黑色素瘤诊断与治疗
黑色素瘤的临床表现与治疗
黑色素瘤的临床表现与治疗一、黑色素瘤的临床表现黑色素瘤发生于中老年人较多，男比女多发，好发下肢足部，其次是躯干，头颈部和上肢，症状主要为迅速长大的黑色素结节，初起可于正常皮肤发生黑色素沉着，或者色素痣发生色素增多，黑色加深，继之病变损害不断扩大，硬度增加，伴有痒痛感觉，黑色素瘤的病损有的呈隆起，斑块及结节状，有的呈蕈状或菜花状，向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型，向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节，常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移，甚者以区域淋巴结肿大而就诊，到晚期由血流转移至肺，肝，骨，脑诸器官。
1.临床分型(1)表浅蔓延型最多见，约占70%，好发于50岁左右，女性多发于肢体，男性好发于躯干，其恶性程度介于雀斑型和结节型之间，早期表现为棕黄色，棕色，蓝色或黑色，大多数可呈玫瑰红或桃红色，其边缘呈锯齿状，并使皮肤纹理消失，辐射生长期持续1～12年，此期内发生淋巴结转移者不到5%。
(2)雀斑型占 10%～15%，为四型中恶性程度最低的一种，好发于头，颈，手背等暴露部位，多见于60～70岁，女性多见，临床上表现为较大的，平的或略高出皮面的棕黄色或棕色病灶，当辐射生长伴有垂直生长时，局部呈灶性隆起，颜色仍为棕黄色，淋巴结转移率为25%左右。
(3)结节型为四型中恶性度最高的一型，占12%左右，好发于50岁左右，男女之比为2∶1，好发于背部，临床为灰色带有桃红色彩的结节，当病灶继续生长时其颜色变成蓝黑色，呈紫黑果酱样圆顶形或息肉样块物，垂直生长为其唯一生长方式，病程进展迅速，一般持续数月至1 年，并较早发生溃疡和淋巴结转移，本型预后较差。
(4)肢端色斑样黑素瘤主要发于手掌，脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄，棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展，辐射生长期持续1年左右，不及时处理则进入垂直生长期，病灶呈结节状隆起，淋巴结转移率亦随之增加，预后亦差。
2.临床分期根据原发灶的范围，淋巴结转移的情况和影像学检查有否远隔转移等结果来估测病期。
黑色素瘤临床诊疗指南
结合患者的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果，以及组织病理学检查结果 ，进行综合判断，制定诊断标准。一般来说，黑色素瘤的诊断需要满足以下标准：具有 黑色素细胞分化的特征；存在恶性行为，如浸润性生长、转移等；排除其他类似病变的
可能性。
03 治疗原则与方案 选择
手术治疗原则及术式选择
家庭护理指导
家庭环境调整
指导家属为患者创造一个舒适、 安静的家庭环境，保持室内清洁 、通风良好，避免刺激性气味和 过度噪音。
饮食调整与营养支持
根据患者的身体状况和饮食需求 ，提供合理的饮食建议，如增加 蛋白质摄入、补充维生素等，同 时鼓励患者保持良好的饮食习惯 。
皮肤护理与防晒措施
教导家属正确的皮肤护理方法， 如保持皮肤清洁干燥、避免搔抓 患处等，同时强调防晒的重要性 ，指导患者选择合适的防晒用品 并正确使用。
复发监测及干预策略
复发监测
通过定期随访和检查，及时发现 黑色素瘤的复发迹象，如局部复 发、区域淋巴结转移或远处转移 等。
干预策略
针对不同类型的复发，制定相应 的干预策略。对于局部复发，可 考虑再次手术或放疗；对于区域 淋巴结转移，可进行淋巴结清扫 术；对于远处转移，可采用化疗 、免疫治疗等全身治疗手段。
预后评估指标及方法
生存率评估
通过统计患者的生存率来评估预后，常用指标包括5年生 存率、10年生存率等。
01
肿瘤标志物检测
定期检测患者血液中的肿瘤标志物水平 ，如乳酸脱氢酶（LDH）、S-100蛋白 等，有助于发现复发或转移。
02
03
影像学检查
利用CT、MRI、PET-CT等影像学技术 ，定期评估患者的肿瘤大小和位置变 化，以及有无新发病灶。
黑色素瘤免疫组化诊断标准
黑色素瘤免疫组化诊断标准
一、肿瘤细胞免疫表型
1.黑色素瘤细胞通常表达HMB45、S100、Melan-A、tyrosinase 等黑色素细胞特异性抗原。
这些抗原有助于明确肿瘤细胞的身份。
2.肿瘤细胞也可能表达vimentin等中间丝蛋白，但并不特异。
3.通常，肿瘤细胞不表达或者仅低表达p63、p75NTR、INI1等基底细胞和神经外胚层抗原。
二、细胞增殖活性
1.Ki-67是一种反映细胞增殖活性的标记物，高表达的Ki-67提示肿瘤细胞增殖活跃，恶性程度较高。
2.PCNA（增殖细胞核抗原）也是反映细胞增殖活性的标记物，可以在黑色素瘤中表达。
三、细胞凋亡
1.黑色素瘤细胞的凋亡情况可以通过TUNEL等检测方法进行评估。
高凋亡率可能提示肿瘤细胞的自我清除能力较强，预后可能较好。
2.Bcl-2、Bcl-xL等抗凋亡蛋白可能在黑色素瘤中表达，这些蛋白的表达情况可以影响肿瘤细胞的生存能力和对治疗的反应。
四、血管生成
1.血管生成是肿瘤生长和转移的重要过程，可以通过CD31、CD34等标记物检测血管生成情况。
高血管生成可能提示肿瘤生长迅速，预后较差。
2.VEGF（血管内皮生长因子）可能在黑色素瘤中表达，是促进血
管生成的重要因子。
其表达情况可能影响肿瘤的生长和转移能力。
总结：在黑色素瘤的免疫组化诊断中，我们通过检测肿瘤细胞的免疫表型、细胞增殖活性、细胞凋亡和血管生成等情况，可以更全面地了解肿瘤的生物学特性，为疾病的诊断、治疗和预后评估提供重要依据。
恶性黑色素瘤：流行病学诊断和治疗方法概述(上)
恶性黑色素瘤：流行病学诊断和治疗方法概述（上）在浅色皮肤的人群中黑色素瘤的发生率正在迅速增长。
除环境因素（暴露于UV ）外，观察到的“黑色素瘤流行” 其他原因也有待探讨。
对于典型的组织病理诊断过程，需要联合免疫组化以及最新的分子技术。
在数年寻求新药失败后，目前有效的新型治疗方案能够延长疾病/发展进程和增加总体生存率。
No.1 流行病学黑色素瘤是皮肤肿瘤中最重要的肿瘤。
虽然其发生率比上皮皮肤癌低10 倍，但由于其具有早期转移能力且在年轻人群中高发，其对年轻患者产生重大的疾病负担。
据报道，过去几十年，浅色皮肤人群中的黑色素瘤的发生率迅速增长。
发病率的数据显示，在1935 年，患有黑色素瘤的终生风险为1：1,500，在1987 年为1：120，而现今该风险约为1：55。
这表明，黑色素瘤的增长速度比其它类型的肿瘤更快，并且引发了对黑色素瘤的流行病的讨论。
经多个研究评估，每年黑色素瘤的增长率为2~7 %，这意味着大约每隔10 年，患病率就会增加 1 倍。
由于黑色素瘤的致病因素具有遗传易感性，内源性因素和环境因素都已得到充分证实，过去几十年间，浅色皮肤个体黑色素瘤发病率全球性增长，这可归因于对日光浴看法的改变。
已经明确发现，儿童时期间歇性的日光照射（即晒伤），已被公认是发展为黑色素瘤的一个重要风险因素。
但是，关于UV 辐射对黑色素瘤发生的作用，仍然存在很多不确定性因素。
然而，由于黑色素瘤患者的死亡率很稳定，如果黑色素瘤的流行性是一个真实存在的现象，那么在一些亚组中，其死亡率下降就具争议性。
本文提供了一些参数，来解释黑色素瘤发病率急剧增加的原因：尽管黑色素瘤不是一种好发于老年的恶性肿瘤，但是平均寿命升高导致终生风险的增加。
在老年人群中，晒伤皮肤处发病率最高，且生长较慢，通常在检测时都很浅表。
因此，对黑色素瘤早期诊断提高了其发病率，而不是死亡率。
这种发病率随着年龄增长而升高在所有人类疾病中均可观察到，而与“流行病”无关。
黑色素瘤最佳治疗方案
黑色素瘤最佳治疗方案黑色素瘤，也称为恶性黑色素瘤，是一种高度侵袭性的皮肤癌症，由于其高度恶性和易转移的特点，因此需要早期诊断和科学合理的治疗方案。
本文将介绍黑色素瘤的治疗方法，包括手术治疗、放疗、化疗和靶向治疗等。
1. 手术治疗手术治疗是黑色素瘤最主要的治疗方法之一，对于早期病变的黑色素瘤患者来说，手术切除病变部位是最有效的治疗手段之一。
手术切除应尽可能彻底，包括肿瘤组织的切除以及周围正常组织的安全保留。
对于深度浸润和转移性黑色素瘤，手术可用于减轻症状和延长生存期，但常常不能治愈。
2. 放疗放疗在黑色素瘤的治疗中有一定的作用，可以用于术后辅助治疗、转移灶的局部控制和减轻疼痛等症状。
对于无法手术切除的患者、术后高风险因素患者以及肺、骨或脑等器官转移的患者，放疗可以有效地控制病情进展。
3. 化疗化疗在黑色素瘤的治疗中有限的作用，处理复发和转移性疾病时可以作为一种选择。
常用的化疗药物包括达卡巴噻嘧啶、亚甲基丁苯环酮等，但是由于黑色素瘤对化疗药物的反应较差，疗效有限。
4. 靶向治疗近年来，靶向治疗在黑色素瘤的治疗中取得了一定的突破。
靶向治疗是通过针对黑色素瘤细胞中特定的分子靶点，选择合适的药物进行治疗。
例如，BRAF V600E突变是黑色素瘤常见的阳性突变，针对该突变可以使用BRAF抑制剂如达西利尼或维米非尼进行治疗。
此外，CTLA-4抑制剂如伊皮利慎在黑色素瘤的治疗中也显示出了良好的疗效。
5. 免疫治疗免疫治疗在黑色素瘤的治疗中也显示出了一定的效果。
通过激活患者自身的免疫系统，增强对肿瘤细胞的识别和清除能力。
免疫检查点抑制剂如PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂，可以抑制黑色素瘤细胞表面PD-1/PD-L1的相互作用，恢复患者的免疫应答，提高治疗效果。
综上所述，针对不同阶段和特点的黑色素瘤，最佳的治疗方案可能是多种治疗方法的综合应用。
早期诊断和早期治疗是提高黑色素瘤治愈率和生存期的关键。
此外，治疗方案的选择应根据患者的具体情况进行个体化治疗，包括年龄、身体状况、病变特点、转移情况等因素的综合考虑。
皮肤恶性黑色素瘤诊断与治疗PPT
病因和发病机制
紫外线照射：长期暴露于紫外线下，皮肤细胞DNA损伤，导致黑色素瘤发生 遗传因素：家族中有黑色素瘤病史，遗传易感性增加 免疫系统异常：免疫系统功能异常，导致黑色素瘤发生 皮肤损伤：皮肤损伤后，伤口愈合过程中，黑色素细胞异常增生，导致黑色素瘤发生
临床表现和诊断标准
临床表现：皮肤出现黑色素瘤，形状不规则，边缘不清晰，颜色深浅不一 诊断标准：皮肤镜检查，病理活检，免疫组化检查 治疗方法：手术切除，放疗，化疗，免疫治疗 预后：早期发现，早期治疗，预后较好
保持良好的饮食习 惯，避免过度摄入 高脂肪、高糖、高 盐的食物
保持良好的运动习 惯，适当进行有氧 运动，增强体质
心理支持和健康生活方式建议
保持积极心态：面对疾病，保持积极乐观的心态，有助于提高 治疗效果。
健康饮食：多吃蔬菜水果，少吃高脂肪、高糖、高盐的食物， 保持营养均衡。
适量运动：适当进行有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，有助 于提高免疫力。
随访计划和注意事项
定期随访： 每3-6个月 进行一次 随访，包 括体格检 查、影像 学检查等
自我监测： 患者应学 会自我监 测，观察 皮肤变化， 及时发现 异常
饮食和运 动：保持 健康的饮 食习惯和 适当的运 动，增强 免疫力
心理支持： 提供心理 支持，帮 助患者缓 解焦虑和 恐惧情绪
药物治疗： 根据病情 需要，定 期进行药 物治疗， 如免疫治 疗、靶向 治疗等
手术风险：出血、感染、 神经损伤等
术后护理：伤口护理、抗 感染治疗、定期复查等
化疗和免疫治疗
化疗：通过药物杀死癌细胞，常用药物包括 顺铂、卡铂等
联合治疗：化疗和免疫治疗联合使用，可以 提高治疗效果
免疫治疗：通过激活或增强免疫系统来攻击癌 细胞，常用药物包括PD-1/PD-L1抑制剂、 CTLA-4抑制剂等
恶性黑色素瘤诊断与治疗PPT
恶性黑色素瘤的危害
皮肤癌：恶性黑色 素瘤是一种皮肤癌， 可导致皮肤损伤和 病变
转移：恶性黑色素 瘤可转移到其他器 官，如淋巴结、肝 脏、肺等
死亡率高：恶性黑 色素瘤的死亡率较 高，尤其是晚期患 者
治疗困难：恶性黑 色素瘤的治疗难度 较大，需要综合治 疗，如手术、化疗 、放疗等
03
恶性黑色素瘤的诊断方法
保持良好的心理 状态，避免焦虑 和抑郁
定期进行体检， 监测身体状况， 及时发现并处理 并发症
复发与转移的监测与处理
定期随访：监测患者的病情变化，及时发现复发和转移 影像学检查：如CT、MRI等，用于监测肿瘤的复发和转移情况 实验室检查：如肿瘤标志物检测，用于监测肿瘤的复发和转移情况 治疗方案：根据复发和转移的情况，制定相应的治疗方案，如手术、放疗、化疗等
术后护理：伤口护理、预防感 染、定期复查等
放射治疗
放射治疗原理：利用高能射线 杀死肿瘤细胞
放射治疗方法：外照射、内照 射、立体定向放射治疗等
放射治疗适应症：适用于局部 晚期、转移性恶性黑色素瘤
放射治疗副作用：皮肤反应、 骨髓抑制、胃肠道反应等
化学治疗
化学药物：如顺 铂、卡铂等
作用机制：通过 抑制肿瘤细胞的 DNA合成，阻 止肿瘤细胞的生 长和繁殖 Nhomakorabea 病理学检查
组织病理学检 查：通过显微 镜观察组织切 片，判断肿瘤 的性质和分期
免疫组织化学 检查：通过检 测肿瘤细胞表 面的抗原，判 断肿瘤的性质
和分期
基因检测：通 过检测肿瘤细 胞的基因突变， 判断肿瘤的性
质和分期
细胞遗传学检 查：通过检测 肿瘤细胞的染 色体异常，判 断肿瘤的性质
和分期
影像学检查
其他治疗方法
恶性黑色素瘤鉴别诊断方法
恶性黑色素瘤鉴别诊断方法
一、概述
其实是由皮肤和其他器官黑素细胞产生的肿瘤，一般表现为色素浓重的逐渐增大的结节，周围可绕以红晕。
其发病率不高，但是恶性程度大，比较早就会发生转移，死亡率非常高，所以要早发现早治疗，一般的恶性黑素瘤成年人的发病率很高。
刚开始是色素斑，一般是不均匀的棕色或者黑色，不是很规则，会逐渐扩大，甚至溃破、出血，而且早期很容易发生转移。
二、步骤/方法：
1、恶性黑素瘤可分4种类型，散播性黑素瘤、结节性黑素瘤、恶性雀斑样痣黑素瘤。
恶性的黑素瘤的类型，结节型最常见，肿瘤呈结节状突出于皮肤表面，颜色比较一致，一般是黑褐色或者灰红色。
还有蔓延型，这种类型一般在表浅，蔓延型湿疹样恶性黑色素瘤的边缘不规则，表面凹凸不平，呈灰黑色、灰白色，颜色比较多样。
2、还有雀斑型，大家国家比较少见。
这是病变的类型，是由恶性雀斑发展来的。
瘤块附近表皮具有雀斑样特征。
其边缘变极不规则，亦可与蔓延型相似。
本型常于老年面部雀斑病变基础上发生。
3、还有特殊型，肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界比较清楚，但无包膜，呈现灰白色或灰蓝色，质硬，经常有局部淋巴结转移。
一旦确诊，应及时作手术切除。
如果有转移的类型。
术后还应配合化疗。
三、注意事项：
对早期没有转移的结节或斑片损害应手术切除，发生血行广泛转移者须遵医嘱采用联合化疗和放射治疗，保持愉悦的心情，积极配合治疗。
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IB-IIA期:
➢ 白种人经验: High-dose Interferon a-2b*1 year (2000Wiu/m2 d1-5*4w; 1000Wiu/m2wiu tiw*48w)
➢ 中国经验: High-dose Interferon a-2b*1 year or 1 month
精选课件
Adapted from 2015 CSCO melanoma guidelines
Mao L, et al. Eur J Cancer. 2011(47):1498-1503.
19
干扰素治疗的问题
骨髓抑制 肝功能损伤 全身症状：发热、肌肉关节疼痛 神经精神改变：抑郁或亢奋
精选课件
Anti-PD-1
Anti-CTLA4
BRAFi+MEKi or BRAFi or CKITi
Chemo+anti-Angiogenesis
HD-IL2
(Clinical trials)
Chemo+anti-Angiogenesis
Anti-PD1+anti-CTLA4
Anti-PD-1
(Clinical trials)
精选课件
4
怎样判断黑色素瘤
ABCDE法
A：（ asymmetry）
非对称；
一条直线不能分成对称的两部分
B：（border irregularity） 边缘不规则
C：（color variation） 颜色改变；
D： (diameter) E： (elevation)
直径>5mm 短期内明显增大； 局部隆起
精选课件 Bin L, et al. Clin Can Res. 2013,19(16):4488-4498.
21
中国晚期黑色素瘤治疗策略
基因检测
突变 野生
快速进展 慢速进展
快速进展 慢速进展
精选课件
BRAFi+MEKi or BRAFi or CKITi Anti-PD-1 Anti-PD1+anti-CTLA4 Chemo+anti-Angiogenesis (Clinical trials)
Anti-PD-1
Anti-CTLA4
Anti-PD1+anti-CTLA4
Chemo+anti-Angiogenesis
HD-IL2
(Clinical trials)
22
Adapted from 2015 CSCO melanoma guidelines
➢ Pembo明年年底开始
➢ 国产的如江苏恒瑞、神州百济的PD-1单抗明年上半年有望批准
CTLA-4和PD-1单抗效果如何？
➢
目前无报道，由于患者使用较晚，总体疗效不佳
精选课件
8
五年生存率
疾病分期
1 2 3 4
精选课件
90% 60% 30% <3%
9
• 黑色素瘤治疗
精选课件
10
皮肤黑色素瘤—总体治疗原则
精选课件
5
发病率
白种人
黄种人
精选课件
6
位置
白种人
黄种人
<5%
Acral+mucosal
70%
Acral+mucosal
精选课件
7
黑色素瘤分型
CTLA-4单抗（Ipilimumab）临床研究已于2015.12开始
➢ III期随机、开放、对照研究（VS DTIC）180例患者
PD-1单抗临床研究
中国黑色素瘤诊断与治疗
郭盛虎 河北省肿瘤医院
精选课件
1
主要内容
• 黑色素瘤疾病概况 • 黑色素瘤治疗概况 • 黑色素瘤辅助治疗 • 靶向治疗的现状及进展 • 免疫治疗的现状及进展
2021/3/3
精选课件
2
• 黑色素瘤概况
精选课件
3
概念
黑色素瘤
Melanoma
大部分由皮肤的痣发展而来 本质是黑色素细胞恶变 有转移倾向，俗称癌中之王
(1500Wiu/m2 d1-5*4w; 900wiu tiw*48w)
IIB-IIIC期:
➢ 白种人经验: High-dose Interferon a-2b*1 year (2000Wiu/m2 d1-5*4w; 1000Wiu/m2wiu tiw*48w)
➢ 中国经验: High-dose Interferon a-2b*1 year (1500Wiu/m2 d1-5*4w; 900wiu tiw*48w)
20
黑色素瘤辅助治疗（粘膜）
化疗（粘膜黑色素瘤）:
Temozolomide+cisplatin 4-6cycles
结论：替莫唑胺+顺铂的 化疗优于大剂量干扰素 （RFS：20.8Vs9.4， OS：49.6Vs41.1）
Adapted from 2015 CSCO melanoma guidelines
切忌： 一不准：范围过大（截肢）
深度 原位癌 <1mm 1-2mm 2-4mm >4mm
二不准：范围过小（不扩切）
扩大切除范围 1cm 1cmቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1-2cm 2cm 2cm
特殊部位（如脸、耳）等位置尽量保证切缘阴性即可，兼顾美容和功能要求；
切缘按照外科医师在术中测量为准；
精选课件
13 Adapted from 2015 NCCN melanoma Guidelines
精选课件
14
精选课件
15
第三步：判断淋巴结转移与否——3种方法
前哨淋巴结活检（SLNB）（清润深度>1mm，且存在溃疡） ➢ 准确分期 ➢ 减少盲目的预防性淋巴结清扫手术（SLN-患者不需行淋巴结清扫） ➢及早治疗（如SLN+，则应尽快行淋巴结清扫）
淋巴结超声诊断（经验丰富的医生）
超声引导下的细针穿刺活检（国际上的热点？） ➢经验丰富的操作者的敏感性可达97.9-98.2%，特异性达96.1%-100 ➢黑色素瘤淋巴结转移易合并坏死，导致穿刺失败
I-II期
扩大切除 +/- SLNB？
III期
扩大切除
淋巴结清扫
辅助治疗
IV期
孤立转移灶
基因检测
手术
靶向治疗
免疫治疗
化疗
放疗
综合治疗
精选课件
11
皮肤黑色素瘤手术第一步：活检
可疑黑色素瘤
活检切缘2-3mm 窄缘深切
报告内容三必须： ➢深度 ➢溃疡情况 ➢切缘
精选课件
分期检查 首选PET-CT 12
皮肤黑色素瘤手术第二步：扩大切除
精选课件
16
皮肤黑色素瘤—前哨淋巴结活检
前哨淋巴结（Sentinel Lymph nodes） ➢原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结 ➢阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的第一道屏障
>1mm 溃疡
核素注射 体外扫描
蓝染料注射
精选课件
活检
（+）清扫
术中/术后
17
辅助治疗
精选课件
18
黑色素瘤辅助治疗（皮肤或肢端）