房颤管理(最终版)(1)

房颤的治疗目标及策略
房颤治疗新策略： 1.抗凝治疗：升为第一位
2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律
3.上游治疗：纠正病因和诱因
抗凝（抗栓）治疗
• 房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。 • 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发 生率约5%，是无房颤患者的5.6倍；
• 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。
永久） —有无基础心脏病和可逆因素 —药物疗效
临床评估-体格检查
• 心律绝对不齐 • 第一心音强弱不等 • 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则
• • • • 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如 使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。
Rivaroxaban（利伐沙班）、
Apixaban（阿哌沙班 ）
依据风险进行的抗凝治疗
既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分≥2的 非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：
华法林（INR2.0-3.0）
达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班
I
I I I
A
B B B
华法林与新型口服抗凝药
房颤的规范化管理
汉中市中心医院 心二科 耿李科
我国房颤患病人数超1000万 新发患者不断增多
房颤患者人数 1000万以上
2015年中国数据：
发病率：0.05% 患病率：0.2人/100人（≥20岁）
房颤导致卒中数量每年约有52.5万
脑血管病患病率(总体、农村及城市)均呈上升趋势 城市患病率高于农村 卒中患者至少有700万
房颤的筛查-ESC房颤指南
推荐内容（2012） 在≥65岁的患者中，推荐通 过触脉搏及随后的心电图 检查进行机会性筛查，以 及时发现房颤 推荐 级别 证据 水平 推荐内容（2016） 在>65岁的患者中，推荐通过触脉 搏或心电图进行房颤的机会性筛查 TIA或缺血性卒中患者，推荐短程 心电图及随后连续心电监测至少 72h进行房颤筛查 推荐定期进行起搏器或ICD程控探 测心房高频事件。具有心房高频事 件的患者在启动房颤治疗前，应行 进一步检查 卒中患者应考虑长程非侵入性心电 监测仪或植入式事件记录仪以识别 无症状房颤 在>75岁或卒中高危的患者中，可 考虑进行系统的心电图检查以探测 房颤 推荐 级别 I 证据 水平 B
9058名房颤患者 食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 华法林抗凝48±18天，80.1%经TEE检查血栓 溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少 溶解
Jaber.Am Heart J 2000; 150
华法林禁忌
• 围手术期或外伤 • 明显肝肾功能损害 • 中重度高血压（血压≥160/100mmHg）
房颤给社会、患者和家庭带来沉重经济负担
房颤卒中治疗的相关费用：每个患者一年 花费为30438.3元，其中AF的治疗仅占 0.3%，61.5%的费用用于住院治疗， 21.1%的药物花费用于二级预防
300亿/ 年
49亿/ 年
•
房颤治疗成本 每年达到300 亿人民币
•
房颤导致脑卒中 的治疗成本每年 达到49 亿人民币
I
B
I
B
I
B
IIa
B
IIb
B
房颤的筛查
• • • • 一、房颤筛查对象： 1) ＞65 岁的患者，可以考虑进行筛查； 2) TIA 或者卒中患者； 3) 植入起搏器的患者，程控时需要关心 AHRE； • 4) 高血压、冠心病、瓣膜病、甲亢、心脏 外科术后、慢性阻塞性肺通气功能障碍等 疾病患者。
房颤的筛查
• 凝血功能障碍伴有出血倾向
• 活动性消化性溃疡 • 妊娠 • 其他出血性疾病
INR增高或发生出血性并发症的处理
分类
INR>3.0，但≤5.0，无出血并发症 INR>5.0，但＜9.0，无出血并发症
解读
如果接受华法林的患者，INR 控制不 稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而 ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝 药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅
内出血风险减少，建议优先选择新型口服
抗凝药物。
抗血小板治疗
• 抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低
• 患者拒绝接受任何一种OAC (口服抗凝药) ， 可考虑抗血小板治疗
目前我国房颤管理存在的4个方面问题
房颤早期诊断
药物治疗不
规范
• 房颤患者抗凝比例低 于全球平均水平，约
新型技术仍
需普及
• 2015年消融例数达11 万例，大部分集中于
房颤长期管理
率低
• 我国房颤早期诊断率 低，患者知晓率仅为
欠缺
• 我国房颤患者的长期 管理和随访欠缺，长
40%
为30%
• 室率、心律控制等药 物应用不规范
总
分
9
根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分 ≥2分需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。
HAS-BLED出血风险评分系统
字母 H A S B L E D 临床特点 高血压（收缩压>160mmHg） 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物（抗血小板药物联用或非 甾体抗炎药）或嗜酒（各 1 分 ） 计分 1 1 或2 1 1 1 1 1 或2
不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗 之外。 出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治 疗对多数患者仍增加净获益。
可以干预的危险因素
非干预性出血因素
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂：
Dabigatran（达比加群酯
）、比伐卢定
维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂：
总积分 0 1 2 3 4 大出血† 1.13 1.02 1.88 3.74 8.70 ≥12.50
最高值9 分
≥5
积分≥3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查； 积分0-2分，出血低风险
评分越高 出血风险越大
出血风险评估
解读
HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避
免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。
中心医院，需要进一
步提高和普及房颤消 融的手术水平
期治疗依从性较低
中国循环杂志.2014年10月 第19卷第5期(总第129期):323-324 中华全科医师杂志 2006年 1月第 5卷第 1期:5-7
中国进行房颤综合规范化管理迫在眉睫
提高房颤的早期诊断率
规范房颤药物治疗
成立房颤中心，建立我 国房颤综合管理模式
考虑OAC(IIaB)
口服抗凝药物治疗 评估禁忌证 纠正可逆性出血风险因素
有明确的OAC禁忌证 的患者，考虑使用 LAA封堵装置(IIbC)
NOAC(IA)b
VKA(IA)b,c
2016年ESC《心房颤动治疗指南》卒中风险评估
CHA2DS2-VASc评分
危险因素 充血性心衰/左室功能 不全（C） 高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/血栓栓塞（S） 血管疾病（V） 年龄65－74岁（A） 性别（女性）（Sc） 1 1 2 1 2 1 1 1 评分
医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。
（医患关系）
房颤的卒中预防
机械心脏瓣膜或中度或重度二尖瓣狭窄
否 是
评估卒中风险：CHA2DS2-VASc风险因素
0a
1
≥2
无需抗血小板或 抗凝治疗(IIIB)
OAC：口服抗凝药物 VKA：维生素K拮抗剂 LAA：左心耳 a：包括不伴有其他卒中风险因素的女性 b：对于只伴有1个其他风险因素的女性， 推荐等级是IIaB c：对于机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄患者， 推荐等级是IB
• 普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB • 普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB • (并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB
《中国卫生经济》, 2013(12):5-7 VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 1 3 5 – 1 4 0
长期持续性房颤 持续发作超过12个月
新增临床分类：继发于结构性心脏病的房颤、局灶性房颤、 多基因房颤、外科术后房颤、二尖瓣狭窄和人工心脏瓣膜相 关房颤、运动员房颤和单基因房颤
房颤病因
(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。
(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。
(3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、 急性酒精中毒、手术等 。
右房内径RA 右室内径RV 左房内径LA 左室内径LV
33-41mm 7-23mm <30mm 45-50mm
临床评估-其他检查
• 动态心电图： ——诊断未明确的心律失常 ——评价心室率控制情况 • 运动试验： ——心室率是否满意控制 ——运动诱发房颤 ——选择Ⅰc类药物时除外心肌缺血 • 食管超声： ——检测有无左房血栓 ——指导转复 • 电生理检查： ——了解宽QRS心动过速的机制 ——了解起始心律失常 ——是否可进行消融治疗
心房颤动的定义
• 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室 上性快速性心律失常。 • 心电图表现：P波消失，代之以不规则的心房颤 动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。
临床分类
分类
新发心房颤动 阵发性房颤 持续性房颤 永久性房颤