房颤治疗指南 闫伟
中国房颤患者诊断和治疗指南(2023)
房颤的节律控制策略及治疗选择
图2 房颤患者心室率控制及节律控制策略流程
房颤的节律控制策略及治疗选择
1.抗心律失常药物
▪ AAD和导管消融是节律控制的主要方法。由于AAD具有良好的可接受性，在转复房颤心律、 改善症状方面作用确切，是长期以来国内外房颤指南推荐用于改善症状的一线治疗手段。
▪ AAD对减少房颤反复发作、长期维持窦性心律具有中等程度的有效性，但AAD相关的不良 反应相对常见。长期应用AAD维持窦性心律应重视其安全性及相关不良反应，在AAD选择 和应用上应强调安全性第一、有效性第二的原则，针对患者情况个体化选择AAD治疗策略， 慎重评估各种AAD的应用时机、时限、剂量，避免过度应用，始终注意用药监测、评估、 调整，注意AAD的致心律失常作用和心脏外毒性，对效果不好或出现不良反应的患者，应 在尊重患者选择的前提下及时更换治疗手段（如更换药物种类或选择导管消融）。
房颤筛查的临床应用
3.卒中患者的房颤筛查 ▪ 延长监测时间，提高监测频率可提高房颤检出率，但最佳监测方
式和时程尚不明确。 ▪ 研究发现，间断进行7~14 d的长程动态心电监测，每年累计监测
超过28 d，对于房颤负荷的评估可达到与置入式心电监测装置 （ICM）等效的评估能力，因此，对于未诊断房颤的卒中患者，可 考虑通过上述方式尽可能地发现房颤并及时进行治疗。
房颤基层诊疗指南(2019年)要点：房颤心室率控制常见药物及剂量
房颤基层诊疗指南（2019年）要点：房颤心室率控制常见药物及剂量心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。
对所有的房颤，均可首先考虑心室率控制。
房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。
急性期心室率控制伴有快速心室率的房颤急性发作，可产生明显症状，如血液动力学稳定，应首先用药物控制心室率。
急性房颤发作时，可将休息时心室率控制在<110次/min，若症状仍明显，可继续控制至80~100次/min。
一般需使用经静脉的药物。
心室率控制后，及时使用口服药物控制心室率。
（1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的房颤患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫䓬）均能较好减慢心室率，常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。
对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
美托洛尔一般用量为2.5~5.0 mg，2~5 min缓慢静脉注射，可在5~10 min内起效，间隔10 min后可重复1~2次，随后可改为口服美托洛尔维持治疗。
艾司洛尔的负荷剂量500 μg/kg，2~5 min静脉注射，之后继以50~300μg•kg-1•min-1静脉滴注。
艾司洛尔半衰期为9 min，需持续静脉滴注，停药后作用很快消失。
应及时加用口服药物，然后停用艾司洛尔。
地尔硫䓬可用于房颤心室率控制。
剂量为0.25 mg/kg稀释后静脉注射，可重复给0.35 mg/kg，以后可给5~15 mg/h静脉滴注维持。
（2）急性心力衰竭伴快速心室率房颤的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷。
（3）不伴有预激综合征的危重房颤患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率，成人可用150 mg稀释后10 min静脉注射（也可5~7 mg/kg稀释后在30~60 min内静脉缓慢注射），以后按1 mg/min静脉滴注维持，直至心室率控制。
胺碘酮在减慢心室率的同时有转复窦性心律的作用，用其控制心室率应考虑同时给予抗凝治疗。
2023年心房颤动诊断和治疗中国指南解读1、2、3答案-2024年度粤医云
2023年心房颤动诊断和治疗中国指南解读1、2、32024年粤医云答案参考答案附后1.（单选题）12导联心电图记录房颤时间界值为（）A.10秒B.20秒C.30秒D.40秒2.（判断题）CHA2DS2-VASc-60评分≥2分的男性或≥3分的女性患者不应以预防卒中为目的使用OAC，是否正确？A.正确B.错误3.（多选题）与华法林相比，标准剂量及低剂量NOAC均显著降低（）A.致死性出血风险B.颅内出血风险C.胃肠道出血风险D.大出血风险4.（单选题）NOAC与决奈达隆联用时，（）剂量减半A.达比沙群B.利伐沙班C.阿哌沙班D.艾多沙班5.（判断题）NOAC与决奈达隆联用时，不建议与达比加群150mg联合应用，是否正确？A.正确B.错误6.（单选题）房颤合并PCI人群的临床研究，采用抗血小板+抗凝的方案，唯一安全性终点未达到优效的NOAC是（）A.利伐沙班B.达比加群C.阿哌沙班D.艾多沙班7.（单选题）高龄房颤患者抗凝治疗中，利伐沙班的标准剂量为（）A.5mg qdB.10mg qdC.15mg qdD.20mg qd8.（单选题）与标准剂量DOAC相比，低剂量DOAC疗效表现为（）A.疗效不足B.疗效相近C.疗效更优D.疗效不明9.（单选题）房颤复律抗凝首选（）A.可达龙B.NOACC.西地兰D.倍他乐克10.（判断题）导管消融围术期不应中断OAC，是否正确？A.正确B.错误11.（单选题）房颤导管消融术前需行（）排除血栓A.CTAB.D-二聚体检测C.TEED.血管彩超12.（判断题）在出血得到可靠控制前，颅内出血（包括原发性和外伤性）的急性期为抗凝治疗禁忌，是否正确？B.错误13.（多选题）实体肿瘤中罹患（）的患者房颤发生风险也显著增加A.头颈部恶性肿瘤B.胸部恶性肿瘤C.消化系统肿瘤D.中枢神经系统肿瘤14.（单选题）选择导管消融的患者如节律控制效果不理想，可选择（）治疗A.valsalva动作B.AAD治疗C.植入心律转复除颤器D.调整生活方式15.（多选题）房颤合并（）建议行房颤导管消融A.主动脉瓣反流B.肺动脉瓣反流C.中重度功能性二尖瓣反流D.三尖瓣反流16.（多选题）心房颤动患者应行长期综合管理，包括（）等B.节律控制C.室率控制D.危险因素控制和合并症治疗参考答案：。
《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》要点
《心房颤动基层诊疗指南（2019年）》要点一、概述（一）定义心房颤动（AF）是临床上最常见的心律失常之一。
心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而在体格检查或因其他原因做心电图时发现。
体格检查可发现心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉短绌。
心电图表现为P波消失，代之以不规则的f波，RR间期绝对不规则（图1）。
由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。
血栓脱落可致卒中及体循环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。
（二）分类根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分为5类，见表1。
（三）流行病学我国心房颤动年龄校正后患病率为0.74%，<60岁的男性和女性患病率分别为 0.43%和0.44%，≥60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。
二、病因与发病机制（一）危险因素和相关疾病许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。
目前已明确与心房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括高血压、心力衰竭、瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停。
（二）电生理机制可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。
（三）病理生理机制1. 心房重构：2. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用：3. 炎症因子和氧化应激：4. 自主神经系统的作用：三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断根据症状特点、体格检查、心电图和/或动态心电图可明确心房颤动的诊断。
1. 症状：2. 体征：心房颤动最重要的体征是心音强弱不等，心律绝对不齐。
检查时可见脉短绌。
3. 心电图：心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为： P波消失，代之以振幅、频率不等的f波，RR间期绝对不整。
（二）鉴别诊断1. 心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。
心房颤动治疗指南和实践专家讲座
律 IIa类指证
重复发作或症状性房颤不宜频繁电复律
（房颤转复窦律，控制心室率研究中选择病人年纪偏大，病情偏重：所以两 种治疗选择结果相同或相同结论代表性不强）
心房颤动治疗指南和实践专家讲座
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右前斜位
房室结
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心房颤动治疗指南年
6.治疗A：控制心室率
(1)目标：静息 60-80bpm，活动 90-115bpm
(2)药品治疗 I类指证： 口服ß或钙拮抗剂（控制静息与活动后心率）
伴低血压或心衰等紧急情况，使用上述药品静脉制剂 心衰病人可口服洋地黄或静脉使用洋地黄或胺碘酮控制静息时室率 II类指证： 其它方法无效或不宜时，静脉应用胺碘酮
1.几乎没有些人应用 2.对偶发房颤长久滥服药品预防发作
心房颤动治疗指南和实践专家讲座
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指南指证被颠倒
以房颤消融为例 指南要求：
药品一类指证，消融二类（最少一个I类或 III类抗心律失常药品无效或不能耐受）
心房颤动治疗指南和实践专家讲座
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维持窦律
治疗模式：药品－药品， 药品－消融
TdP
VT、HF、转成AFL 1:1传导
VT、HF、转成AFL 1:1传导
TdP、HF、心动过缓、COPD加重
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房颤指南与实践差距
心房颤动治疗指南和实践专家讲座
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房颤指南与实践差距
1.用药剂量不达标： 2.有药不愿用，有药不敢用 3.疗法被贪污 4.指证被颠倒 5.直流电转复被忽略 6.其它
1.不会用；2.多一事不如少一事 有药不敢用
1.没经验；2.没把握（剂量）；3.怕风险（TdP高）
房颤抗凝治疗指南解读精选全文
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高。
推荐意见
推荐类别
证据级别
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75－100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75－325 mg阿司匹林(疗效略低)。
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.
和ATRIA评分相比，具有更强的预测性； 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括 可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
卒中风险评估 出血风险评估 抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
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最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)
抗凝出血风险评估
房颤抗栓治疗药物
凝血瀑布
肝素+AT III
低分子肝素 磺达肝癸钠 利伐沙班 艾朵沙班
华法林
比伐芦定 达比加群
OAC
华法林
➢合并机械瓣置换术以及中、重度二尖瓣狭窄的房颤为 NOAC 明确的 禁忌证。
房颤合并肥厚型心肌病抗凝治疗
建议
推荐 证据 等级 级别
房颤合并肥厚型心肌病患者卒中风险 高，无论 CHA2DS2 - Ⅰ
房颤的诊断与分类
• 单导联心电图（≥30 s）或 12 导联心电图（≥10 s）显示 P 波消失， 代之以大小、形态及时限均不规则的颤动波（f波）、RR间期绝对不规 则即可诊断为房颤。
2021
2023
房颤的发生机制
➢电生理机制:房颤的发生需触发和维持机制。
触发机制
➢在部分房颤患者,特别是阵发性房颤,肺静脉等异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致 房颤的发生；
维持机制
➢ 房颤的维持机制目前尚未完全阐明,已有多个理论假说,主要包括: ➢ 多发子波折返:房颤时心房内存在多个折返形成的子波,这些子波并不固定,而是相互间不停碰撞、
湮灭、融合,新的子波不断形成； ➢ 局灶激动:常见于肺静脉前庭,高频冲动向心房呈放射状传导,但因周围组织传导不均一性和各相
异性,或遇各种功能或解剖障碍碎裂为更多的子波,从而产生颤动样传导； ➢ 转子样激动学说:体表标测系统和心内球囊电极标测提示,房颤发生和维持可能与转子样激动相
➢建议使用CHA2DS2-VASc-60评估患者血栓栓塞风险（I类 证据级别 B） ➢CHA2DS2-VASc-60积分≥２分的男性或≥３分的女性使用OAC（I类 证据级别 B）。 ➢CHA2DS2-VASc-60积分≥１分的男性或≥２分的女性房颤患者,在结合临床净获益和患
(完整版)房颤最新指南(精品)
最新资料推荐房颤最新指南(精品)解读AHA／ACC／HRS 最新心房颤动治疗指南2019-01-16 14:11 来源：中华心血管病杂志作者：杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小-|+ 2019 年3 月28 日，美国心脏协会(AHA) 、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替2006 年版指南和2019 年两次更新的部分，并且反映了2019 年欧洲心脏病学学会(ESC) 心房颤动(房颤) 指南的部分内容。
新版指南复习了2006 年到2019 年2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域(包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭) 临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下7 个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。
新指南更加体现了耶鲁大学Krumholz 教授的名言：最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
1/ 9显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。
值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。
二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。
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临床评价
基本评价
? 心电图： ——心律（证实房颤） ——有无左室肥厚，既往心梗 ——有无预激，束支阻滞 ——测量各心电图参数，判断有无药物作用 ——有无其他心律失常
? 胸片：肺实质和血管影是否提示异常
临床评价
基本评价
? 超声心动图： ——瓣膜情况 ——左右心房大小 ——左室大小和功能 ——右室峰压 ——左室肥厚 ——左房血栓 ——心包疾病
EHRA 分级是治疗策略选择的重要依据，推荐用 EHRA 积分评价房颤相关症状的严重程度（ I,B ）
临床评价
基本评价
? 病史和体检 ——房颤的症状 ——房颤的临床类型（首次，阵发，持续， 永久） ——首次有症状的发作和首次证实的时间 ——发作频率，持续时间，诱发因素，终止 方式 ——药物疗效 ——有无基础心脏病和可逆因素
第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤 相关临床状况的严重程度。
? （2）阵发性房颤（paroxymal Af）：
房颤持续小于48小时，可自行终止。虽然房 颤发作可能持续到7天，但48小时是个关键的时间 点，有重要的临床意义。超过48小时，房颤自行终 止的可能性会降低，需考虑抗凝治疗。
? （3）持续性房颤（persistent Af ）：
老年房颤发生相关因素
? 相关性分析老年房颤发生的独立危险因素： 1. 增龄（P<0.0001)：是首位 2. 器质性心脏病，如心肌缺血 3. 心功能不全，心房压力过高 4. 瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全
老年房颤发生相关因素
据相关研究提示： ? 增龄引起的老化或退形性改变是老年房颤发生
的重要因素之一
12
◆ 正常人群的0.4-1.0% 10
◆ 65岁以上人口的2-5% 8
6
◆ 80岁以上人口的8.8% 4
男性 女性
估计中国房颤人群约1000万
2
0 30 -39
40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
年龄[岁]
The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994
? 心房老化? 结构重构? 电重构? 房颤
房颤的分类（既往）
新发现的房颤
阵发性房颤1，3
（能自行终止）
持续性房颤3
（不能自行终止，≥ 7天）
房颤的“3P”分 类 Paroxysmal AF Persistent AF Permanent AF
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数<24小时 2 复律无效或无指征 3 阵发性及持续性房颤均可复发
心房颤动的流行病学
相关研究→医院内老年死亡病人的房颤发生情况：
? 总发生率：35.7% ? 与性别的关系
? 男性：37.2% ? 女性：28.6%
心房颤动的流行病学
相关研究→医院内老年死亡病人的房颤发生情况：与 年龄的关系 ? <60岁: 8.1% ? 60?69岁： 24.2% ? 70?79岁: 27.7% ? 80?89岁: 39.6% ? >90岁: 54.76%
房颤最新分类
欧洲心脏学会（ESC ）2016房颤指南
1. 初发性房颤（initial event) 2. 阵发性房颤（paroxysmal AF) 3. 持续性房颤（persistent AF) 4. 永久性房颤（permanent AF)
? （1）初发性房颤（first diagnosed Af ）：
心房颤动的 规范化治疗
铜川市人民医院
闫伟
房颤的定义
? 体表心电图显示 R-R 间期绝对不规则； ? 心电图没有明确的 P波，但部分导联（尤其是 V1导
联）可见大致规则的心房电活动波（ f波）； ? 显示 f 波者，心房周期长度通常＜ 200 ms （心房率
＞300次/ 分）。
心房颤动的流行病学
14
临床表现
? 心绞痛与心力衰竭 ? 栓塞 ? 查体：1第一心音强弱不等；
2心律绝对不规则； 3Байду номын сангаас搏短绌。
一旦房颤患者心室律变得规则，应考虑以下情况：
? 1. 恢复窦性心律； ? 2. 房性心动过速； ? 3. 房扑及固定的房室传导比率； ? 4. 发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。
如心室律变为慢而规则（30-60 次/ 分），提示可能出现 完全性房室传导阻滞。心电图检查有助确立诊断。
? （4）永久性房颤（permanent Af ）：
房颤已为患者及其经治医师所接受，从而不 再考虑节律控制策略的类型；换言之，一旦决 定采取节律控制策略，该型房颤将重新定义为 长程持续性房颤。
静寂性房颤（Silent Af，或无症状性房颤）： 是分类外较为特殊的一种情况，患者可能
以缺血性卒中或心动过速心肌病为首发症状， 可以是上述五种类型中的任何一种。
房颤的症状分级
欧洲心律学会（European Heart Rhythm Association ，EHRA ）
? EHRA I ：无任何症状； ? EHRA II ：症状轻微，日常活动不受影响； ? EHRA III ：症状严重，日常活动受到影响； ? EHRA IV ：致残性症状，无法从事日常活动。
房颤的治疗目标
? 预防栓塞； ? 心率控制； ? 心律控制。
? 药物及非药物治疗的选择
? 在控制心率方面，药物是第一选择，LA 消融则是二线 治疗，多用于孤立性Af 。手术治疗Af 仅用于个别病人， 多与其他心脏手术同时进行
? 不管使用什么方法，抗凝的选择应针对中风的风险评 估
确定长期／短期治疗目标
房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转
复或者直接电转复）。
长程持续性房颤（long-standing persistent Af ）：
房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策 略，即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在 导管消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治 愈成为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。
? 化验：甲状腺功能检查
临床评价
附加评价
? 运动试验： ——心室率是否满意控制 ——运动诱发房颤 ——选择Ⅰc 类药物时除外心肌缺血
? Holter ： ——诊断未明确的心律失常 ——评价心室率控制情况
? 食管超声： ——检测有无左房附壁血栓 ——指导转复
? 电生理检查： ——了解宽QRS 心动过速的机制 ——了解起始心律失常 ——是否可进行消融治疗