疑难病例分析与读片制度
放射科质量管理制度
放射科质量管理制度一、放射科医疗质量管理制度1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。
2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。
3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。
4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。
5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。
6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。
7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。
8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。
二、放射科医疗质量管理小组组长：黄雄杰、罗官迎成员：侯金锡、陈新校、陈锦兄三、放射科医疗质量管理小组职责1.放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。
2.落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。
3.建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。
4.定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。
5.对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。
6.负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。
7.负责制定本科室防止医疗差错事故的措施。
四、放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细则根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量保证方案、质量管理目标及实施细节。
》一.建立质量管理目标：提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。
1.提高各级影像专业技术水平；2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。
放射科制度(全)
放射科制度（全）第一章规章制度一、考勤与休假制度1．全科工作人员、实习生、进修医师均应按时上班，不迟到早退，上班时间内不串岗、不脱岗，坚守工作岗位。
2．科室人员必须严格遵守医院考勤及请假的规定，违者按院部规定条例处理。
3．科内病假、事假人数及天数由各部门责任医师登记，月终由科考勤员统计。
4．按国家规定，放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、工休假、病假、事假）外，享受放射假。
科内放射人员休放射假由科主任在保证工作正常进行前提下，统筹安排。
放射假、工休假不作缺勤。
5．科内人员在上班期间，若遇到特殊情况（急诊、直系亲属因病或／和其它特发事件）需离岗者，必须按院部有关规定条例办理请假手续。
6．凡病假者，必须持院保健科病假证明方可生效，并由科主任签名后科内考勤员存档；凡事假超过一天者，必须由科主任同意签名后，在人事处办理手续，将回执交科主任过目，由考勤员存档。
7．无论病假、事假，若超过原请假期限，视为旷工，按院部有关条例处理。
8．若病假、事假未达到期限提前上班，需及时向科主任说明情况，注销请假日期。
9．新进科室人员必须工作满一年后，方可安排休放射假。
当年放射假必须在当年内安排（特殊情况除外），但不待借用下年度放射假。
二、读片、报告审核制度1、读片制度：（1）保证每天上午半小时集体读片，以当天科室值白班医师及技师参加。
（2）由前一天当班医师选择疑难病例和／或有教学价值的病例若干份，作为当天集体读片的主要内容。
（4）参加读片的医师可各抒己见，进行深入的相关信息交流，做到既培养青年医师的逻辑推理能力和表达能力，又重温了解剖、生理、病理、临床等相关知识。
通过相互交流，达到提高诊断质量、进行专业和教学培训的目的。
（5）由当天“审核医师”总结报告内容，便于“书写医师”正确书写报告。
2、报告审核制度：（1）审核医师必须由获得主治医师职称二年以上的医师担任，完成当2日诊断报告的审核。
（2）审核医师对每份检查报告必须核对“申请单、片头、报告”三者的姓名、性别、年龄、科别、放射学检查号码、门诊号／住院号、病房号／床号、检查时间、报告书写时间、报告审核时间以及书写医师的签名。
放射科医学影像诊断报告审核制度及疑难病例分析与读片制度
6、急诊报告可由1人签发，但必须留下病人可靠地联系方式。
疑难病例分析与读片制度
一、影像科每周要做一次疑难病例读片，科室人员必须参加；
二、必要时聘请外院专家协助会诊；
三、值班医生负责疑难病例病情汇报，描述X线表现，初步X线印象及X线鉴别诊断；
四、参加讨论的医师应积极发表自己的意见，最后由专家对所讨论的X光片进行分析总结，提出诊断意见；
五、对不能明确诊断的病例，应提出建议，继续做进一步检查，对诊断有疑议的特殊疑难病例，要及时进行随访，并做好随访记录；
六、由当日值班医生将当日所讨论的所有病例进行记录。
放射科医学影像诊断报告审核制度及疑难病例分析与读片制度
影像诊断报告审核制度
1、检查报告均由取得执业医生资格人员书写相关的诊疗报告；
2、签发报告医师必须具有相关专业的上岗资质；
3、审查诊时要检查：申请单的申请内容，患者的性别、姓名、年龄、检查部位及胶片上的影像是否相符；
影像科危急值制度、项目及报告流程
危急值制度、项目及报告流程一、“危急值”的定义“危急值”（Critical Values）是指当这种检验、检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验、检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
二、“危急值”报告制度的目的（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。
（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
三、“危急值”项目及报告范围医学影像检查“危急值”报告范围：1、中枢神经系统：①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、中线结构移位超过1cm、急性重度脑积水；④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。
.⑥耳源性脑脓肿2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱外伤长轴成角畸形、锥体粉碎性骨折压迫硬膜囊、脊髓重度损伤。
3、呼吸系统：①气管、支气管异物；②肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死。
4、循环系统：①心包填塞、纵隔摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤。
5、消化系统：①急性出血坏死性胰腺炎；②肝脾胰肾等腹腔脏器出血。
6、颌面五官急症：①颅底骨折。
四、“危急值”报告程序和登记制度（一）患者“危急值”报告程序1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。
医务科督导检查表要点
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医疗质量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
3、报告单格式规范统一、双签字
4、急危值报告制度执行情况。
5、每半年征求临床对检验科看展项目意见。
6、各项操作规程执行情况及学习情况。
7、室内质控、室间质评达标。
8、标本接收拒收标准及记录。
输血科质量控制
科室质控检查记录。
输血相关法律、临床输血监管指导工作记录及每年一次输血培训记录。
满足临床用血，无报废血
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
4、急危值报告记录情况
5、有无违规开展各类医疗技术
6、执行高风险技术操作授权制度
内窥镜室质量控制
1、不同部位、不同内镜、不同病种质控及评价标准，阳性率≥30%，治疗量≥5%，内镜诊断与手术诊断符合率≥95%，内镜诊断与病理诊断符合率≥75%，图像保管率和随访率≥99%
放射科 制度(全)
第一章规章制度一、考勤与休假制度1．全科工作人员、实习生、进修医师均应按时上班，不迟到早退，上班时间内不串岗、不脱岗，坚守工作岗位。
2．科室人员必须严格遵守医院考勤及请假的规定,违者按院部规定条例处理.3．科内病假、事假人数及天数由各部门责任医师登记，月终由科考勤员统计。
4．按国家规定,放射工作人员除法定各种假期（婚假、产假、探亲假、工休假、病假、事假）外，享受放射假。
科内放射人员休放射假由科主任在保证工作正常进行前提下，统筹安排。
放射假、工休假不作缺勤.5．科内人员在上班期间，若遇到特殊情况(急诊、直系亲属因病或／和其它特发事件)需离岗者，必须按院部有关规定条例办理请假手续。
6．凡病假者，必须持院保健科病假证明方可生效，并由科主任签名后科内考勤员存档；凡事假超过一天者，必须由科主任同意签名后，在人事处办理手续，将回执交科主任过目，由考勤员存档。
7．无论病假、事假,若超过原请假期限，视为旷工，按院部有关条例处理.8．若病假、事假未达到期限提前上班，需及时向科主任说明情况,注销请假日期。
9．新进科室人员必须工作满一年后，方可安排休放射假.当年放射假必须在当年内安排（特殊情况除外），但不待借用下年度放射假。
二、读片、报告审核制度1、读片制度:(1)保证每天上午半小时集体读片，以当天科室值白班医师及技师参加。
（2)由前一天当班医师选择疑难病例和／或有教学价值的病例若干份，作为当天集体读片的主要内容。
（3）由前一天当班医师重点发言，介绍病史、体征等临床资料和检查过程,全面分析检查所见的放射学表现，发表自己的有关诊断和鉴别诊断意见。
(4)参加读片的医师可各抒己见，进行深入的相关信息交流，做到既培养青年医师的逻辑推理能力和表达能力，又重温了解剖、生理、病理、临床等相关知识。
通过相互交流，达到提高诊断质量、进行专业和教学培训的目的。
（5）由当天“审核医师”总结报告内容，便于“书写医师”正确书写报告。
（6）最后由“书写医师”做好简要记录(记录本或电脑），为教学和科研积累第一手资料。
检验科考核标准
检验科考核标准检验科考核标准考核项目：1.医技质量组织管理；2.征求意见。
考核内容：1.要求科室有以科主任为责任人的质量控制小组，每月至少进行一次科内质量自查，并有记录；2.每月至少一次下科室征求意见，满足临床试验项目的检查与需求，并有征求意见登记本。
分检查方法：1.抽质控小组人员介绍质量自查情况，并及时解决自查出来的问题，记录在登记本中，每月一次。
对查明的问题未能及时纠正，扣除5分；无记录扣除10分。
2.抽查登记本，要求征求临床医师意见有记录，缺一次扣除5分；在有条件情况下未能满足临床需求，扣除2分。
扣分原因：1.组织管理：不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分；未按照检验结果报告时间出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字，每份扣0.5分；抽查当天检验报告单10张，未做到一次扣2分。
2.质量要求：抽出院病案3份，未按照医师申请项目多查或少查一项扣3分；报告不准确扣2分；无签字扣1分。
3.检查报告内容与书写；4.室内质量管理：所有检验项目均应有室内质控或比对试验；所有的检验项目和一起均应标准操作程序；要在符合检验的环境下，在设备的正常运行状态下开展工作。
5.检验项目、设备、试剂及校准品管理：检验项目不符合卫生行政部门准入范围，不得分；检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，不得分；校准品不符合法规规定的标准，不得分。
检验科考核标准考核项目：1.医技质量组织管理；2.征求意见。
考核内容：1.要求科室设置以科主任为责任人的质量控制小组，每月至少进行一次科内质量自查，并记录于登记本中；2.每月至少一次下科室征求意见，满足临床试验项目的检查与需求，并有征求意见登记本。
分检查方法：1.抽查质控小组介绍质量自查情况，并及时解决自查出现的问题，记录于登记本中，每月一次。
对未及时纠正的问题，扣除5分；无记录，扣除10分。
2.抽查登记本，要求征求临床医师意见有记录，缺一次扣除5分；在有条件情况下未能满足临床需求，扣除2分。
院外疑难病理读片会诊制度及流程
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疑难病例分析与读片制度
1.为提高放射科的检查诊断水平，提高医疗质量，不断改进
工作，特制订本制度。
2.科主任和高年资医师组织全科医生、进修、实习医生读片。
3.一般每月召开一次疑难病例读片会。
由值班医师事先准备
挑选较为疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及其他各种影像检查的信息。
4．读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决或存在的疑问，大家畅所欲言，充分讨论。
上级医师进一步分析病例，综台各种影像信息，相互印证，做出最终结论，促进诊断质量的持续改进。
5．记录疑难病例讨论结果并妥善存档保管。