脊柱骨折与脊髓损伤本科生课件[1]

病例1：56岁，女性，腰2椎骨折
爆裂性骨折的治疗
1、CT显示无明显压迫者：可选择双踝 悬吊法复位，石膏固定3月。 2.、CT显示有 骨片突入椎管或合 并有神经症状者： 手术治疗
chance骨折，屈曲—牵拉型损伤 及脊柱移动性骨折—脱位者，都需 手术治疗。
总之，按照Denis分度有脊柱 不稳者均有手术指征。
CT片 腰椎爆裂性骨折 前、中柱均有损伤
颈椎骨折的分类：
1. 屈曲型损伤：前柱压缩、后柱牵张损伤，如前
方半脱位，不稳定损伤，将导致迟发性脊椎畸形 及脊髓损伤。 （1）前方半脱位（过屈型扭伤）：这是脊椎后 柱损伤韧带破裂的结果，又分完全性和不完全性 两种，这种损伤可以有30％～50％的迟发性脊椎 畸形及四肢瘫痪发生率，属于隐匿性颈椎损伤。 （2）关节突交锁：导致椎体半脱位，常常并发 脊髓损伤； （3）单纯压缩性骨折：较常见。
九、急救搬运
搬运方式最重要，禁止 一人抬脚、一人抬头或搂 抱。正确方式为伤员双下 肢并拢伸直，木板放于伤 员一侧，三人用手将其平 托至木板上，或用滚动法， 确保脊柱处平直状态。颈 部损伤时，专人固定头部， 沿纵轴向上略加牵引，使 头、颈、躯干一起搬动。 禁止扭曲或旋转头颈部。
十、治
一.颈椎骨折脱位
后路经椎弓根螺钉技术

1963年法国学者Roy-Comille首先报道，是 利用椎弓根的解剖特点，将螺钉植入椎弓根， 从而控制脊柱的三柱，再连接特殊装置，通 过操作达到矫形或复位固定的目的，获得多 方面的稳定，已被认为是一种非常有效的手 术治疗方法；是脊柱外科医师必须掌握的技 术； 胸椎椎弓根螺钉定位点： 腰椎椎弓根螺钉定位点：
胸腰椎骨折的治疗
原则：解剖复位；无创伤的手术操作；坚强 的内固定；早期的功能锻炼；脊髓、神经功 能的恢复(彻底的减压)； 目的：缩短住院日，最大限度改善神经功能， 易于患者的护理，防止畸形、不稳和疼痛； 手术入路：后路手术；前路手术；前后路联 合手术。

新鲜胸腰椎骨折脱位 后路手术指征
以后柱损伤为主，伴有脊髓神经损伤， 不稳定粉碎性骨折：合并有脊柱不稳表现如 脊髓神经损伤、瘫痪； 有明显骨性椎管狭窄患者：如损伤椎管有骨 折块突入； 屈曲（〉30°）压缩（超过椎体高度1/3以 上）骨折和脱位患者；
疗
1) 稳定性损伤：轻度压缩性骨折：颌枕带牵引 复位，石膏固定三月；能减少远期并发症。 2) 不稳定性损伤：环枢椎骨折脱位、颈椎半脱 位、明显压缩性骨折、关节突交锁、粉碎性 骨折合并神经损伤者。 1.急诊行颅骨牵引，持续牵引3～4周；如合 并脊髓和神经损伤则宜持续牵引至骨愈合。 2.石膏固定三月。 3.复位困难者或陈旧性损伤者，宜选择手术 治疗。
颈椎骨折脱位的手术治疗
目的：恢复颈椎的解剖结构、解除脊髓 和神经根压迫、维持颈椎稳定功能。 手术内容：开放复位、减压、植骨融合 及内固定术； 手术入路：又分后路（仅限于单侧和双 侧小关节脱位或骨折脱位）和前路（应 用广泛）二种。

二、胸腰椎骨折
单纯压缩性骨折的治疗。 1) 椎体压缩<1/5或年老体弱者：卧床休息，腰
Denis把脊柱的不稳分为三度：
一度为机械性不稳定：为前柱和后柱损 伤或中柱和后柱损伤，可能逐渐发生或 加重后凸畸形。 二度为神经性不稳定：由于中柱损伤， 在椎体进一步塌陷时可能继发椎管狭窄， 而产生迟发性神经症状。 三度兼有机械性和神经性不稳定，见于 三柱均遭受损伤者，如骨折脱位。
陈旧性颈6椎骨折伴不全瘫－脊髓 有部分液化区
部垫枕，三月后下床活动；
2) 椎体压缩>1/5而<1/3的青壮年：手法复位，
石膏外固定三月。 3) 椎体压缩>1/3或者楔形压缩明显造成后凸畸 形、爆裂型骨折者CT片显示骨片向椎管突 入病例，手术治疗为主。
二 桌 复 位 法
双 踝 悬 吊 复 位 法
老年胸腰椎骨折的治疗
一． 原发病因：骨质疏松 二． 直接原因：轻微外伤 三． 后果：后背疼痛、驼背！ 四． 治疗方法： ⑴卧床休息1月后 腰围保护下起床活动； 同时进行对症处理； ⑵单纯骨水泥椎体成形 术： 简单、费用低 ， 但是 不能很好恢复椎体 正常 形态； ⑶椎体球囊成形术：效果最好，能恢复椎体正常 形态高度，但是费用昂贵（3万元左右）。
（三）依据骨折稳定性分类
脊柱稳定性：White和Panjabi对脊柱稳定性 的定义为脊柱在生理载荷下脊柱结构不被破 坏或激惹脊髓和神经根，防止结构变化出现 畸形和疼痛的能力。 脊柱不稳定性：是指有进一步发生骨片移位、 椎体压缩或脱位的潜在危险。美国矫形外科 协会定义节段性不稳为：脊柱施加载荷后产 生异常反应，以节段运动超出正常限度为特 征。脊柱力学稳定性依赖骨与软组织的完整 性。
术中AF钉规格的选择
① 术前应仔细阅读X光平片以确定拟手术节段长度、 生理弯曲和椎体进钉80%时的螺钉长度。术前 CT扫描对于判断拟固定椎是否有骨折、椎弓根 发育是否正常均有重要临床意义。 ② 胸8以上椎骨和发育较细的椎弓根以及少年患者 应选择特殊尺寸的椎弓根螺钉植入或选择其它 手术方式，有明显骨质疏松症患者不宜选择AF 钉复位固定。 ③ AF系统有不同角度的可伸缩螺杆以适应不同节 段不同类型骨折复位的需要。临床以5°或 6°AF钉最常用。
前后路内固定器械的应用
目的：矫正畸形、稳定脊柱、保护神经， 为术后护理和早期康复提供条件。 分类（根据固定部位和范围不同）： 1）固定在棘突：如棘突钢板； 2）固定在椎板和小关节突部位：如哈氏 棒； 3） 固定在椎体：如前路钢板系统 4）固定在椎体和椎弓根部位：AF、RF系 统，中华长城代表系统等等。
2. 垂直压缩型骨折：见于高台跳水和高空坠
物；（1）C1椎双侧前、后弓骨折；（2）暴 裂型骨折，多见于C5～6椎体，常常导致脊 髓损伤、全瘫。
速公路上的车祸，先后伸，再前屈，又称为 摔鞭样损伤，表现为前后纵韧带和椎间盘损 伤、上一节椎体前下缘撕脱性骨折，常导致 脊髓中央管周围损伤（综合症）。（2）损伤 性枢椎椎弓骨折：暴力来源于颏部，导致颈 椎过度仰伸，引起枢椎后部骨折，又名吊死 者骨折；
脊 柱骨折与 脊 髄 损 伤
郧阳医学院附属太和医院 脊柱外科
王达义 教授
第一节 脊柱骨折
一 、 脊柱骨折发病情况
1. 脊柱骨折（fracture of the spine）是骨 科常见创伤，其发生率在骨折中占 5%~6% ； 2. 以胸腰段发生率最高，其次为颈椎、 腰椎、胸椎，骶椎最少； 3. 常可并发脊髓及马尾损伤；颈椎骨折 脱位合并脊髓损伤者最高可达70％， 能严重致残甚至丧失生命。
3. 过伸型损伤：又分为（1）过伸型脱位：高
4. 机制不详的骨折：齿状突骨折等。
颈环枢椎半脱位
颈椎1～2半脱位
颈4～5椎陈旧性半脱位 （过屈型）
严重颈5～6椎骨折脱位 （过伸型）
Denis 三柱概念脊柱骨折分类系统
1）压缩骨折（compression fracture）:前柱 损伤； 2) 爆裂骨折（burst fracture）：前柱和中柱 损伤； 3) 安全带骨折（seat belt type injuries）：屈 曲分离损伤； 4) 骨折脱位（fracture-dislocations）：系三 柱同时损伤，致脊柱最不稳定的损伤。
2. 要达到上述目的必需满足以下二条：①前、
后纵韧带和纤维环基本完整，椎间盘与伤椎终板 不能分离。②骨折块之间无肉芽癍痕等软组织形 成，更不能有骨痂生成。
AF椎弓根螺钉内固定系统简介
AF系统（ Atlas Fixator System ） – 椎弓根螺钉4枚
– 撑开棍2根
– 10mm锁固镙帽8枚 – 横连杆1套 – 角度连接块4个
（一）根据损伤病程分类
早期脊柱损伤：损伤三周以内，损伤反应
72小时最重，一般持续7天（急性期） ，一 周后逐渐缓解并趋于平稳。 陈旧性脊柱损伤：主要表现为急性过程的 消退及修复过程，软组织已初步愈合，损 伤脊髓内疤痕形成。
（二）按损伤机制分类
暴力是造成骨折的主要原因！ 因为脊柱有六种运动：Y轴有压 缩、 牵拉、旋转，X轴有屈、伸和侧 方 移位，Z轴有侧屈和前后方移位，故 脊柱有六种类型损伤。
胸腰椎骨折的分类：
1、单纯性楔形压缩性骨折： 仅前柱损伤，较稳定。 2、稳定性爆裂性型骨折： 有前、中柱损伤，可导 致神经损伤。 3、不稳定性爆裂性骨折：前、中柱均有损伤。由 于脊柱不稳，将导致创伤性脊柱后凸和进行性 神经症状。 4、Chance骨折：属于不稳定性骨折。 5、屈曲－牵拉型骨折：潜在性不稳定性骨折。 6、脊柱骨折－脱位（又名移动性骨折）：不稳定 性骨折。
（四）依据骨折损伤部位分类
1、胸腰椎骨折与脱位 2、颈椎骨折与脱位 3、附件骨折
六、临床表现
1. 有严重外伤史:详细询问病史，了解 受伤的具体情况； 2. 局部疼痛，腹胀（腹膜后血肿刺激腹 腔神经节，使肠蠕动减慢）、腹痛； 3. 活动受限 4. 神经症状 5. 其他表现
七、脊柱的检查
1. 注意多发伤：有无休克及重要脏器损伤； 2. 检查脊柱：是否存在畸形、压痛；判断受

陈旧性骨折脱位手术适应征
1. 椎管有明显狭窄,尤其是合并有脊髓神 经损伤病例; 2. 有脊柱不稳征象如脱位 3. 的椎体压缩超过1/3,在胸椎及胸腰椎， 相邻椎脊椎后凸角≥30°;
胸腰椎骨折脱位的手术治疗
T12～L2骨折占到脊柱骨折的60％， T11～ L4骨折占到脊柱骨折的90％，所以，通常 所说胸腰椎骨折，指的就是T11～L4骨折。 非手术治疗潜在的并发症：①迟发性神经损 伤， ②慢性疼痛， ③畸形。 手术入路：1）后路（新鲜骨折）；2）前路 （陈旧性骨折） 后路椎弓根螺钉技术的临床应用。
脊柱基本结构
椎弓根螺钉固定冠状面
椎弓根螺钉系统
－－－－后路间接复位的原理
1. 通过伤椎仍然正常存在的前、后纵韧带和纤维环， 在AF钉的适度撑开作用下使伤后蠕曲松弛的韧带， 在原有的解剖形态上充分伸展，从而带动牵拉已 移位进入椎管的骨块达到间接复位目的。对屈曲 牵张骨折（chance或安全带骨折）而言，可产生前 柱撑开、后柱加压的矫正力，以对抗前柱由于屈 曲而后柱因牵张暴力所形成的损伤。