新技术申请报告书模板
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阿克苏地区第一人民医院
新技术新项目临床准入
申请书
技术名称:乳腺钼靶X线检查的临床应用申请科室:放射科
技术负责人:党振平
申请时间:
审批部门:
阿克苏地区第一人民医院伦理委员会制
填表说明
一、本院凡申请新技术新项目临床试用的科室,均应填报本表。
二、本表分为“技术的基本情况”、“申请单位开展该项技术的必要性与可行性”、“技术临床应用效果评价”、“申请开展该项技术的科室的承诺”、“申请科室的意见”及“需提供的其他相关资料”等6个部分。
三、申报单位应如实填写,不够可另附页。
一、技术的基本情况
二、申请单位开展该项技术的必要性与可行性
三、技术临床应用效果评价
四、申请开展该项技术的科室的承诺
五、申请科室意见
六、需提供的资料
一、需提供的资料
1、知情同意书
二、需提供的其它相关资料
2、国内外有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术资料
3、如涉及医疗器械、药品的,提供相应的批准文件
4、出院病人随访制度和设计随访表
新技术新项目专业人员资质一览表
新技术新项目设备情况一览表
200 年科室开展新技术、新项目登记一览表
乳腺钼靶X线检查知情同意书
我院2005年8月引进西门子MAMOMAT 3000 NOVA乳腺X线摄影机,可行乳腺疾病的检查。
乳腺钼靶X线摄影是符合国家规定的一种无创性、无危险性的检查。因其较低的X线剂量,清晰的软组织影像图像,在乳腺疾病的各种检查方法中具有一定的优越性。此项检查技术已在国内外广泛使用。
由于乳腺X线摄影是我院开展的新技术新项目,有少量的X线辐射,因此检查前需办理签字认可手续,请患者及家属予以协助,谢谢合作。
同意接受检查请签字:
患者签名:
患者家属签名:
联系电话:
阿克苏地区第一人民医院影像中心:放射科 2005年8月1日