上海市职业健康检查表

编号

姓名：王文臣性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

一、毒害种类和名称：

乙酸乙酯、环已烷、丙酮、丁酮

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

—1—

编号

姓名：徐翠红性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

三、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

—1—

编号

姓名：张俊性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

五、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

—1—

编号

姓名：陈连山性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

七、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

—1—

编号

姓名：鲁衍兄性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

九、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

—1—

编号

姓名：郭延志性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

十一、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

—1—

编号

姓名：王兰英性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

十三、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

—1—

编号

姓名：龙杰芳性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

十五、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

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编号

姓名：李士萍性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

十七、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

—1—

编号

姓名：钮祥奎性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

十九、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

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上海市职业健康检查表

编号

姓名：石莲花性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

二十一、毒害种类和名称：

氨、镁、氢氧化钾、酪蛋白分子、氧化锌、亚甲基双萘磺酸钠、四硼酸钠

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

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