护理不良事件汇总
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件
2021/6/16
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三、病房管理中
1. 保障病人安全 2.保管好钱财、及各项化验单 3.保证用电、用氧安全 4.及时制止陌生人进病房发放传单 ５.按规定使用手腕带 ６.合理使用各种标识牌 ７.及时巡视病房
2021/6/16
18
病房管理中
８.病历保管的安全 ９.加强三高病人的管理 a.高危病人（领导、或者爱找茬的病人、无人陪
C类：易产生纠纷隐患的病人
D类：外宾、知名人士等
E类：传染病（甲类、SARS、禽流感、AIDS、甲型 H1N1等）
2021/6/16
12
护理安全风险评估
重点时间段的管理：节假日，
交接班，夜班，危重病人多等。
2021/6/16
13
护理安全工作贯穿方方面面
一、基础护理工作中 二、日常护理治疗中 三、病房管理中 四、其他
射过期“肌酐葡萄糖注射液”事件。 2010年6月常州三院错将营养液当盐水输注静脉事
件。
2021/6/16
7
医院
法院
2021/6/16
8
目的：
明确护理风险所在 掌握风险发生规律 提高风险防范能力 有效回避护理风险 为病人提供安全的、有序的、优质护理。
2021/6/16
9
识别护理安全风险
2021/6/16
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病人识别因素 案例3
2000年5月10日，在某医院一位62岁的脑出血女性 患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15 分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的 床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型 血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护 士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者 因急性肾功能衰竭16d之后死亡。
一年度的护士不良事宜总结
一年度的护士不良事宜总结一、引言在过去的的一年中，我们的护士团队在临床护理工作中表现出了极高的专业素养和无私奉献精神。
然而，即便如此，护士在工作中难免会出现一些不良事宜，这些不良事宜可能会影响护理质量和患者满意度。
为此，我们特此总结过去一年中的护士不良事宜，以便于我们进行针对性的改进和提升。
二、不良事宜分类在过去的一年中，我们共记录了25例护士不良事宜，这些不良事宜主要分为以下几类：1. 操作失误- 打错针剂：8次- 输液错误：5次- 药物剂量错误：4次2. 沟通不良- 未及时告知患者治疗方案：3次- 未及时回应患者呼叫：2次- 沟通方式不当：1次3. 文书错误- 病历记录错误：3次- 医嘱执行错误：2次4. 其他- 未按要求进行消毒：2次- 未按时完成护理工作：2次三、不良事宜分析我们对不良事宜进行了详细的分析，以便找出问题的根源，具体如下：1. 操作失误操作失误的主要原因是护士在操作过程中未严格按照操作规程进行，如未进行充分的药物知识培训和操作技能训练。
2. 沟通不良沟通不良的主要原因是护士与患者之间的沟通技巧有待提高，以及部分护士对患者需求关注不足。
3. 文书错误文书错误的主要原因是护士在文书工作中未能严格按照规定流程进行，如未能及时更新病历信息。
4. 其他其他不良事宜的原因主要是护士在日常工作中的疏忽和忽视。
四、改进措施针对上述不良事宜，我们制定了以下改进措施：1. 加强培训- 对护士进行专业的操作技能培训，以减少操作失误。
- 定期举办沟通技巧培训，以提高护士的沟通能力。
2. 完善流程- 完善药物管理流程，以确保药物使用安全。
- 优化文书工作流程，以减少文书错误。
3. 提高关注度- 加强护士对患者需求的关注，以减少沟通不良。
- 定期对护士进行工作满意度调查，以了解护士的工作状态。
4. 强化管理- 加强日常工作的监督和管理，以确保护士按照规定流程进行工作。
- 对不良事宜进行严肃处理，以形成震慑作用。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选）推荐不良事件原因分析及整改措施1.坠床，跌倒：原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。
措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。
2.用药错误、医嘱查对不到位，：原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。
未认真核对及书写唯一标识—手表带。
宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。
交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。
护士工作分心（工作压力，家庭压力）。
措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。
新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。
责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。
宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。
3.非计划性拔管，药液外渗原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。
对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。
护理不良事件汇总
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度及交接班制度，并严格落实双 人核对；科室配备未配置药物蓝，并做 醒目标识放置于治疗室固定位置，后现 场所向全科护士讲解。
消化内科 1例 Ⅳ级
主班护士为病人办理入院时，未核对患者的住院 号，导致电脑系统中接入该患者2015年办理的住院 号，随后报告信息科，信1例 Ⅲ级
患者独自坐床边时滑下，右侧颜面部撞到床尾放置 的轮椅踏板上，导致右侧眼睑部青紫肿胀，立即通 知医生查看患者，医生从血肿内抽出少许血性液 体，进行消毒处理，嘱患者勿热敷，患者未出现其 他病情变化。
对高风险病人及家属，反复告知跌倒风 险及危害；护士增加巡视病房次数，了 解患者需求，及时予以解决；及时采取 预防措施，避免发生跌倒/坠床。
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度，并严格落实双人核对；护士 长每日督查落实情况。
上午护士在抢救室为病人做心电图检查时发现心电 在科室强调护士交接急救设备时查看心
图机中无打印纸。
电图机中打印纸。
内分泌科 1例 Ⅲ级
中班护士下班时对中午入院患者放在治疗室未配置 的第三组输液药物未与下午护士交班，患者第二组 药物输注完后护士为其拔针，小夜班护士核对医嘱 发现后，向患者解释后重新输入。
××年×月护理不良事件汇总分析
类别
科室
事件经过及原因
改进措施
院内 压疮
肾病内科 1例 Ⅲ级
护士长和责任护士查看9床压疮高危患者发现因使用 纸尿裤内皮肤潮湿及大便污染，为其清洗臀部皮肤 后发现患者左侧臀裂部有一3*2cm的破溃，肛周有一 2*1cm的水泡，对压疮进行处理后贴水胶体敷料。
护士长组织全体护士学习压疮预防措 施，对压疮高危患者及时选择合适的减 压用具，保存皮肤的干燥清洁，对使用 纸尿裤的患者及时观察皮肤情况、及时 更换，对患者家属进行宣教使其能配合 。
护理不良事件范围
护理不良事件是指在护理过程中出现的违反职业道德、操作规范或导致患者健康受损的行为或疏漏。
这些事件可能涉及以下范围：
1.无关心或粗暴对待患者：包括护理人员态度恶劣、对患者不友善，使用不适当的语言或
行为对患者造成伤害或痛苦。
2.输液错误：例如给予错误的药物、剂量或注射方法，导致患者出现不良反应或药物过敏。
3.感染控制不当：包括不正确或不彻底的手卫生、不遵守消毒规范或穿戴个人防护用品不
当，导致交叉感染或院内感染的发生。
4.药物管理错误：如给错药、漏服药物、错误记录或未注明重要信息导致患者用药不当或
发生药物相互作用。
5.疼痛管理不当：包括对患者的疼痛需求忽视、给药延误或给予不足的镇痛措施，导致患
者疼痛无法得到有效缓解。
6.跌倒或摔伤：由于未提供安全环境、监测不足、患者行动限制措施不当，导致患者跌倒
或发生其他意外伤害。
7.误诊或延误诊断：护理人员未能及时识别和报告患者的重要症状、变化或急性情况，导
致诊断错误或延误治疗的发生。
8.隐私泄露：未妥善保护患者的个人信息或隐私，例如在公共场所讨论患者病情或未采取
必要措施防止信息被泄露。
以上范围仅为示例，并非详尽无遗。
护理不良事件的严重程度和具体情况可能各不相同，但任何一起事件都应该引起重视并进行积极改进，以确保患者的安全和护理质量。
护理不良事件
某医院发生一起用药错误事件，护士在给患者输液时错输了高浓度的钾溶液，导致患者 心跳骤停，经过紧急抢救后才脱离危险。经调查发现，该护士未认真核对药物，导致用
药错误。
案例二：患者身份识别错误导致的医疗纠纷
总结词
患者身份识别错误可能导致医疗差错和纠纷 ，给患者带来不必要的伤害和损失。
详细描述
某医院发生一起患者身份识别错误事件，护 士在给患者发放药物时，未核对患者身份信 息，导致错误地将药物发放给了其他患者。 该事件引发了医疗纠纷，给医院带来了不良
的绩效挂钩。
04
护理不良事件的应对与处理
及时报告与记录
及时报告
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告给上级管理者或相关部门，不得隐瞒或延迟报告。
详细记录
对护理不良事件进行详细记录，包括事件发生的时间、地点、涉及人员、事件经过、后果及处理措施等，记录应 准确、客观。
紧急处理与救治
紧急处理
针对不同护理不良事件，采取相应的紧急处理措施，如止血、心肺复苏等，以降低对患者的伤害。
救治跟进
及时联系相关科室和医护人员，对患者进行救治和后续治疗，确保患者的生命安全。
调查与分析
调查原因
对护理不良事件进行深入调查，了解事 件发生的原因、经过和结果，为后续改 进提供依据。
VS
分析总结
对调查结果进行分析和总结，找出事件发 生的根本原因，并提出相应的改进措施。
改进与预防措施的制定
制定改进措施
影响。
案例三：设备故障导致的意外伤害事件
要点一
总结词
要点二
详细描述
设备故障可能引发意外伤害事件，如机械故障、电气故障 等，给患者带来不必要的伤害。
某医院发生一起设备故障事件，一名患者在接受心电图检 查时，由于设备故障导致检查过程中突然出现电流刺激， 患者感到剧烈疼痛并出现短暂的意识丧失。经调查发现， 该设备存在质量问题，医院未及时维修保养。
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护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
常见不良事件：
1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。
2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。
4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
5、给药对象识别错误（输或换错液）。
6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。
7、使用过期药物。
8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。
9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。
11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12、损失或丢失重要标本。
13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。
15、泄漏患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。
20、配液后无签名、日期、时间。
21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。
23、输液治疗单无滴数。
24、无上级医师签字。
25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。
26、交接班清点物品，只签字，不清点。
如：插线板（有登记，无实物）。
27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
28、患者自行调节输液速度。
29、患者站立输液。
31、女病人导尿误入阴道。
32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。
34、开据医嘱入壶，执行时入液。
35、静脉留置针输液前未盐水冲管。
36、字迹不清，造成治疗单位置放错。
38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。
40、静脉液体外渗外漏。
41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服。
看似短暂的一生，其间的色彩，波折，却是纷呈的，深不可测的，所以才有人拼尽一切阻隔，在路漫漫中，上下而求索。
不管平庸也好，风生水起也罢，其实谁的人生不是顶着风雨在前行，都在用平凡的身体支撑着一个看不见的灵魂？
有时候行到风不推身体也飘摇，雨不流泪水也湿过衣衫，而让我们始终坚持的除了一份信念：风雨总会过去，晴朗总会伴着彩虹挂在天边。
一定还有比信念还牢固的东西支撑着我们，那就是流动在心底的爱，一份拳拳之爱，或许卑微，却是我们执著存在这个世界上，可以跨越任何险阻的勇气、力量和最美丽的理由。
人生的途程积累了一定的距离，每个人都成了哲学家。
因为生活会让我们慢慢懂得：低头是为了抬头，行走是为了更好地休憩，不阅尽沧桑怎会大度，没惯见成败怎会宠辱不惊，不历经纠结怎会活得舒展？
看清才会原谅，有时的无动于衷，不是不屑，不是麻木，而是不值得。
有时痛苦，不是怕失去，不是没得到，而是因为自私，不肯放手，不是自己的，也不想给。
人生到最后，有的人把自己活成了富翁，有的人却一无所有。
梭罗说：一个人富裕程度如何，要看他能放下多少东西。
大千世界，我们总是想要的太多，以为自己得到的太少。
是啊，一个贫穷的人怎么会轻易舍得抛下自己的所有呢？到了一定年龄，才会明白一个人对物质生活的过多贪求，反而让自己的心灵变得愈加贫穷。
人生到了最后，其实活出的只是一个灵魂的高度，清风明月，花香草色，便是一袖山水，满目清澈。
放下从前，放下过去，从容地走入当下，和自己的内心交流，和自己的灵魂对话，听时光走过的声音，嗅闻它御风而过的芳香……
如果兜兜转转了大半个人生的你，此刻依然觉得自己很贫穷，那么愿一无所有的你，
看似短暂的一生，其间的色彩，波折，却是纷呈的，深不可测的，所以才有人拼尽一切阻隔，在路漫漫中，上下而求索。
不管平庸也好，风生水起也罢，其实谁的人生不是顶着风雨在前行，都在用平凡的身体支撑着一个看不见的灵魂？
有时候行到风不推身体也飘摇，雨不流泪水也湿过衣衫，而让我们始终坚持的除了一份信念：风雨总会过去，晴朗总会伴着彩虹挂在天边。
一定还有比信念还牢固的东西支撑着我们，那就是流动在心底的爱，一份拳拳之爱，或许卑微，却是我们执著存在这个世界上，可以跨越任何险阻的勇气、力量和最美丽的理由。
人生的途程积累了一定的距离，每个人都成了哲学家。
因为生活会让我们慢慢懂得：低头是为了抬头，行走是为了更好地休憩，不阅尽沧桑怎会大度，没惯见成败怎会宠辱不惊，不历经纠结怎会活得舒展？
看清才会原谅，有时的无动于衷，不是不屑，不是麻木，而是不值得。
有时痛苦，不是怕失去，不是没得到，而是因为自私，不肯放手，不是自己的，也不想给。
人生到最后，有的人把自己活成了富翁，有的人却一无所有。
梭罗说：一个人富裕程度如何，要看他能放下多少东西。
大千世界，我们总是想要的太多，以为自己得到的太少。
是啊，一个贫穷的人怎么会轻易舍得抛下自己的所有呢？到了一定年龄，才会明白一个人对物质生活的过多贪求，反而让自己的心灵变得愈加贫穷。
人生到了最后，其实活出的只是一个灵魂的高度，清风明月，花香草色，便是一袖山水，满目清澈。
放下从前，放下过去，从容地走入当下，和自己的内心交流，和自己的灵魂对话，听时光走过的声音，嗅闻它御风而过的芳香……
如果兜兜转转了大半个人生的你，此刻依然觉得自己很贫穷，那么愿一无所有的你，。