手卫生持续改进效果分析

手卫生持续改进效果分析

――运用PDCA管理总结

一、方案设计

1、开始时间：2013年7月

2、总结时间：2014年6月

3、实施部门：医院感染管理科

4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医

院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，

特设定2013年7月一12月为整改落实阶段，2014年1月一6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。

5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性》80%,，洗手方法正确率》90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

二、存在问题及原因分析

1、医院手卫生设施现状：① 目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，

多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；

③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。

2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员

洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作

比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但

洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。

表一：2013年1-6月手卫生考核统计

、'卫生执行情况

考核时间

洗手操作考核平均

；分（分）

洗手正确率（90分以上为合

格）（% \

手卫生依从性（%

2013年一季度9310064

2013年二季度

86 \61

3、原因分析（鱼骨图）：

人的因素

监控不到位

手

卫

生

执

行

差

人员配备不足

未与绩效挂钩领导层重视不够

手卫生设施不规范

手卫生宣教氛围不足

宣教内容匮乏

二、制定改进措施（见对策鱼骨图）

干手设施欠缺

洗手用品宣教效果差

配备不足

宣教

宣教方式单一

图一•手卫生执行情况差原因分析鱼骨图

手

卫

生

执

行

差

手卫生用品方便、可及

加大督查考核力度

V ---------------

人员配备合理

施的投入

* -------

考核与绩效挂钩

I管理I 宣教

图二•手卫生执行情况差对策鱼骨图

四、实施内容（附洗手池改造申请及简报）：

1、针对以上考核结果，医务人员洗手操作比较熟练，但手卫生依从性差，院感科将针对各级各类人员分批组织手卫生专题培训，加大宣传与督查力度，提高认识、改变观念，以促进全院人员高度重视，按照手卫生规范要求落实好手卫生。

2、征得医院领导层的重视，投入必要的资金改进手卫生设施，确保洗手可

及性强、方便、实用、规范。①将各重点部门及各诊疗区域原有洗手池改为足踏式，放置专用洗手液，安装干手装置；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池旁增加洗手液及安装干手装置；③神外重症病房内增加2 —4个足踏式洗手池、洗手液及安装干手装置。

3、合理配备快速手消毒液。各科治疗车、换药车、护理车、查房病历车、

病区走廊、电梯口等处悬挂快速手消毒液，可避免因工作繁忙对手卫生的

忽视，更有利于医务人员在进行连续性治疗和护理时落实好手卫生。科室指定专人负责手卫生用品使用情况，用完及时补充。

4、加大手卫生宣传氛围。①将原来的洗手池墙贴“六步洗手图”改版，新洗手墙贴内容包含“七步洗手法”、洗手指征、洗手时间；②各病区走廊、电梯口悬挂快速手消液处张贴精美的洗手宣传贴图；③临床办公室电脑均使用手卫生宣传图作为屏保；④将手卫生知识列入健康宣教内容，对住院患者及家属宣传覆盖率100%。

5、科室领导重视手卫生的管理。科主任和护士长要充分认识到手卫生的必要性和重要性，洗手用品及干手纸巾的领用作为科室正常、必要的开支，不能因节约而影响手卫生的执行。要加强对科室医务人员手卫生的管理，定期或不定期地检查科室人员手卫生执行情况，对于做的不到位的进行教育，对于做得好的人员提出表扬。

6、加大院科两级对手卫生执行的督查、考核力度。院感科随时对各科手卫

生进行督查，每月对各科手卫生进行考核，并与科室绩效考核挂钩；科室

充分发挥感控小组职责，每月自查，每季度考核。

五、效果评价

1、统计2013、2014手卫生考核情况数据进行对比分析（见表二、图三）手卫生操作正确率、依从率逐步提高。

表二：2013年1 —4季度与2014年1 —2季度手卫生考核统计

、手卫生执行情况

考核时间

洗手操作考核平均

分（分）

洗手正确率（90分以上为 合格）（%

手卫生依从性（%

2013年一季度 93/丿 \

72

64 2013年二季度

、86

61 2013年三季度

90 72

2013年四季度 /

100 \

2014年一季度

95 92 72 2014年二季度

96

100 \

75

图三：2013年1 — 4季度与2014年1 — 2季度手卫生考核情况对比图

2、统计201

3、2014年每季度各临床病区手卫生依从性， 分析手卫生改进 情况（见表三、图四）：

表三：2013年1 — 4季度与2014年1 — 2季度各病区手卫生依从性考核 统计

7"依从率（% 科室

'、、 2013 年 /

2014 年 一季度 二季度

二季度

四季度 一季度 二季度 内一科 33 17

/ 20

58

76 内二科 / 50 75

100 72 72 外一科

100

86

100

88

73

100 90 80 70 60 50 40

20 20

*洗手操作考核平均分

（分）

-洗手正确率（90分以 上为合格）（% T-手卫生依从性（%

季

季度 二季度

一季度

一季度