教学查房脓毒症休克

教学查房具体过程

早期可出现伴有低PCO2 和动脉血pH增高的呼吸性碱中毒，这也是对乳酸血症的代偿.血清碳酸氢钠通常降低，而血清和血中的乳酸增高，随着休克的进展，代谢性酸中毒随之发生，早期呼吸衰竭可导致低氧血症，氧分压

(PO2 )<70mmHg，心电图可见ST段压低,T波倒置,偶见房性或室性心律不齐，由于肾功能衰竭和肌酐清除率降低，血尿素氮和肌酐浓度逐渐上升。

脓毒性休克应该与低血容量性休克，心源性休克和阻塞性休克鉴别。测定尿比重和渗透压是有帮助的。

PCT大于10ng/ml是有力的感染的证据。

5、提问住院医师：脓毒性休克的治疗有哪些？

【解答】：着重感染、休克和生命体征的维持应该鼻管给氧支持呼吸，必要时可作气管插管或气管切开及机械性人工呼吸。

需要大量补液、纠正酸中毒等抗休克治疗。

早期及时的抗生素治疗可能起到救命的作用。对致病菌不明的脓毒性休克的治疗方案可用庆大霉素或妥布霉素加第3代头孢菌素(头孢氨噻或头孢曲松,若怀疑为假单胞菌属则可用头孢他定)；若可能系革兰氏阳性菌所致，则应加用万古霉素；感染源在腹部应该用抗厌氧菌药物(如甲硝唑)。大剂量单一用药如头孢他定每8小时静脉注射2g或亚胺培南每6小时静脉注射500mg可能有效，但不作推荐。若怀疑为耐药性葡萄球菌或肠球菌,则必须用万古霉素。一旦获得培养和药敏试验的结果，应立即对抗生素治疗方案作相应的调整.抗生素应该用到休克消失和原发性感染灶清除后再继续数日。

血液滤过是近年兴起的可靠的方法，可以起到去除炎性介质等等作用。

1）早期复苏

1). 1推荐意见一旦临床诊断为灌注不足,推荐应尽快进行积极液体复苏,在最初复苏的6小时内应达到复苏目标: ①中心静脉压(CVP) 8 ～12 mm Hg; ②平均动脉压(MAP) ≥65mm Hg; ③尿量≥0. 5 ml·kg ·h ; ④中心静脉血氧饱和度(ScvO2 )或混合静脉血氧饱和度(SvO2 )分别是≥70%或≥65% (推荐级别: 1C)。

1). 2推荐意见严重感染和脓毒症休克的患者,如果早期液体复苏的6小时内CVP已达8～12 mm Hg, 而ScvO2 或SvO2 仍未达到70%或65%,推荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%, 和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至20μg·kg ·min )以达到复苏目标(推荐级别: 2C)。

2)液体治疗

2). 1 推荐意见推荐应用天然 (人工 )胶体或晶体液进行液体复苏,但没有证据支持哪一种类型液体更好 (推荐级别:1B)。

2). 2 推荐意见推荐液体复苏的早期目标为 CVP至少 8mm Hg(机械通气患者 12 mm Hg) ,并常需进行进一步液体治疗 (推荐级别: 1C)。

2). 3 推荐意见推荐应用液体负荷试验 ,只要血流动力学持续改善(即动脉压、心率、尿量 )就继续补液 (推荐级别:1D)。

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2). 4 推荐意见对可疑低血容量患者的补液试验推荐开始时 30分钟以上至少1 000 ml晶体液或 300～500 ml胶体液 ,对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液

(推荐级别:1D)。

2). 5 推荐意见当心脏充盈压 (CVP或肺动脉球囊阻塞压 )升高而血流动力学没有同时改善时 ,推荐应减慢补液速度(推荐级别: 1D)。

3)血管升压药

3). 1 推荐意见推荐维持MAP≥65mm Hg(推荐级别: 1C)。3. 2 推荐意见脓毒症休克时推荐去甲肾上腺素或多巴胺作为首选升压药纠正低血压 (尽量经中心静脉导管给药 ) (推

荐级别: 1C)。

3). 3 推荐意见建议肾上腺素、苯肾上腺素或血管加压素不作为脓毒症休克的初期升压药 (推荐级别: 2C)。给予去甲肾上腺素后联合 0. 03 U/min血管加压素与单纯应用去甲肾上腺素等效。

3). 5 推荐意见不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗(推荐级别: 1A)。

3). 6 推荐意见如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管 (推荐级别: 1D)。

4)正性肌力药治疗

4).1 推荐意见在心脏充盈压升高而低 CO提示心肌功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺 (推荐级别: 1C)。

4). 2 推荐意见不提倡增加心脏指数高于正常预期水平的策略 (推荐级别: 1B)。

患者确诊感染性休克后第一个6小时内的早期目标复苏；应用抗生素之前应该进行血培养；快速进行影像学检查以明确潜在的感染病灶；在诊断为感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗，在诊断为严重脓毒症而没有发生感染性休克后的1小时之内应用广谱抗生素进行治疗；在适当时机，在临床以及微生物学的指导下重新选择应用窄谱覆盖致病菌的抗生素；抗生素应用7～10天后进行临床疗效判断；感染源控制需要综合考虑所选择方法的利弊；选择使用晶体或者胶体液进行复苏；为了恢复循环的平均灌注压进行液体负荷治疗；在增加了灌注压的同时而不能改善组织灌注的情况下应当减少液体的输入；在维持平均动脉血压目标≥65 mmHg使用血管加压素要优先于去甲肾上腺素与多巴胺（1C）；在已经予以液体复苏以及应用了血管收缩药物的前提下，如果心输出量仍然偏低，应用多巴酚丁胺（1C）；感染性休克如果经过积极的液体复苏以及应用了血管加压素治疗后，血压仍然难以达到理想水平，应用糖皮质激素；严重脓毒症患者经过临床评价后有较高的死亡风险，应用重组活化蛋白C（；如果没有组织的低灌注，冠状动脉疾病以及急性出血的情况，血红蛋白维持在7～9 g/dL（；对ALI以及ARDS患者采取小潮气量以及限制吸气平台压的通气策略；对于急性肺损

教学查房具体过程伤的患者，至少需要应用一个最小量的呼气末正压水平；除非有禁忌证存在，进行机械通气的患者床头端需要抬高；对于ALI/ARDS的患者应当避免常规应用肺动脉漂浮导管；对已经诊断明确的ALI/ARDS患者在没有发生休克的情况下，为了降低机械通气以及入住ICU的天数，应当采取限制液体的保守策略；建议应用镇静/镇痛治疗；镇静治疗可以选择使用间断的弹丸式以及持续的静脉输入两种方式；如果可能，应当完全避免应用神经肌肉阻滞药物；应当强化患者血糖管理，患者病情一旦稳定以后应当将患者目标血糖控制在<150 mg/dL；持续静脉－静脉血液滤过或者血液透析效果相等；预防深静脉血栓的形成；应激性溃疡可以应用H2阻滞剂来预防上消化道出血，也可以应用质子泵抑制剂。

严重脓毒症支持治疗

A 机械通气

1).对脓毒症所致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6 ml/kg (1B)。

2).推荐监测ALI/ARDS患者的吸气末平台压,并将最初平台压高限设置为

≤30 cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)。

关于通过限制潮气量来降低吸气压的效果评价,过去十年有几项多中心随机试验,结论不尽相同。其中规模最大的试验证明,与潮气量12 ml/kg相比,应用低潮气量(6 ml/kg)将平台压限制在30 cm/H2O以下,可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。

针对ALI患者的肺保护策略已获试验支持并得到广泛认可,但初始潮气量的准确选择需考虑平台压、呼气末正压(PEEP)值、胸腹腔顺应性等因素。

最终建议为:ALI/ARDS患者应避免高平台压、高潮气量通气。最初1~2小时潮气量应设置为6 ml/kg,使吸气末平台压控制在30 cmH2O以下。若潮气量6 ml/kg 时平台压仍高于30 cmH2O,就将潮气量降至4 ml/kg。

在遵循同样的肺保护原则下,尚未证实某种通气方法(压力控制、容量控制、压力释放通气、高频通气)绝对优于另一种。

3).为尽可能降低平台压和潮气量,允许ALL/ARDS患者存在高碳酸血症(PaCO2高于正常,称“允许性高碳酸血症”)(1C)。

一些小的非随机试验证明,与降低潮气量和平台压相应,允许适度高碳酸血

症是安全的。大型试验也证明,限制潮气量和气道压可改善患者转归,但这些试验未把“允许性高碳酸血症”作为主要治疗目标。对已存在代谢性酸中毒者应限制这种高碳酸血症,而对高颅内压患者应禁止使用。

4).推荐设定PEEP以防止呼气末肺泡萎陷(1C)。

升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼气末肺泡萎陷,有利于血气交换。无论气管插管还是无创通气(NIV),PEEP都有利于增加氧分压。PEEP的设定取决于两个因素:胸廓与肺的顺应性,及缺氧程度和维持充分氧供时的吸氧浓度。PEEP>5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限。

5).在有经验的单位,对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平