;这些都是导致纠纷的隐患..

1.3 科室管理因素所致的风险1.3.1 各项规章制度落实不到位各级护理人员的职责、抢救工作制度、三查七对制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救设备的管理维护制度等等落实不到位..医务人员医疗行为有章不循;对危重患者抢救不及时;极易导致医疗纠纷的发生..

1.3.2 抢救仪器没有处于备用状态抢救仪器在危重患者的抢救中提高了急救护理水平;同时也增加了许多潜在的不安全因素..如抢救仪器无专人管理、摆放凌乱、违反操作规程、设备故障等都是导致护理纠纷的隐患..

1.3.3 抢救记录不规范;缺少自我保护意识主要表现在抢救危重患者时;只注重抢救措施、速度、效果;忽视了抢救记录;有的抢救记录不全面、过于简单、时间有错误、病情变化时未及时记录甚至涂改;一旦发生医疗纠纷;抢救记录不能提供有效的法律依据..

1.4 护理人员因素所致的风险1.4.1 急救经验不足引发的风险近年来急诊科护士趋于年轻化;素质参差不齐;低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、对患者病情缺乏正确的判断力;容易出现工作上的失误;有的护士对患者的提问不能耐心解答;引起患者及家属的不满..导致护患纠纷..

1.4.2 违反操作规程引发的风险在临床上有很大一部分操作是由护士独立操作来完成的;如：急诊护士的分诊、护送危重患者外出检查、输液、输血、给药、使用抢救仪器等等;这些都是医疗护理过程中必须采取的措施;但是由于违反操作规程;会给患者造成不良的后果..

1.4.3 护理职业损害引发的风险急诊患者病情危重;需要马上救护..不能确定患者是否有传染病;如：肝炎、艾滋病等;在急救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物时不注意个人防护;不仅造成自身感染;还会成为传播的主要媒介..

1.4.4 护士心理损伤引发的风险急诊科护士长期处于喧哗紧张的工作环境;面对各种急救患者;精神高度紧张;工作中易产生厌倦情绪;面对不同病种、不同文化层次、不同素质的人群;护士是暴力发生的最危险人群..这些会对护士的心理、身体、工作质量造成影响..

1.5 患者因素所致的风险急诊患者起病急;病情重;具有突发性、不可预见性;且普通存在急躁、忧虑、恐惧心理;由于患者基础健康水平和机体免疫力不同;疾病的发生发展转归具有复杂性和多变性;患者和医务人员接触时间短;无法全面了解病情;相同疾病的不同症状、不同疾病的相同症状都会影响疾病的诊断和治疗;护理工作的正常进行有赖于患者的密切配合和支持;患者有冒险行为、不健康的生活方式、不合作的态度和消极的求生欲望;都会使护理风险上升..

2、对策

2.1 医院各部门要支持急诊工作急诊科设一线、二线值班人员;24 h待命;随时处于应急状态..当大批患者来诊时;值班人员应立即通知医务处院总值班;迅速启动医院公共卫生突发事件应急预案;各就各位进行抢救治疗..急诊科制定了突发大批车祸患者的应急预案、突发传染病患者的应急预案、突发集体中毒的应急预案等;在抢救患者时整个科室工作协调、人员互助;可大大减少护理风险的发生医学|教育网搜集..

2.2 加强法律知识学习;提高自我保护意识护士要增强法律意识;谨言慎行;做到知法、懂法;用法律来约束自己的行为;特别是对医疗事故处理条例、护士管理办法等与护士有关的法律知识有所掌握;并结合自己的临床实践经验;强化法制观念和证据意识;加强工作责任心..

2.3 健全落实各项规章制度2.

3.1 健全规章制度严格执行规章制度是预防差错事故的必要条件;是正常护理操作的保障..护士必须纪律严明;坚守岗位;随时处于应急待命状态;具有团队精神;在护理操作中循章守制做好抢救工作..

2.3.2 及时总结经验护士长和护理业务骨干总结工作经验;针对急诊科的工作特点;我们总结出了科室

存在的2O余种护理风险及应对措施;供护士学习和借鉴..如：危重患者外出检查、住院途中发生窒息、心跳骤停;医疗护理文书丢失或记录失误;分诊漏诊;各种抢救操作的损伤;给药错误;抢救仪器不到位;医务人员损伤及感染;医疗护理纠纷;工作人员应急能力低下;服毒患者的再自杀等等;这些都汇编成册以便参考使用..

2.3.3 制定可行措施根据科室特点制定具体措施;使护理安全工作制度化、程序化、规范化..对于护理操作中高风险的项目;如吸痰、洗胃等要履行告知义务;要将进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属以达到配合的目的;同时也满足了患者及家属知情的需要;最终目的是降低纠纷和投诉的发生 .护送危重患者到手术室、重症监测室、病房后;急诊护士要与接诊护士详细交接并签字..

2.4 强化科室管理意识2.4.1 抢救仪器的管理急诊科抢救仪器多;全部由护士使用操作;每台仪器要有专人管理;每周检查一次;包括各部件的完整、运转情况以及清洁消毒和保养;发现故障立即通知护士长和设备科..要求全科护士都能熟练使用各种抢救仪器;掌握除颤仪、呼吸机、心电监护仪、吸痰器、洗胃机、头部降温仪的性能及操作规程;并将这些仪器在使用过程中存在的风险提供给护士学习..

2.4.2 护理文书的管理急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录;是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据..护士在记录过程中一定要体现出及时、客观、清楚、准确、完整;不得涂改..内容包括：患者就诊的时间、病情;采取的急救措施及效果、病情的转归等等;这些文书要妥善保管;漏记、错记等都会造成日后争议的法律问题..

2.5 加强业务培训;确保护理工作质量2.5.1 加强基本业务的培训集多专业护理技能于一身是急诊护士必须具备的基本技能;加强护士培训包括：法律意识、服务礼仪、沟通技巧、急救新技术等;提高护士的服务质量和救护水平;通过每月进行的护士业务学习、护理查房、定期培训和考试;使护士掌握危重疑难病例的观察要点、护理要点及处理方法;培养护士处理问题的综合能力;有计划有目的地将急诊抢救护理过程中的经验和教训予以总结_

3..认真做好急诊护理的每个环节;减少护理纠纷的发生..

2.5.2 加强急救技能的培训对急诊护士要进行专业化、规范化的急救技能培训;使其掌握各种仪器的使用方法、危重患者急救技术等..如动静脉穿刺、止血包扎固定搬运、简易呼吸器、气管插管、心肺复苏术等;

提高抢救成功率..护士长督促低年资护士加强专业理论学习和技能训练;高年资护士要做好传、帮、带工作..对常用急救药品的使用、其药物的作用机制、常用剂量、使用方法、毒副作用都要熟练掌握..

临床给药护理不良事件归因分析及防范对策朱纯敏doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2011．19．049 凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件均属护理不良事件1 ..各类护理不良事件中;用药错误的发生频数占首位2－4 ;而用药错误后果复杂;法律风险大..药物治疗是临床护理工作的重要内容;护士作为药物治疗的直接执行者和观察者;在整个过程中始终处于第一线;为防止用药错误等不良事件的发生; 保障患者用药安全;各医院采取了各种防范

措施;如加强对护理人员的安全教育;特别是低年资护士；加强过程管理;实行双人查对;反问式查对制度5 ；根据工作量的不同;采取弹性排班 6 ；更新护理人员用药知识7 等..我院护理部根据各临床科室上报的不良事件进行分析;根据具体的原因修订、制定防范措施;现将我院在给药治疗中发生的护理不良事件包括没有损害但可能引起损害的护理意外事件进行归因分析及不断制定的改进措施报道如下..1 一般资料2009年1月～2010年9月共上报护理不良事件98起;其中给药相关不良事件共35起;占35．71%;发生频数占首位; 对35起给药不良事件进行分类;对护理差错发生者的工作年限、发生时间段进行列表统计分析..2 结果表1;表2;表3 表1 35起给药护理不良事件分类类型1．药物用错患者;患者身份识别错误2．加错药、用错药3．输液未结束或仍有静推药;提前拔针4．忘皮下注射药物、少输一袋液体5．用药剂量错误6．用药时间错7．输入过期溶液8．溶液浑浊9．空气进入血透管路10．多加一份药物11．静滴液体更换到膀胱冲洗管路12．过敏反应未及时处理13．输液严重渗漏14．未做皮试给患者用药合计差错次数构成比% 1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．

8635100 表235起给药护理不良事发生者工作年限工作年限1．实习生2．1年内轮转护士3．工作2～5年护士4．工作5～10年护士5．工作10年以上护士合计发生人次构成比% 410．261128．201743．59410．2637．

6939 100 表335起给药护理不良事发生时间班次1．日班2．中晚连班3．中班17：00～23：304．夜班23：30～07：30合计差错次数构成比%

2262．86617．14411．4338．

5735 100 3具体原因、环节问题分析3．1 未严格执行查对制度3．1．1 未核对患者身份表1显示;患者身份识别错误;致药物用错患者10起; 其中;相邻床位患者身份搞错4起;迁床后至患者身份识别有误2起;名字相似1起;其他无任何诱因3起..3．1．2 未仔细核对药名表1显示;加错药、用错药6起;其中5起因为药名相似未核对出来;如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氢钠；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起为输液瓶贴未写药名全称;导致用药错误..3．1．3 未核对输液执行单、输液卡或核对不仔细表1显示; 6起输液未结束或仍有静推药物未注就提前拔针..6起差错中; 2起为临时输液输液卡未及时挂到床边；1起为1年内见习期护士听家属说输液已全部结束而拔针；1起为护士在加最后1瓶液体; 另一个护士看输液篮内已无液体未核对输液卡就拔针；1起是实习护士听到呼叫铃声见输液蓝内液体没有;核对了输液卡;见所有液体已有签名和执行时间就拔针了;拔针后发现输液袋内液体是满的;该实习护士机械工作;核对执行单不仔细;未查输液袋内液体是否滴完就拔针..1起漏注静脉推注药物是未核对输液执行单..3．1．4 未严格查对医嘱表1中漏一袋输液液体、忘皮下注射药物、多加一份液体以及用药时间错;均为医嘱查对不严..其中3起为转抄输液贴未有第二人核对;另1起为夜班护士漏皮下注射药物;除未严格执行医嘱查对制度外;下班前未仔细检查本班工作完成情况.. ·29·护理实践与研究2011年第8卷第19期上半月版

3．1．5未严格查对药物的剂量表1显示; 2起用药剂量有错; 其中1起医嘱氯吡格雷75mg进口口服;而药房发的是国产的氯吡格雷25mg;护士未仔细核对剂量;就给患者服下..另1起为儿科护士药物剂量计算错误;造成少加10倍剂量..3．1．6 未核对溶液的有效期表1显示;输入过期溶液1 例;1袋10%葡萄糖溶液;有效期为2008年12月;而在2009年1月3日给患者输上;虽未有不良反应;但造成患者对护理工作的极度不信任;引起纠纷..3．1．7未核对溶液的质量表1显示; 1起溶液浑浊而给患者输入.. 3．2 未严格落实输液巡视制度表1中空气进入输液管理; 输液严重渗漏、过敏反应未及时处理均为巡视制度落实不严..输液渗漏造成患儿整个手背、前臂肿胀;护士在巡视时未发现患儿离开输液区域;事先未做好家属的宣教工作..过敏反应未及时处理1例; 患者局部发红发痒;未及时发现;至局部皮疹、瘙痒严重才发现予以处理..另1例患者在血液透析过程中;输液巡视不及时;空气进入管路;机器报警才发现;至患者情绪紧张不满..3．3 管道无标识表1中显示; 1起静脉滴注液体更换到膀胱冲洗管路;除护士未严格执行查对制度外;未有醒目的管道标识也是安全隐患..3．4 年轻护士责任意识不强35起不良事件中;有28起当事人为工作5年内护士..表2显示; 39位事件当事人;5年内护士包括实习生32例; 占82．05%..表1中未做皮试就给患者用药事件;是因为一工作3年的护士;核对医嘱时;发现皮试结果未签; 未问清皮试是否已做;就在医嘱上签了“阴性”;安全责任意识极差;另一位输液护士;核对输液医嘱上皮试结果后; 未询问患者皮试是否已做;就给患者输上了液体;所幸未造成不良后果..4防范对策4．1通过安全知识培训、差错分析;强化护士安全责任意识4．1．1 增强安全知识的教育各科室每月对护士进行安全知识教育; 如各科制定安全隐患及防范措施、患者安全目标等;增加护士安全护理知识..4．1．2 增加法律法规、核心制度的学习护士长定期组织科内人员特别是年轻护士;学习有关法律、法规及各项规章制度..法律法规及核心制度作为轮转护士出科考核以及其他护理部组织的理论考核考试内容之一;保证人人知晓..4．1．3 加强对发生的不良事件进行分析科内对发生的不良事件及时进行原因分析;讨论防范措施；每月在护士长例会结束后; 进行安全工作会议;对本月发生的不良事件进行分析;汇报科室分析的原因及讨论的防范措施;以及护理部提出的改进措施等;并要求将会议内容传达到各科每个护士;全院一起分享经验教训;防止发生同样的错误..安全管理小组定期检查护士对本科

发生的不良事件及整改措施的掌握情况..4．2 增加查对制度执行情况的检查频度;强化护士查对意识安全管理小组每月3次下病房;跟随各班工作;检查护士在各个环节中查对制度的执行情况;护士长例会上通报检查结果; 并对当事人进行相应处理;通过连续5个月的检查;护士查对意识增强;使查对成为一种习惯..4．3加强用药知识的培训;提高护士业务素质4．3．1 请专家授课请药剂科主任给护理人员讲解本院常用药物的理化性质、不良反应、用药注意事项等;共讲课3次;每次2．5～3h;使护理人员了解了相关方面的知识..4．3．2 学习药品说明书药品说明书具有法律效应;各科收集本科常用物品说明书;认真学习;特别是新药;对药品的药理作用、常用剂量、用药方法;作为晨会提问内容之一;要求人人掌握..对非本科室常用药物发药前一定要认真阅读药品说明书;有疑问及时询问相关医师..4．4增加标识、标记的使用;减少差错隐患4．4．1 防止溶液过期大液体按批号顺序放置;每周查对有效期;1月内过期的溶液;贴上红色醒目标识;并将以上措施补充到药品质量管理标准内;科内质控员每月进行检查;安全管理小组抽查..4．4．2 防止溶液通路错误针对静脉滴注液体更换到膀胱冲洗通路; 我院加制了“膀胱冲洗”粉红、伤口冲洗大红、鼻饲白色三种醒目标识;防止溶液输入通路发生错误..4．4．3 防止静推药物未注;提前拔针静脉推注药物的瓶贴一律用红色夹子夹住;放在输液蓝内;防止丢失;也起到警示作用；在最后一袋液体上; 贴上另一个静推药物瓶贴;拔针之前可提醒护士;还有一支静脉推注药物要执行..在给患者输液时;告知患者和家属今天有几次推注药物..4．5修订、制定工作流程、工作制度;规范护理行为4．5．1 患者身份查对制度、流程的修订查对制度中;增加了“必须两种方法核对患者身份”8 ;其中一定要核对患者住院号; 且要求床头卡住院号一定要醒目..清醒患者核对姓名时; 一定要让患者复述姓名;防止患者未听清而答应护士;造成错误..对昏迷、危重、小儿、70岁以上老人、听力障碍患者使用腕带核对患者身份..根据迁床后发生的多起差错;制定了迁床流程;防止患者身份搞错及其他差错的发生..4．5．2 溶液的质量、剂量查对制度的补充根据护士漏查溶液剂量、质量等项目的问题;修订了输注药品安全管理制度;规定了查对的顺序;防止遗漏;一查药名;二查浓度;三查剂量;四查溶液质量;溶液质量检查包括一挤输液袋、二照对光、三倒转、四复照..4．5．3 防止液体未输完提前拔针等相关流程的修订增订了更换补液流程、拔液体流程等;规范护理行为;防止差错发生..

为了使病人及时得到运送和救治;在拨打120时要注意：

1、确定对方是否是医疗救护中心..

2、在电话中讲清病人所在的详细地址..如"XX区XX路X弄X号X室";不能因泣不成声而诉说不全;也不能只交待在某厂家旁边等模糊的地址..

3、说清病人的主要病情..诸如呕血、昏迷或从楼梯上跌下等;使救护人员能作好救治设施的准备..

4、报告呼救者的姓名及电话号码;一旦救护人员找不到病人时;可与呼救人联系..

5、若是成批伤员或中毒病人;必须报告事故缘由;比如楼房倒塌、火车出轨、毒气泄漏、食用蔬菜中毒等;并报告罹患人员的大致数目;以便120调集救护车辆、报告政府部门及通知各医院救援人员集中到出事地点..

6、挂断电话后;应有人在住宅门口或交叉路口等候;并引导救护车的出入..

7、准备好随病人带走的药品;如衣物等..若是服药中毒的病人;要把可疑的药品带上；若是断肢的伤员;要带上离断的肢体等..当然不要忘了尽可能带足医疗费用..

8、疏通搬运病人的过道..

9、若在20分钟内救护车仍未出现;可再拨打120..如病情允许;不要再去找其他车辆;

因为只要120接到你的呼叫是一定会来救护车的..

10、选择去哪个医院有两个准则..一是就近;二是考虑医院的特色..但首先是“就近”的原则;因为对于需抢救的病人而言;争取时间尤为重要..

护理常见不良事件

护理常见不良事件汇总护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。常见不良事件： 1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。 2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。 3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。 4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。 5、给药对象识别错误（输或换错液）。 6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积） 7、使用过期药物。 &管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。 9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。 10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）。 11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。 12、损失或丢失重要标本。 13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。

14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。 15、泄漏患者隐私。 16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。 17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。 18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药

19、医嘱开胃复安入壶。 20、配液后无签名、日期、时间。 21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。 22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。 23、输液治疗单无滴数。 24、无上级医师签字。 2 26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）、外7、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。带 28、患者自行调节输液速度。 N 因、患者站立输液。 2 50、患者自己上楼做B超。 I头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。 31、女病人导尿误入阴道。 32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。 33、医嘱开腺苷钻铵1ml肌肉注射（实际1mg，连续注射。 34、凯时入壶，执行入液。 35、静脉留置针输液前未NS冲管。 36、字迹不清，造成治疗单位置放错。 37、医嘱开PC80万单位皮试，按160万配制（无80万单位的PC） 38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。

护理不良事件定义、分类及分级

护理不良事件定义、分类及分级一、护理不良事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。二、分类（一）给药错误定义：应用口服、注射、输液及其他给药途径（如雾化、直肠给药等）进行给药时发生了下列情况： 1.患者、药品、剂量、浓度、方法、时间发生错误； 2.口服药发放后对患者交待、解释不详,致多服、漏服、错服、误服； 3.用药速度快慢调节发生错误； 4.应用过期药； 5.处理医嘱不及时或转抄错误导致给药错误； 6.规定需做皮试药品未做皮试即给药。（二）配置、备药错误定义：准备药品环节如摆药、配置，包括挂错患者或药品、剂量等，还没有应用患者身体上。

（三）护理操作、处置缺陷定义：应用非药物手段进行治疗时，观察病情、生命体征监测，沟通时交流发生了下列情况：（1）患者、方法、频次、时间发生错误；（2）处理医嘱不及时、转抄错误导致治疗错误或漏执行；（3）微波治疗、红外线治疗等操作不当造成烫伤，导尿时损伤尿道等；手术、检查患者应禁食而未禁食以致拖延手术和检查时间者；各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤影响手术及检查者;使用医疗器械时没有按使用说明使用，对患者身体造成伤害的；（4）观察病情不细致,病情变化发现不及时,延误病情者;交接班不认真、不能按要求巡视观察或不坚守岗位,工作发生失误；监测数据不准确、不真实,弄虚作假者；护理观察项目遗漏,发生漏测、漏看、漏做、漏记、错记；沟通不良造成患者投诉或心理伤害等。（5）收费问题。（四）静疗相关事件定义：在静脉治疗过程出现了液体外渗、渗出、外漏，液体阻塞；输液反应，包括静脉炎、发热反应、肺水肿、空气栓塞等；输液、输血装置出现断开，留置针滑脱，中心静脉、PICC接头未正确连接等。（五）压疮

护理不良事件总结

护理不良事件总结护理不良事件总结近年来，护理不良事件的发生频率逐渐增加，给患者的生命安全和护理质量带来了严重威胁。本文将对护理不良事件进行总结，分析其原因，并提出相关的改进措施。护理不良事件是指在护理过程中，由于医护人员的疏忽、操作不当或舞弊行为而导致患者的人身安全受到威胁，护理质量遭到损害的事件。这些事件可能是由于仪器故障、药物错误、感染控制不力、手术错误等原因引起的。首先，护理人员的疏忽是导致护理不良事件的主要原因之一。在护理工作中，医护人员可能因为工作繁忙、压力过大或缺乏注意力等原因，而忽略了患者的需求或造成了操作上的疏漏。例如，忘记给患者服用重要的药物、遗忘更换输液管以避免感染等。此外，医护人员的操作不当也是导致护理不良事件的重要原因。比如，护士在给患者换药时没有采取无菌操作，导致感染；手术室的医护人员操作不规范，导致手术失败或患者术后并发症等。其次，机构管理不善也是引起护理不良事件的重要原因之一。医疗机构对护士的培训不足、岗位职责不明确，未能提供足够的资源和支持，以及缺乏对护理质量的监督和评估等问题，都容易导致护理人员在工作中出现失误。此外，医疗机构对于护理不良事件的处理方式也会影响事件的发生。部分机构可能会掩盖护理不良事件，不及时进行调查和处理，给患者和社会带

来不良影响。对于护理不良事件的发生，我们应该采取一系列的改进措施。首先，医护人员应该提高职业道德和责任意识，将患者的生命安全放在首位，确保护理操作的准确性和安全性。其次，医疗机构应加强对护士的培训和考核，明确护理工作的职责和要求，并提供良好的工作环境和资源支持。此外，医疗机构应建立健全的质量管理体系，加强对护理质量的监督和评估，及时发现问题并采取措施解决。另外，对于护理不良事件的处理，我们应该始终坚持公正、公开与透明的原则。医疗机构应建立健全的事件报告和处理机制，及时查明事件的原因和责任，向患者及其家属做出解释，并采取相应的补救措施。同时，还应加强与患者及其家属的沟通，接受他们的合理要求和建议，改进护理服务质量。最后，社会各界也应该加强对护理不良事件的监督和舆论监督。通过媒体曝光和社会监督，促使医疗机构和护理人员将患者安全和护理质量放在首位，提高他们的责任感和敬业精神。总而言之，护理不良事件的发生给患者和医疗机构带来了极大的危害和负面影响。只有通过加强医护人员的职业培训和意识提升，改进机构管理和质量监督，以及加强舆论监督和社会监督，才能减少护理不良事件的发生，提高护理质量，确保患者的安全和健康。

护理不良事件经典案例

护理不良事件经典案例输液速度错误某日，一名护士在给一位病人输液时，由于未认真核对医嘱，误将液体输液速度调至了150滴/分，导致病人出现了明显的不适症状。经过及时处理，病人情况得到了缓解，但这起事件给医院的护理安全带来了很大的隐患。原因分析 1、护士缺乏临床经验，对输液速度的掌握不够熟练，未认真核对医嘱。 2、护士工作中心态不稳定，思想容易分散，没有做到专心致志。 3、护士在工作中缺乏耐心，匆忙操作，没有认真听取病人的反馈和观察病情的变化。吸取教训及整改措施 1、加强对护士的培训，提高其临床经验和操作技能。 2、加强护士的心理辅导，帮助其稳定心态，专心致志地工作。 3、加强护士的耐心和细心，认真听取病人的反馈和观察病情的变化，及时调整输液速度。同时，建立起查对制度，确保医嘱的正确执行。

在某天上午，一位急诊病人输液完毕后，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术。由于手术室催得紧，护士匆忙检查治疗台及巡视卡后发现无液体，便准备拔针。然而，一位高年资护士注意到该病人为禁食病人，不可能输液完毕，立即制止拔针行为，并翻阅病历，发现医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱，避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。原因分析：护士的临床经验缺乏，只顾机械性执行医嘱，没有对病人的病情进行了解。吸取教训及整改措施：给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。护士应掌握禁食病人的补液原则，切记凭主观印象行事。同时，表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情，加强低年资护士专科知识的培训。某天中午，一位低年资护士接诊一位手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体。与她共班的一位高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知

护士输错液体不良事件范文(通用26篇)

护士输错液体不良事件范文(通用26篇)护理不良事件报告制度 1、护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。 2、发生护理过失后，当事护士应立即报告护士长和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。主任和护理部。 4、发生护理过失的有关记录、造成过失的药品和器械等应妥善保管，不得擅自涂改、销毁并保留病人的标本，以备鉴定之用。 5、护理过失发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。 6、护理部定期组织护士长共同分析各部门发生护理过失的原因，并提出防范措施。 7、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。 “参与式方法”教学过程

分组：教师可根据班级情况进行分组。我们有意识根据性别、民族进行搭配，每个学习小组10人，这样可以保证小组讨论效果，保证学习顺利进行。学习活动：学习活动是参与式教学的主体部分，就是让学生参与到一些教学活动的设计中来，与教师互动学习，互动研究，共同提高。教学设计要明确课时分配、课程内容以及每个章节内容的参与式过程和方法。在活动中，我们根据不同的教学内容结合使用各种参与式教学方法。其次，整个教学中穿插各种“小组活动”的方式，即围绕一个需小组成员互相协作才能完成的任务，或是需要讨论才能形成正确、全面认识的话题展开。一般先由教师创设情境、引入话题、布置任务，然后进行小组活动。如教学设计“做一天残疾人”活动，由各小组扮演不同类型残疾人，上课之前完成一天的残疾人角色扮演，深入体会残疾人在生活中所面临的各种实际问题，并考虑我们和社会能为残疾人做什么?创建无障碍服务设施的必要性?如何从自身做起，改进残疾人的生存环境?各小组对以上问题进行讨论，写出小组讨论意见，最后推选1名成员在课堂进行汇报，其他成员可进行补充，使学生们充分思考，积极讨论，课堂气氛活跃。通过这次小组活动，学生们感到相互间协调、配合的重要性，凝聚力有所增强，有的小组甚至深入到临床康复科，更加深刻的理解康复的意义和重要性，对课程产生较强的兴趣。通过辩论和演讲，可以丰富学习内容，使学生从多角度、全方位考虑和观察问题，培养学生的应变能力、思维能力和语言表达能力。为康复护理学课程的顺利实施打下坚实的基础。另外，在教学过程中适当运用“案例分析”、“角色扮演”等方法。案例分析：组织授课教师共同收集和整理康复护理学的经典案例，编写案例集。讲授理论知识时结合案例，将学生带入特定的临床情境中，形

护理不良事件范文

护理不良事件范文护理不良事件是指在医疗护理过程中，由于护理人员的不当操作、错误判断、疏忽大意等原因导致病患的损害或伤害的事件。这类事件对患者的身心健康产生了不可逆转的影响，同时也对医院和护理人员的信誉产生了严重的冲击。护理不良事件的发生往往涉及到多个环节和人员，需要全面深入地分析其原因和对策。系统性原因：一方面，医务人员缺乏必要的职业培训和教育，导致技术操作能力不足，对患者疾病的理解不够深入，护理计划制定不科学；另一方面，医疗机构的管理不完善，护理质量评价机制不健全，监督检查不到位，导致护理不良事件得不到及时发现和处置。个体性原因：护理人员的不负责任态度、工作疲劳、情绪压力等个人心理和行为因素也是护理不良事件发生的重要原因之一、有些护理人员缺乏专业精神，对患者缺乏关心和同理心，只是机械性地完成工作；另外，长时间的工作压力和疲劳会影响护理人员的判断和操作能力，容易出现疏忽和错误。针对护理不良事件，医院和护理部门需要采取一系列措施来预防和管理。首先，提高护理人员的专业素质是最基本的要求。医院需要加强对护理人员的培训和教育，提高他们的技术水平和专业知识，使其能够熟练掌握各种护理操作，避免因操作不当而导致不良事件的发生。同时，也需要加强对护理人员的心理疏导和工作压力管理，帮助他们保持良好的工作状态和心态。

其次，加强对护理质量的监督和评价是预防护理不良事件的重要手段。医院应该建立完善的护理质量评价体系，对护理操作过程进行全面跟踪和监督，及时发现和纠正存在的问题。同时，对于护理不良事件的发生，要进行及时的调查和分析，找到其产生的原因和责任，从而采取相应措施进行改进和预防。再次，提高患者的知情权和参与度也是非常重要的。医院应该加强对患者的教育和知识普及，让他们了解自身疾病和护理的重要性，从而主动参与到护理过程中，监督和提醒护理人员。同时，对患者的投诉和意见也应该高度重视，及时处理，以建立起医患之间的信任和合作关系。最后，还需要完善护理人员的责任追究制度。对于发生护理不良事件的护理人员，要及时追究其责任，采取相应的纪律处罚和教育措施，同时也需要建立起相应的风险补偿制度，为患者提供合理的赔偿和解决途径。总而言之，预防和管理护理不良事件需要从多个层面和方面入手，包括提高护理人员的专业素质、加强护理质量的监督和评价、提高患者的知情权和参与度以及完善责任追究制度等。只有全面采取措施，才能够预防和减少护理不良事件的发生，保障患者的权益和安全。

护理不良事件整改措施

护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范和标准的行为或事件，可能对患者的健康和安全造成影响。为了保障患者的权益和安全，护理不良事件需要及时采取整改措施，以提高护理质量和安全水平。二、整改措施 1.建立完善的护理质量管理体系建立护理质量管理制度，明确护理工作的标准和要求。制定护理操作规范，确保护理人员按照规范操作，减少护理不良事件的发生。建立护理风险评估和管理制度，及时发现和解决潜在的护理风险。 2.加强护理人员培训和教育加强对护理人员的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。培训内容包括护理操作规范、感染控制、药物管理等方面的知识。定期组织护理技能竞赛和培训交流，促进护理人员的学习和成长。 3.建立护理质量监测和反馈机制建立护理质量监测和反馈机制，定期对护理工作进行评估和检查。通过护理质量评估，发现护理不良事件的原因和问题，并提出相应的改进措施。及时向护理人员反馈评估结果，促使其改进和提高护理质量。 4.加强沟通和团队合作加强护理团队内部的沟通和协作，建立良好的工作氛围。定期组织团队会议，交流工作中的问题和经验，共同探讨解决方案。加强与其他部门的协作，形成护理与医疗、药学等多学科的合作模式，提高护理综合素质。

5.建立患者投诉处理机制建立患者投诉处理机制，及时受理和处理患者的投诉。对于护理不良事件引发的患者投诉，应当认真调查和处理，采取有效的措施进行整改。及时向患者反馈处理结果，并做好后续的服务工作，以恢复患者的信任和满意度。 6.加强护理质量信息公开加强护理质量信息的公开和透明度，提高社会公众对护理质量的认知和参与度。建立护理质量信息发布制度，定期向社会公布护理质量评估结果和改进措施。通过公开护理质量信息，推动医疗机构和护理人员的自我监督和改进。三、效果评估对于采取的整改措施，需要进行定期的效果评估。通过护理质量评估和患者满意度调查等方式，评估整改措施的实施效果和护理质量的改善情况。根据评估结果，及时调整和改进整改措施，以进一步提高护理质量和安全水平。四、总结护理不良事件的整改措施是医疗机构保障患者权益和安全的重要举措。通过建立完善的护理质量管理体系、加强护理人员培训和教育、建立护理质量监测和反馈机制等措施，可以有效减少护理不良事件的发生，提高护理质量和安全水平。同时，加强沟通和团队合作、建立患者投诉处理机制、加强护理质量信息公开等措施，可以增强医疗机构和护理人员的责任意识和服务意识，提升护理质量和患者满意度。通过定期的效果评估，可以及时调整和改进整改措施，持续改善护理质量和安全水平。

护理不良事件

护理不良事件护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常护理意外事件，包括护理事故、护理差错和护理缺点。护理事故是指在护理工作中，由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。护理事故分为一、二、三、四级，具体分别指造成患者死亡、重度残疾、中度残疾、轻度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍和造成明显人身损害的其他后果。评定标准包括护理人员工作不负责任、交接班不认真、观察病情不细致、病情变化发现不及时、不认真执行查对制度而打错针、发错药、输错血、输错液体、护理不周到、发生严重烫伤或Ⅲ期褥疮、昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床、对疑难问题不请示汇报、主观臆断、擅自盲目处理、抢救器械、药品供应延误、供应过期的或灭菌不合格的药品器械、敷料或未遵守无菌操作原则而发生感染、器械护士未严格清点手术敷料和局部注射造成组织坏死等。

护理差错是指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。护理差错分为一般护理差错和严重护理差错，具体指在护理工作中由于责任或技术原因发生的错误未对病人造成影响或对病人有轻度影响，但未造成不良后果者和在护理工作中由于护理人员的失职行为或技术过失，给病人造成一定的痛苦，延长了治疗时间，但未造成严重后果和构成事故者。评定标准包括错服、漏服重要药物或处理医嘱错误而有影响病人治疗者而无严重后果者以及规定作皮试未做皮试用药后无不良反应者（青霉素例外）或做过了皮试未及时观察且又不重做者。 3、轻微护理差错在护理过程中，如果因为护理不当导致皮肤出现小面积灼伤或婴儿臀部轻度糜烂，但在短期内能够治愈，这种情况可以被归为轻微护理差错。

护理不良事件的原因分析及预防措施(详细完整版)

护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件的原因分析及预防措施包括以下方面：一、人为因素： 1．护士技术不熟练或缺乏经验：提供充分的培训和实践机会，加强技能培训和继续教育，提高护士的专业水平。 2．护士疲劳或工作压力过大：合理安排工作时间和休息时间，提供必要的支持和帮助，确保护士具备足够的精力和专注度。 3．没有正确的沟通和团队合作：促进一个积极的工作环境，鼓励团队合作和相互支持，加强沟通和协作能力。二、设备因素： 1．设备故障或损坏：定期检查和维修设备，确保设备正常运行并符合安全标准。 2．使用错误的设备或器械：提供正确的设备使用培训，确保护士掌握正确的操作方法和技巧。 3．设备未经适当消毒或清洁：建立严格的消毒和清洁程序，确保设备的卫生和安全。三、管理因素： 1．乏标准操作规程和流程：制定并实施标准化的护理操作规程

和流程，确保每位护士都遵循相同的操作标准。 2．缺乏及时的监督和反馈：建立有效的监督机制，定期进行质量评估和反馈，及时纠正问题和改进工作流程。 3．缺乏培训和教育机会：提供持续的培训和教育，包括护理技能、安全知识和风险管理等方面的培训。四、环境因素： 1．病房环境不安全或不卫生：保持病房的清洁和整洁，定期消毒和清理，确保良好的工作环境和患者安全。 2．病人移动不当：提供适当的帮助和指导，确保安全的病人转移和护理操作。针对以上原因，可以采取以下预防措施： 1．提供充分的培训和教育，加强护士的技术能力和专业知识。 2．确保合理的工作时间和休息时间，减轻护士的工作压力。 3．建立良好的沟通和团队合作机制，促进信息共享和相互支持。 4．定期检查和维修设备，确保设备正常运行和符合安全标准。 5．提供正确的设备使用培训和操作指导。 6．建立严格的消毒和清洁程序，确保设备的卫生和安全。 7．制定并实施标准化的护理操作规程和流程。 8．建立有效的监督机制，及时进行质量评估和反馈。

护理不良事件整改措施

护理不良事件整改措施 1.建立完善的质控体系：医疗机构应建立一套完善的质控体系，包括设立护理质控科室，建立标准化操作流程，并制定相关政策和制度。质控科室应定期对护理不良事件进行监测和分析，及时查找问题的根源，并提出相应的改进方案。 2.加强人员培训和教育：护理人员是护理不良事件的直接执行者，因此他们的专业素养和技能水平非常重要。医疗机构应加强对护理人员的培训和教育，提高其专业知识水平和技能水平。培训的内容可以包括安全操作规范、患者沟通技巧、危险因素识别等。 3.强化护理质量评估和监督机制：医疗机构应建立健全的护理质量评估和监督机制，对护理工作进行定期的内部评估和外部审查。通过护士巡视和医患沟通等方式，发现护理不良事件的早期预警信号，并及时采取纠正措施。 4.提高护理人员的责任心和职业操守：护理人员应提高对患者生命安全和健康的责任心，树立正确的职业操守。医疗机构可以通过多方面的方式，如定期召开全院会议、举办护士职业道德讲座等，提高护理人员的专业素养和职业道德水平。 5.加强与患者的沟通和协商：护理人员应加强与患者的沟通和协商，了解患者的需求和意见。医疗机构可以通过建立病友会、开展患者满意度调查等方式，了解患者对护理工作的评价和意见，及时纠正不足之处。 6.引进先进的护理技术和设备：医疗机构应积极引进和应用先进的护理技术和设备，提高护理工作的质量和效率。先进的技术和设备能够帮助护理人员提高工作效率，减少人为错误的发生。

7.加强护理团队的协作和配合：护理工作是一个团队工作，需要护理团队成员之间的密切协作和良好的配合。医疗机构应加强护理团队的培养和管理，提高团队成员之间的沟通能力和团队合作精神。除了以上整改措施，医疗机构还可以开展护理不良事件的案例教育，向护理人员普及护理风险防控知识，激发其主动性和积极性。最重要的是，医疗机构应高度重视护理不良事件，对其进行严肃处理和追责，确保事件不再发生。总之，护理不良事件是一种严重的医疗事故，医疗机构和护理人员应共同努力，采取一系列的整改措施，提高护理工作的质量和安全水平，保障患者的权益和安全。

护理不良事件整改措施_不良事件整改措施

护理不良事件整改措施_不良事件整改措施一、引言作为医疗机构的护士，我们肩负着照顾患者生命和健康的重任。但有时由于操作不当、疏忽等原因，可能会发生护理不良事件，给患者和医疗机构造成一定的伤害和损失。为了提供更好的护理服务，更好地保护患者的权益，我们必须对护理不良事件进行整改，并采取相应的措施，以避免类似事件再次发生。二、护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在医疗护理过程中，护理人员因操作不当、疏忽、纪律意识淡薄等原因，导致患者的生命安全、身体健康或财产利益受到损害的事件。护理不良事件可以分为以下几类： 1. 护理操作不当：如给药错误、穿刺操作不规范等；

2. 护理程序缺失：如清洁消毒措施不到位、标本采集流程不规范等； 3. 护理文书错误：如护理记录不完整、内容不准确等； 4. 护理沟通不畅：如护士与患者或家属之间的信息交流出现问题； 5. 护理纪律意识淡薄：如护士未按照规章制度执行工作，违规操作等。三、护理不良事件整改措施针对护理不良事件，医疗机构应采取以下整改措施： 1. 建立健全的质量管理体系医疗机构应建立健全的质量管理体系，包括质量控制、质量监测、质量评估等环节，以确保护理工作的质量和安全。通过对护理过程和护理结果的监测，发现问题并及时进行整改。 2. 加强护士培训与教育

护士是护理工作的主体，他们的操作技能和护理知识直接关系到患者的安全。因此，医疗机构应加强对护士的培训与教育，提高护士的专业水平和护理技能。定期组织培训班、研讨会等形式，对护士进行教育，提高认识和责任感。 3. 加强护理操作规范的制定与宣传医疗机构应制定并宣传护理操作规范，明确操作步骤、禁止事项和注意事项，确保护理操作规范化、标准化，并进行监督和检查。同时，医疗机构还应加强对患者与家属的宣教工作，提高他们对护理标准和要求的认知，增加合作意识和信任度。 4. 护理风险评估与管理医疗机构应建立护理风险评估与管理机制，对护理过程中的潜在风险进行评估和管理。通过对护理程序和操作的风险评估，及时发现问题并采取相应的措施加以规避或消除。 5. 加强护理质量监督与评价

2019年护理不良事件分类

不良事件分类护理不良事件分为10类。 1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、标本采集错误、医院感染暴发、输液反应、输血反应、药物外渗、药物渗出、静脉炎、空气栓塞等不良事件； 2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良； 3类，医护患沟通事件：包括护患争吵、身体攻击； 4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸、窒息、咽入异物，院内压疮、难免性压疮、医源性皮肤损伤； 5类，身份识别、标本管理以及患者转运事件:包括身份识别错误、标本丢失、检查或运送中病情突变或出现意外； 6类，管道护理不良事件：包括导管滑脱、导管断裂； 7类，职业暴露：包括针刺伤、体液喷溅； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露； 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包或器械物品不符。非以上列的其他事件。护理部2019年3月

1、医护人员个人因素：违反操作规则，未严格执行查对制度、身份识别制度等；思想不重视、疏忽、粗心；转录错误，医嘱转录过程中出现错误；知识缺乏，低年资护士缺乏相关药学知识；疲乏或睡眠不足，记忆错误（忘记）；剂量、滴速计算错误。 2、组织系统因素：护理人力缺乏、工作繁忙，安排没有经验的员工，政策与流程的教育培训不足，环境嘈杂，工作频繁被打断等。 3、沟通因素：口头医嘱有误，书面医嘱有误，对医嘱的误解。 4、仪器设备因素：输液泵故障，电脑故障。 5、药物因素：药名相似，药物外观相似。 1、备血环节的危险因素：未双人核对医嘱、输血申请单及抽血试管；未双人至床旁抽取血标本；未做到一人一次一管。 2、取血环节的危险因素：取血人员不具备资格，未经过专业培训的实习生或不是医护人员就直接操作取血；取血时手续不全，表现为不带病历，或不能出示相关血型单、检查报告单等；一个医护人员同时取多个患者的血；取血时不按规定查对，未在取血人处签名以备后查；取血时未使用专用的取血盒，影响血液质量。 3、输血环节的危险因素：输血前未双人同时逐项审查核对输血信息；输血时不是两名医护人员同时至患者床旁共同核对；取血后未能及时输液或未在规定的时间内输完；在输血过程中未能及时观察病情变化在输血时未按照先慢后快的原则；在输血通道内同时给用其他药物或与其他液体共用一条静脉通路。 4、不能及时发现其他不良反应并按规定上报。常见不良事件的类别因素给药错误药物错误、药物剂量错误、药物浓度错误、给药途径错误、给药时间有明显偏差、速度错误、频率错误、漏打漏发、未授权用药。输血型不合、输入污染的血液、血输入有传染病源的血液、输错血不及时、发热反应、过敏误反应、溶血反应。

护理不良事件定义

护理不良事件相关知识一、护理不良事件：因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度,给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害,引发或未引发投诉纠纷的事件;非计划、非正常、不希望发生的事件二、引发护理不良事件的四大要素：护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度、技术水平低三、不良事件包括：护理事故、护理差错、护理缺陷 1、护理事故-----定义：指在护理工作中,由于护理人员的过失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤,导致功能障碍及明显人身损害的其他后果; 2、护理事故分类：分类：1、一级护理事故：造成患者死亡、重度残疾的； 2、二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 3、三级护理事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 4、四级护理事故：造成患者明显人身损害的其他后果的 3、护理差错----定义：指在护理工作中,因责任心不强,工作粗疏,不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因,给病人造成精神及肉体的痛苦,或影响了医疗护理工作的正常进行,但未造成严重后果和构成事故者; 4、护理差错分类：一般护理差错和严重护理差错 1、一般护理差错：指在护理工作中,由于责任或技术原因发生的错误,未对病人造成影响,或对病人有轻度影响,但未造成不良后果者; 2、严重护理差错：指在护理工作中,由于护理人员的失职行为或技术过失,给病人造成一定的痛苦,延长了治疗时间,但未造成严重后果和构成事故者

5、护理缺点陷----定义：在临床工作中,虽然有某一环节的错误,但被发现后得到及时纠正,未发生在病人身上如错医嘱,但未执行的现象,称为护理缺点; 四、临床常见护理不良事件类型：1、护理缺陷： □医嘱处理缺陷□口服药发放缺陷□注射、输液缺陷□护理处置缺陷□病情观察、记录缺陷□消毒隔离缺陷□输血及血标本采集缺陷 2、严重护理并发症：□非难免压疮□静脉炎 3、意外事件：□走失□自杀□烧/烫伤 4、其他：□跌倒/坠床□误吸□窒息□管路滑脱 5、另报：□药物不良反应□意外针刺伤五、不良事件分级: 1、警告事件—非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失; 2、不良事件—在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害; 3、未造成后果事件—虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复; 4、隐患事件—由于及时发现错误,未形成事实护理不良事件的危害增加病人痛苦、☆增加病人费用、☆影响医院效益、☆影响医院信誉六、不良事件报告方式：强制报告系统：主要定义为严重的、可预防的护理差错和可以确定的不良事件,几乎所有医院的护理主管部门都制订了不良事件上报制度,以便有效地分析事件原因

护理安全不良事件管理制度

护理安全不良事件管理制度一、目的：增强护理人员风险管理意识，减少护理缺陷发生，持续改进护理质量。二、护理安全（不良）事件的定义：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。三、护理不良事件分析讨论范围：包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/室息、药物外渗、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、咬破体温表、烫伤/烧伤、火灾、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、争吵/打架、针刺伤等。四、建立良性上报机制 1.倡导和鼓励主动上报不良事件。凡是发生或发现有关患者的不安全事件，以及有任何潜在危害患者安全的事件，任何人都有责任上报。 2.鼓励自愿上报不良事件至护理部等相关部门，对上报人员的资料采取相应的保密措施。 3.不良事件当事人填写上报事件经过资料后，科室护士长应做好对上报资料的初步审核事情。

4.对及时发现安全隐患并避免了不良事件发生者，给予表扬和奖励，经护理安全管理小组定性定级为级或1级者给予每例100元奖励。 5.不良事件发生后，科室应做根因分析，护理部应针对实际情况及时对不良事件进行现场调查，核实不良事件的真实情况。 6.对主动上报者，视情节轻重，给予免责或减轻处罚；凡科室主动报告、主动、妥善处置惩罚护理差错，并当真组织分析讨论，制订、实施整改步伐的，当事人个人及科室考评不受影响；对隐瞒不报者，视情节轻重，给予批评教育、书面检查、通报批评、经济处罚、质控扣分等相应处罚。五、处理流程 1.现场处理： 1）积极抢救。不良事件发生后，医护人员应立即赶到现场，查看患者受伤情况，判断患者病情，积极采取补救措施，力争将患者伤害降到最低。 2）完善护理文件书写。及时、客观、准确、完整的记录事件经过。 3）妥善保管病历资料、造成事故的药品、物品及医疗器械，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

护理不良事件经典案例

护理不良事件经典案例输液速度错误某日，一名病人因腹泻住院，医生开出医嘱5%GS+氯化钠0.9%500ml静脉滴注，输液速度为每小时20滴。一名低年资护士执行该医嘱时，由于没有认真核对医嘱，误将输液速度调整为每小时40滴，导致病人出现了心慌、头晕等不适症状。原因分析 1、护士未认真核对医嘱，缺乏规范的操作流程，导致操作失误。 2、护士对药物的特殊性和使用方法不熟悉，缺乏临床经验。 3、护士工作中心态急躁，缺乏耐心和细心。吸取教训及整改措施

1、加强护士对医嘱的核对和操作流程的培训，确保操作规范。 2、加强护士对药物的特殊性和使用方法的研究，提高临床经验。 3、加强护士的心理健康教育，培养细心耐心的工作态度。同时，医疗机构也应该建立完善的医疗质量管理制度，加强对医护人员的培训和监督，确保患者的安全和健康。药品误用某年3月15日，患者因胸痛、气促、咳嗽等症状入院，确诊为急性心肌梗死。主管医生开具治疗方案，其中包括对患者使用一种特定的药物。但是，当班护士在给患者服药时误将另一种药物给了患者。患者在服用后出现了过敏反应，导致病情加重，最终不幸去世。原因分析 1、护士缺乏药品知识，未能正确识别药品。 2、护士操作不规范，未严格执行医嘱。 3、医生未对药品进行明确的说明。

吸取教训及整改措施 1、上报护理部、医务科，并进行记录。 2、召开护士会议，强调药品管理的重要性，加强护士的药品知识培训。 3、要求护士在给患者服药前，认真核对药品名称、剂量、途径等信息，避免误用药品。 4、医生在开具药品医嘱时，要详细说明药品的名称、用途、剂量等信息，避免护士误解。 5、加强药品管理，规范药品使用流程，确保药品的正确使用。 6、加强医患沟通，确保医疗安全。医生要与护士、患者及家属进行充分的沟通，确保医疗方案的正确执行。案例十四事件描述：某年6月16日，小儿输液区当班护士在为44 号座位的患儿行头皮穿刺时，49号座位的家属听错了护士喊的名字，误以为是自己的孩子。护士再次问询时，家属仍回答是自己的孩子。穿刺完成后，巡回护士发现了错误，及时关闭输液管并拔除。

护理不良事件类型及分级分类

护理不良事件的分级与分类 1.不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。 (1) 一级不良事件:指已发生,造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之-者,即护理过错行为弓|发的有效投诉或纠纷;医院感染暴发;手术身份部位识别错误;体内遗留手术器械;病人因意外事件死亡。 (2)二级护理不良事件: 指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理.不良事件的情况都纳入此级别范围。 (3)三级护理不良事件: 指隐患事件,是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件(如公共设施事件、医疗设备器械事件)。 2.不良事件的分类 1类,不良治疗:包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应; 2类，意外事件:包括跌倒、坠床、軼、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良; 3类，医患沟通事件:包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等; . 4类，饮食、皮肤护理不良事件:包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤; 5类，不良辅助诊查、病人转运事件:含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外; 6类，管道护理不良事件:含管道滑脱、病人自拔; 7类，职业暴露:含针刺伤、割伤; 8类，公共设施事件:包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露;