卫生监督协管调查表

医疗机构传染病防治工作情况检查表

机构名称法定代表

地址联系电话

一、传染病疫情报告

（一）传染病疫情报告制度有□无□

（二）负责传染病疫情报告人员（名单）

（三）对工作人员是否进行传染病疫情报告工作的培训有□无□

（四）疫情报告方式：网络直报□、报告卡□、电话□

（五）传染病防治：门诊日志有□无□登记齐全□不全□

传染病疫情登记簿有□无□报告卡有□无□

（六）现场检查门诊日志、传染病报告登记簿、传染病报告卡，并与疫情网络核对，发现：是否有瞒报、缓报、谎报有□无□

二、消毒灭菌及隔离制度执行情况

（一）消毒管理制度和程序有□无□；

（二）专（兼）职消毒人员有□无□；

（三）医疗器械、用品消毒与灭菌效果监测记录有□无□

（四）医务人员手卫生消毒效果监测记录有□无□

（五）对消毒产品、一次性医疗器械进行索证、验收、登记是□否□；

三、医疗废物管理

（一）废物管理制度有□无□

（二）是否设置负责医疗废物管理部门和专（兼）职人员有□无□

（三）相关法律及专业知识培训有□无□

（四）医疗废物包装物、容器

1、是否符合标准是□否□

2、是否有明显的警示标识和警示说明（中文标签）是□否□

3、是否将医疗废物按类别分置于专用包装物或容器是□否□

（五）医疗废物产生地点有无分类收集方法的示意图或文字说明有□无□

（六）医疗废物暂时贮存地点设施、设备是否符合卫生要求是□否□

（七）医疗废物登记资料有□无□若有，

登记内容有无以下项目：医疗废物的来源□种类□重量（数量）□

交接时间□处置方法□最终去向□经办人签名□

（八）医疗废物是否与其他废物和生活垃圾混装是□否□

（九）医疗废物是否交废物处理中心处理是□否□

如：一次性使用的医疗器械

1、是否销毁是□否□

2、有无再次使用是□否□

3、感染性废物是否进行消毒处理是□否□

医疗机构负责人签名（盖章）：检查人员签名：

年月日

公共场所卫生许可告知书

一、项目名称

公共场所卫生许可证（申请许可项目：）

二、许可依据

1、《中华人民共和国行政许可法》；

2、《公共场所管理条例》；

3、《安徽省公共场所卫生行政许可监督范围》。

三、申报流程

1、申请；

2、受理；

3、资料、现场审查；

4、审批；

5、发证。

四、申报材料

1、卫生许可申请表（到县行政服务中心卫生窗口报齐以下材料时填写）；

2、法人、负责人身份证复印件；

3、企业名称预先核准通知书或营业执照复印件；

4、生产经营场所、场地使用证明（房屋产权证明、租赁合同、经营场所证明）复印件；

5、生产经营场所、场地位置示意图、平面布局图及卫生设施平面布局图；

6、卫生管理制度；

7、从业人员健康证明原件及复印件；

8、公共场所卫生监测报告；

9、卫生行政部门要求提供的其他材料。

五、咨询、办证地点

咨询：各乡镇卫生院卫生监督协管办公室

办证：涡阳县行政服务中心卫生窗口

注：提交的有关材料、文件、证件应真实、可靠，复印件与原件一致，并逐页加盖公章或法人代表/负责人签字；所交材料均要求用A4纸打复印（图纸除外）。

涡阳县公共场所被监督单位摸底登记表

填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、

音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

公共场所卫生管理情况检查表

一、基本情况

单位名称：

地址：

法人代表（负责人）：身份证号码：

经济性质：组织机构代码：

联系电话：邮政编码：

职工总数：从业人员数：营业面积：㎡主要经营项目：

（1）饭馆宾馆旅店招待所咖啡馆酒吧茶座

（2）公共浴室理发店美容店影剧院录像室舞厅音乐厅

（3）体育场（馆）游泳场（馆）

（4）展览馆博物馆图书馆美术馆商场(店)书店

（5）候车（机、船）室公共交通工具

二、从业人员情况

1、从业人员体检情况：

从业人数： , 应体检人数： , 实际体检人： ,

检出病人数： , 因病调离人数：；

2、从业人员培训情况：

应培训人数： , 实际培训人数： , 培训合格人数：。

三、卫生管理

1、亮证经营：卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处；（是否）

2、卫生管理制度：卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上；（是否）

3、自查记录：每月至少自查一次，有自查记录；（是否）

4、客用化妆品：无过期产品，产品标签标注齐全；（是否）

5、公共用品用具：客用物品一客一换（询问顾客、查记录）；（是否）是否按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；（是否）

6、保洁设施：是否设有公共饮具保洁柜；（是否）

7、机械通风装置：机械通风装置是否按要求使用或正常运转。（是否）

8、其他情况：

被检查人：检查人：

检查日期：

集中供水单位摸底登记表

集中供水单位本底资料目录

1、一般情况：（包括现供水人口、原设计供水量、现日供水量）；

2、业主个人身份证复印件；

3、生活饮用水卫生许可证复印件（取得许可证单位提供）；

4、卫生管理组织、制度等相关文件建立；

5、从业人员有效健康检查证明（复印件存档）；

7、使用净水剂、供水管材、管件，防护涂料等涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（复印件）；2011年后新增加水表、漂白精卫生学安全评价；

9、管网分布图（突出标示本年度新增管网延伸图）。