中心静脉置管PPT课件

21
解剖位置
图5：颈内静脉的解剖部位
22
穿刺方法
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉 与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三 种。
23
前路
体位：
病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分 仲展，面部略转向对侧。
穿刺点及进针：
操作者以左手示指和中指在胸锁乳突肌的中点前缘相 当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧 推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干 与皮肤呈45°角，针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内 1/3交界处。
20
颈内静脉
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧， 下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名(头臂） 静脉，继续下行与对侧的无名(头臂）静脉汇合成上 腔静脉进入右心房。
一般选用右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右 侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎 为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。
此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
24
中路
体位：
同前路
穿刺点与进针：
锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的 顶点，颈内静脉正好位于此三角形的中心位置，该点距 锁骨上缘约3~5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中 线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮 下，再向外倾斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内 侧后缘，常能成功。
15
锁骨下路操作步骤
➢ 一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推 进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向 下，以利导管或导丝推进。
➢ 将导丝自导针尾部插孔缓缓送入约30cm，退出导针。用扩张器 扩张皮肤，然后将扩张器退出，导管引入中心静脉后再退出导丝。
➢ 抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。
在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中 段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借 以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向 中心方向送入，而不致误入颈内静脉。
12
锁骨下路操作方法
穿刺点选择
如选右锁骨下静脉穿刺，可由锁骨中点附近 进行穿刺。
股静脉
7
锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外 侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在 锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈 弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与 颈内静脉汇合为无名（头臂）静脉，再与对侧无名 （头臂）静脉汇合成上腔静脉。
穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
16
锁骨下路操作步骤
➢ 取下注射器将导管与输液器连接。 ➢ 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。 ➢ 导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。 ➢ 插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过13cm，以进
入上腔静脉为宜。
17
锁骨上路
体位
同锁骨下路。
穿刺点选择：
在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。 以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。
10
锁骨下路
缺点 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误 伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血 肿，甚至假性动脉瘤。
如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和 肺组织的可能。
11
锁骨下路操作方法
体位
平卧，可以头低足高位，床脚抬高约15~25度，以 提高静脉压使静脉充盈。同时保证静脉内的压力高于 大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但 对重症患者不宜勉强。
8
解剖位置
图2：锁骨下静脉的解剖部位
9
锁骨下路
优点：临床应用最广泛的一种方式
穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消 毒准备；
穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； 利于置管后护理； 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
3
监测中心静脉压或混合静脉血氧饱和度者 经静脉放置心脏起搏器者 取中心静脉血样标本
4
深静脉穿刺禁忌症
局部破损、感染。 有出血倾向者。
5
目前常用的方法
多采用经皮穿刺。常用的穿刺部位有：
锁骨下静脉、 颈内静脉 股静脉。脉
锁骨上路 锁骨下路
颈内静脉
前路 中路 后路
如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍 偏内，可于左侧锁骨内1/3~1/4处，沿锁骨下 缘进针。
13
锁骨下路操作方法
图3：锁骨下穿刺途径
14
锁骨下路操作步骤
➢ 严格遵循无菌操作原则。 ➢ 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 ➢ 局部麻醉后，使穿刺针头与皮肤呈10~15°角（尽量与胸
壁保持水平）向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝上缘 约2cm的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边抽动 针筒使管内形成负压，一般进针4-5cm可抽到回血（深度 与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达4~5cm时 仍不见回血时，应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已 穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至 皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方 法徐徐进针。
进针方法：
穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状面保持水平或稍向前呈 15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽， 一般进针2~3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色通畅 回血为止。
18
操作方法
图4：锁骨上穿刺途径
19
锁骨上路
基本操作：
同锁骨下路。
利弊：
在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和 胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋 间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送 入静脉。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导 管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静脉 的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。
中心静脉置管术
1
目的：输液、监测、营养等
图1：左锁骨下静脉置管
2
深静脉穿刺适应症
抢救治疗严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾 功能衰竭等危重病人。
需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。 输入已知或可疑有配伍禁忌的药物 体外循环下各种心脏手术。 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。 需长期静脉营养。