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申请人:___________ 日期:___________

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发布单位情况

名称

地址

类型

集体企业

邮编

法定代表人(负责人)

营业执照编号

联系人

联系电话

申请登记事项

广告发布地点及具体位置

广告发布期限

自年月日至年月日

广告形式

□展示牌□电子显示装置√灯箱□霓虹灯□交通工具□水上漂浮物□升空器具□充气物□模型□

广告数量及规格

长×宽块

广告名称

商品广告

申请材料目录

1、《户外广告登记申请表》;

2、户外广告发布单位和广告主的营业执照或者经营资格证明文件;

3、相关部门批准文件;

4、场地设施的使用权证明(包括场地或设施的产权证明、使用协议等);

5、委托发布合同、委托方营业执照;

6、户外广告样件(一式2份)

法定代表人(负责人)签字:单位盖章:年月日

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