麻醉前访视与病情评估制度

麻醉前访视与病情评估制度

一、对住院择期手术患者（对非住院手术患者，按各院现行规定办理，可参阅本规范），麻醉科医师在麻醉前须访视患者。访视一般在术前1～2日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便有时间完善麻醉前必要的准备。有条件的单位也可通过手术前麻醉门诊进行。对急症手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视患者。

二、麻醉科医师访视患者时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。

三、麻醉科医师访视患者时应明确麻醉前访视的目的。

（一）根据患者病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、患者精神状态、拟施手术等各种资料和情况，按照ASA（美国麻醉医师学会）患者基本状态分级标准对患者进行评估，分析麻醉和手术期间可能发生的问题和防止麻醉意外和并发症的方案，完善术前准备，提出麻醉前用药、选择麻醉方式、拟定合适的麻醉方案（包括术后镇痛方案）。

（二）指导患者配合麻醉，回答有关问题，解除患者的焦虑和恐惧，取得患者的同意和信任。履行告知，详细地向患者或家属告知拟定的麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生的并发症和意外，以及所采取的预防措施，签署麻醉知情同意书。签署的麻醉知情同意书存入病历。

（三）根据患者的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识（主要指危重患者，重大手术或新开展的手术）。

四、访视时进行下列工作。

（一）仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。

（二）了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。

（三）对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。例如对漏检的必须检查的项目需补充进行检查；如因准备不足或复核时发现情况需取消预定的手术，需说明理由与术者取得共识，以减少风险从而维护患者的安全。

（四）下达术前用药医嘱。对由术者开具处方者，麻醉科医师必须认真审阅，注意其品种和剂量，对不当者应予以纠正。

五、访视患者时应注意。

（一）自我介绍，说明来意，鼓励患者提问、提出要求、并热情予以解答或解释。

（二）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对并存症的用药情况，是否应用了抗凝药。

（三）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。

（四）注意观察患者的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。

（五）考虑是否需作进一步的检诊。

（六）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估

有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。

（七）认真和完整地填写麻醉前访视记录单。

六、麻醉前谈话时应注意。

（一）除与患者谈话外，必要时与患者家属或其委托人谈话。

（二）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁饮、麻醉前用药、更衣、排空小便等，提醒其预防感冒。

（三）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在Ⅱ～Ⅲ级以上者更应提醒家属重视。

（四）患者（或被授权人）必须在麻醉知情同意书上签字。

（五）询问是否需要作术后镇痛并回答有关问题，如同意作术后镇痛，患者或家属（或委托人）需在同意书上签字。

七、对危重、疑难病例，必须按级请示上级医师，应在科内进行讨论。

八、手术患者术前实验室和特殊检查。一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目。现综合各方面的考虑，作如下的建议：（一）必须的检查项目。

1、血常规：应包括血小板计数，有条件者加作血细胞比容（HCT）。

2、尿常规：应包括镜检及尿比重。

3、粪常规：

4、肝功能：主要是血浆蛋白，胆色素、转氨酶测定。

5、肾功能：主要是血尿素氮（BUN）和血肌酐（Creatinine）测定。

6、肝炎方面的检查：主要是乙型病毒性肝炎（HBV）的相应检查，

其他酌情考虑。

7、凝血机制方面：主要是测定凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）和纤维蛋白原含量。

（二）备选项目及适应对象。

1、心电图：所有40岁以上者、心脏患者、高血压患者、糖尿病患者，病态肥胖者、有明显肺部疾患者、可卡因滥用者。

2、X线胸片：肺疾患、气道梗阻、心脏病患者、癌肿患者、吸烟久或（和）量大者、所有60岁以上者。

3、水电解质酸碱平衡、血糖测定：高血压患者、糖尿病患者、心脏病患者、可能有体液和电解质失调者；应用强心甙类药、利尿药、激素、血管紧张素转换酶（ACE）抑制药者。

4、妊娠试验：已婚育龄妇女难于肯定是否怀孕者。

5、人类免疫缺陷病毒（HIV）检查。

（三）其他应特别注意的事项（重点）

1、硬膜外麻醉必须是凝血指标正常，脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉；

2、未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等患者或本身有房颤者应作超声心动图的检查必要时须经心内科的评估和治疗；

3、骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓；

4、大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能（或血气）检查，肺功能（或血气）异常须经呼吸内科的评估和治疗。肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管；

5、小儿有上感时，不宜实施择期麻醉或基础麻醉；

6、多发性创伤或在兄弟科室做深静脉穿刺的患者应常规检查有

无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓，有特殊情况应请求会诊、保留原管，术中需深静脉导管的患者，须另选部位穿刺；

7、颈部巨大包块的患者须有气道是否被压的CT片。小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前因做好困难气道的准备。

8、低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正；

9、既往服用抗凝药的患者要注意凝血指标并按有关要求处理；对既往不规则服用抗凝药的患者（换瓣、冠脉支架）应作超声心动图和凝血指标检查；

10、放置冠脉支架的患者要了解放置时间与类型;

11、安装心脏起博器的患者要了解起博器功能与类型;

12、长骨骨折或关节置换患者要告之脂肪栓塞风险；

13、合并多脏器馕性变的患者要警惕脑血管畸形或颅内动脉瘤；

14、有争议的手术。