心电散点图及逆向技术对阵发性房颤的快速诊断

心电散点图及逆向技术对阵发性房颤的快速诊断武求花1龚春2武洪林3郭云霞1（江苏大学附属武进医院1心电学科，江苏常州213002；2心血管内科；3影像科）〔摘要〕目的探讨综合Lorenz 散点图、时间散点图及逆向技术对诊断不同负荷量阵发性房颤（PAF ）的优越性。

方法回顾性分析PAF 57例，根据发生的不同负荷量分成3组，A 组31例，0＜负荷量≤20%；B 组15例，20%＜负荷量≤50%；C 组11例，50%＜负荷量＜100%。

根据Lorenz 散点图的形态特征分为扇形、伞形、蘑菇形、感叹号形及多分布形5种类型，分析各类型各自的散点图特点及其在3组中的分布情况，结合时间散点图及逆向技术分析PAF 的散点图特征。

结果5种类型出现率分别为扇形22.80%、伞形29.82%、蘑菇形12.28%、感叹号形8.77%及多分布形26.32%，以伞形最多见。

扇形在C 组最多见（76.92%）；感叹号形仅见于A 组。

伞形和蘑菇形能明确表达PAF 的Lorenz 散点图特征，多分布形、感叹号形需结合逆向技术可诊断PAF ，扇形需同时结合时间散点图及逆向技术可得出诊断。

不同负荷量PAF 的Lorenz 散点图有其独特的图形特点，配合时间散点图及逆向技术可准确判断PAF 的起止时间和发作负荷量。

结论Lorenz 散点图对诊断不同负荷量PAF 有一定优势，但不能表达其发生的时间信息，而时间散点图能清晰表达节律与时间的关系，两者互相补充、彼此印证，再运用逆向技术，可对PAF 进行快速诊断，提高了诊断和鉴别诊断的效率和准确率。

〔关键词〕动态心电图；Lorenz-ＲＲ散点图；时间-ＲＲ间期散点图；阵发性房颤；逆向技术〔中图分类号〕Ｒ540.4+1；Ｒ541.7〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1005－9202（2019）02－0263－05；doi ：10.3969/j.issn.1005－9202.2019.02.003第一作者：武求花（1971-），女，副主任医师，主要从事心电技术的临床应用研究。

阵发性房颤（PAF ）是突发突止、持续时间短（发作时间＜7d ）的一种心房颤动〔1〕，医生通常选择24h 动态心电图作为首选检查项目〔2〕。

动态心电图分析软件对于宽QＲS 形态的室性异位搏动检出率有独特优势，但对于窄的室上性早搏检出率是运用ＲＲ间期的提前百分比来实现，而PAF 发生时因ＲＲ间期绝对不规则，经常被归为室上性早搏的编辑模版，难分彼此。

本文运用Lorenz-ＲＲ散点图（Lorenz 散点图）与时间-ＲＲ间期散点图（时间散点图）及逆向技术相结合的方法，快速识别不同发作时间的PAF ，为临床提供更快更准确的心电诊断技术。

1资料与方法1.1研究对象选择2016年1 9月在江苏大学附属武进医院、经动态心电图诊断为PAF 的患者57例，男27例，女30例，年龄60 91〔平均（74.1ʃ8.1）〕岁；合并高血压30例（52.63%）、脑梗死17例（29.82%），冠心病9例（15.79%），糖尿病9例（15.79%），甲状腺功能亢进2例（3.51%），肾功能不全3例（5.26%），电解质紊乱6例（10.53%）。

1.2检测仪器采用美国DMS 公司十二导联24h 动态心电图仪，记录时间≥22h ，软件可以自动绘制出全部心搏的Lorenz 散点图及时间散点图。

1.3散点图构成及逆向技术①Lorenz 散点图构成：在相邻的ＲＲ间期中，以前一个ＲＲ间期（ＲＲn ）为X 值，后一个ＲＲ间期（ＲＲn +1）为Y 值，用非线性混沌方法连续跟踪作图，自动构成24h 心电散点图。

②时间散点图构成：以ＲＲ间期为纵坐标，以Ｒ波出现的时间为横坐标，形成以时间为顺序的ＲＲ间期散点趋势图。

③逆向技术：在散点图的分析界面，任意选择一个或数个点集，逆向追踪形成该点集的实时心电缩略图〔3〕。

1.4心电散点图独立诊断要点〔3〕Lorenz 散点图诊断要点：①窦性心律：呈棒球拍形并沿45ʎ线分布，其细端靠近坐标系原点，粗端指向远侧。

②房颤：呈扇形，沿45ʎ线对称分布。

③室上性和室性早搏，是二、三分布或多分布图形。

为了便于描述，分别于X 轴及Y 轴1000ms 处作垂直线，两线相交，将单象限图区划分为4个区域，从左下原点开始，按照逆时针方向分别定义为一 四区。

时间散点图诊断要点：①致密波浪形细实线代表窦性心律点集。

②下缘低位且平直、宽条带代表房颤点集。

③早搏的时间散点图有分层现象：近低层（NS-粉红色或NV-绿色）、中间层（NN-黑色）、上层（SN-黑色）分别代表早搏联律间期、窦律周期、代偿间期〔4〕。

根据Lorenz 散点图图形特征分为扇形、蘑菇形、伞形、感叹号形、多分布形；根据PAF 发生的不同负荷量（即房颤发生的时间量/总记录时间量的百分比）分成3组，A 组31例，0＜负荷量≤20%；B 组15例，20%＜负荷量≤50%；C 组11例，50%＜负荷量＜100%；比较3组·362·武求花等心电散点图及逆向技术对阵发性房颤的快速诊断第2期PAF的Lorenz散点图图形特征，再结合时间散点图诊断特点及逆向技术，分析PAF的散点图特征。

2结果2.1Lorenz散点图类型及按负荷量的分布情况以伞形最多见，感叹号形最少。

且扇形在C组最多见；感叹号形仅见于A组，见表1。

表1Lorenz散点图各类型分布情况〔n（%）〕类型n A组（n=31）B组（n=15）C组（n=11）扇形131（7.69）2（15.38）10（76.92）蘑菇形75（71.43）2（28.57）0（0.00）伞形1712（70.59）5（29.41）0（0.00）感叹号形55（100.00）0（0.00）0（0.00）多分布形158（53.33）6（40.00）1（6.67）2.2PAF各类型Lorenz散点图形态特点及与时间散点图对比分析2.2.1扇形类包含1个子图，顶端指向原点，然后沿45ʎ线呈扇形分布，左右对称，窦性的棒状图形隐含在扇形中，位于45ʎ线上，其散点较密集。

PFA的散点基本分布于4个区域中，以一区面积最大，散点最密集。

C 组多见此类病例，散点分布范围较广。

该分类的散点图与持续房颤散点图很相似，有时难以区分，结合时间散点图特征来帮助鉴别诊断。

第一条形图为24hＲＲ间期趋势图；第二条形图为1h时间散点图，黑色宽条带为房颤点集，黑色细条带代表窦性心律点集；红点位置代表房颤起始时间；第三条时间散点图逆向分析界面的实时心电图为PAF；鼠标点中宽、细条带交界区，逆向分析界面图就会显示此区域的心电图片段（即逆向技术）；再选中宽条带区域，添加为房颤事件可以得到房颤发生的起止时间及持续时间，计算机自动算出房颤发生的负荷量，清晰又快捷，见图1。

2.2.2伞形类主要含2个子图，在房颤负荷量小于20%时比较常见。

图形主要由棒状结构的窦性心律（长径较长）与代表房颤的扇形连接在一起，组合成如打开的“雨伞”状，主要分布在一区及45ʎ等速线上。

两者散点图形都较密集而清晰，各自保持房颤和窦性心律的特征，由于房颤发生的时间不同及ＲＲ间期离散度不同，房颤的“伞面”和窦性心律“伞柄”大小会有所改变，但总体特征不变。

本例患者除了主要的伞形散点图，在45ʎ线的远端及其两侧也见稀疏的点集，类似于二度房室阻滞的特殊三分布图形，同样运用逆向技术，证实是二度Ⅱ型窦房阻滞。

此患者在传统的事件模板中有大于2.5以上的停搏16个，最长的ＲＲ间期达4.99s，为窦性停搏，间期散点图与Lorenz散点图都不能显示，因散点图对于大于2000ms以上ＲＲ难以表达，不足之处还需改进，但可结合传统的模板分析方法，各取所长，各补所短。

见图2。

2.2.3蘑菇形包含2个子图，一个是房颤形成的扇形，一个是代表窦性心律的分布在45ʎ线上的棒状结构，长径短而小，大部分包含于房颤的扇形散点中，小部分露出扇形的远端，形成类似“蘑菇”状图形，并包含部分房性早搏的点集（粉红色）。

房颤的散点与窦性分布范围均较小，基本分布在一区中。

结合时间散点图的特点，黑色宽条带为房颤的点集，细条带区有早搏三分层；心电图片段提示窦性心律、PAF性房颤和房性早搏，并显示房颤发生的阵次和时间，通过逆向技术回放实时心电图片得以证实和鉴别。

见图3。

2.2.4感叹号形包含2个子图，一个是位于45ʎ线上棒球拍状结构的窦性心律点集，另一个是位于一区原点近端类圆形的结构为房颤子图，两者分离，形成类似“感叹号”的形态。

该类型仅见于A组，因房颤发生时的心率比窦性节律快，ＲＲ间期短、持续时间短，不能形成房颤的扇形特征；该分类的图形需与插入性、成对或连发的室上性/室性早搏相鉴别，利用逆向技术回放实时心电图片段，中间1h散点图有橙黄色标记区为房颤发作时间段，红点为阵发性房颤宽条幅散点，细带状是窦性心律点集；最下边是红点对应的心电图片段，为PAF，诊断结果一目了然；结合时间散点图了解房颤发生的时间和阵次并加以编辑，见图4。

2.2.5多分布形包含多个子图，每个子图都代表一个独立吸引子。

该分类中由于合并不同类型心律失常，包括窦律、房颤、房性和室性早搏点集组成的不同吸引子，其吸引子除了窦律、房颤点集在45ʎ等速线上，其他分布在长短周期区（加速区）或短长周期区（减速区）的不同位置。

房性早搏和室性早搏根据各自早搏前点、早搏点、早搏后点的斜率不同加以区别〔5〕。

此类型房颤组成的散点位于近原点端，呈类圆形，需与其他快速心律失常等相鉴别，运用逆向技术结合心电图的片段就可以得出诊断结果。

该类型的时间散点图特征是：除了黑色细条带的窦性心律和宽幅的房颤点集外，有早搏发生时的时间散点图有分层现象，1h散点图有橙黄色标记区为房颤发作时间段，红点为阵发性房颤散点，其前后是早搏三分层，细带状是窦性心律点集；最下边是红点对应的放大心电图片段，为PAF。

见图5。

·462·中国老年学杂志2019年1月第39卷图1扇形类Lorenz散点图图2伞形类Lorenz散点图及逆向分析界面图3蘑菇形Lorenz散点图图4感叹号形Lorenz散点图及逆向分析界面图5多分布形Lorenz 散点图及逆向分析界面由下列点集组成·562·武求花等心电散点图及逆向技术对阵发性房颤的快速诊断第2期3讨论PAF是临床常见的心律失常，其引起的心脑血管并发症同持续性房颤一样倍受临床重视。

美国2014年发布的房颤管理指南指出，房颤患者并发脑卒中的风险是普通人群的5倍〔6〕。

房颤会降低生活质量，导致心力衰竭、血栓形成及脑卒中等并发症，且发病率随着年龄的增长而增高，病死率及致残率更高〔7〕。

为预防脑卒中的发生，提高PAF检出率成为当务之急〔8〕。

根据景永明等〔9〕研究，应用“几何画板”软件的相关功能，已经模拟并验证出各种心律失常的Lorenz散点图形态特征。