二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
【可编辑全文】二级综合医院评审核心条款分工和支撑材料
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）（医务科负总责）
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
院办、医疗部
1、院长接待日制度，投诉管理办法，设立院长接待室、意见箱，公开投诉电话。
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
A1资料：受援工作总结及实现预定目标的相关案例。
二甲办、各职能科室
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【A】符合“B”，并
分析演练不足方面，及时修订预案，体现改进
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
医务科、护理部
1、保障患者合法权益的相关制度；
2、各科对制度有学习记录，查病历：各种谈话记录、告知书、治疗方案选择同意书、检查手术同意书等；
3、现场提问知晓率。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
医务科
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、
B超室、
2022年二级综合医院评审核心条款
二级综合医院评审核心条款第一章至第六章各章节条款分布原则条款性质成果第一章至第六章评审成果第一章医院功能任务（核心条款3条）第1条第2条第3条第二章医院服务（核心条款3条）第1条第2条第3条第三章患者安全（核心条款6条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第四章医疗质量安全管理和持续改善（核心条款13条）第1条第2条第3条第4条第5条第6条第7条第8条第9条第10条第11条4.18.5.5有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。
（★）【C】1.有输血不良反映及其解决预案，记录及时、规范。
（1）监测输血医务人员经培训，能辨认潜在输血不良反映症状。
（2）有拟定辨认输血不良反映原则和应急措施。
（3）发生疑似输血反映时医务人员有章可循，并应及时向输血科和患者主管医师报告。
（4）一旦浮现也许为速发型输血反映症状时（不涉及风疹和循环超负荷），及时停止输血，并调查其因素。
要有调查时临床及时解决患者规范。
（5）输血科应根据既定环节调查发生不良反映因素，拟定与否发生了溶血性输血反映。
及时查证：1）患者和血袋标签拟定输给患者血是和患者进行过交叉配血血。
2）查看床旁和实验室所有记录，与否也许将患者或血源弄错。
3）肉眼观测受血者发生输血反映后血清或血浆与否溶血。
如果也许，该标本应和受血者输血前标本进行比较。
4）用受血者发生输血反映后标本做直接抗人球蛋白实验。
（6）实验室应制定加做其她有关实验规定，和做有关实验原则。
（7）输血科主任负责解释上述实验成果并永久记录到受血者临床病历中。
（8）当输血反映调查成果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便浮现输血反映时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反映评价成果反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定环节调查发生不良反映，有记录。
3.由输血科（血库）主任对有关人员进行拟定辨认输血不良反映原则和应急措施再培训和教导。
二甲医院评审核心条款任务分解
2、病历资料，现场查看
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
质控办
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
质控办
【A】符合“B”，并
监管记录
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
总务科、各职能科室
【B】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
创等办
【A】符合“B”，并
应急预案版次
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
创等办
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
医务科
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
医务科
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
医务科
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
质控办
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
二级综合医院评审核心条款33条精编打印版
二级综合医院评审核心条款第一章至第六章各章节的条款分布标准条款的性质结果第一章至第六章评审结果第一章医院功能任务（核心条款3条）第1条第2条第1条第1条第1条第9条第12条4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（★）【C 】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。
要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。
立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B 】符合“C ”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
二级医院等级评审核心条款33项
4、技术人才梯队--------—医务科
5、诊疗技术目录--------—医务科
6、诊疗设备目录--------—设备科
7、东昌府人民医院人才梯队建设计划--------人力资源科
8、东昌府人民医院人力资源配置原则及规定------—人力资源科
9、急诊科是独立设置---------门办护理部
——见“急诊科工作日志”、“抢救成功率登记本”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“120转运患者交接单”、“患者转科护理交接单”、“住院登记本”、“急诊科会诊登记”
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
材料目录：
1、诊疗科目---------—院办
2、病人来源汇总表--------—信息科
二级医院等级评审核心条款33项
1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）
备注：
责任科室——医务科
目辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
材料目录：
1、ICU床位数--------—院办
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料二级综合医院评审审核心条款是对医院综合管理的各个方面进行评审
的标准和要求，其内容主要包括医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等方面。
在进行二级综合医院评审时，需要对每一条评审条款进
行分工和支撑材料的准备，以确保评审工作的顺利进行和评审结果的准确
和客观。
评审条款的分工可以根据评审人员的专业背景和工作经验进行，将评
审条款按照医疗保障、医疗质量、医疗安全、医院管理、医院等不同方面
分配给不同的评审人员负责。
这样可以充分发挥评审人员的专业优势，提
高评审工作的效果和准确性。
评审支撑材料的准备是评审工作的重要环节，可以根据评审条款的要
求和评审指南的要求进行有针对性的准备。
支撑材料包括医疗保障方面的
文件、医疗质量方面的数据和报告、医疗安全方面的安全制度和事件报告、医院管理方面的管理制度和各项管理系统、医院方面的方案和成效评估等。
支撑材料的准备需要充分搜集和整理相关的文件和数据，以确保评审过程
的顺利进行和评审报告的准确和全面。
在评审过程中，评审人员要根据评审条款和支撑材料进行评审和审核，可以进行现场检查、资料核实、访谈调查等方式，了解医院的实际情况和
执行情况，并将评审结果进行记录和整理，形成评审报告。
评审报告需要
对医院的各个方面进行评价和建议，指出存在的问题和改进的方向，以便
医院根据评审结果进行改进和提高。
二级综合医院评审审核心条款的分工与支撑材料的准备需要充分发挥
评审人员的专业优势和工作经验，为医院评审工作的顺利进行和评审结果
的准确和客观提供有力支撑，以促进医院综合管理水平的提高和医疗服务质量的提升。
二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1 （1）【Ｃ】职能分工支撑材料主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办医务科人力资源部1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理），医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看（急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。
3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
4、医院提供24小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科3.预防、保健、康复独立设置。
医务科4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室、心电图【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、B超室1。
二级综合医院评审核心条款33条
100%
>60%
>10%
第一章 医院功能任务（核心条款
第1条
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可 提供24小时急危重症诊疗服务。
主要承担常见病、多 发病、部分疑难病的 诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服 务。（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技 术梯队与处置能力。
二级综合医院评审核心条款
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
节
条
款
核心条款^
第一章医院功能任务
6
27
29
3
第二章医院服务
8
37
48
3
第三章患者安全
10
25
26
6
第四章医疗质量安全管理与持续改进
23
141
322
13
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
53
1
第六章医院管理
11
60
105
7
合计
63
321
583
序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案， 配备充分的应急处理资源，包 括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C',并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知 晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
第3条
政府指令的受援的 二级医院，应将“达 标工作”任务作为 院长目标责任制与 医院年度工作计 戈9，有实施方案， 专人负责。（★）
【A】符合“B”，并 持续改进有成效。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【Ｃ】
Ｃ ｌ资料：医院院长目标责任状、医院年度工作计划及受援实施方案,其中包括“达标工作"的安排；
C2、Ｃ3:对口支援工作方案及相关工作记录、总结等。
政府指令的受援的二级医院，应讲“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。(★)（医务科负责 )
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。
定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。
二甲办
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.６.4根据政府指令,接受城市三级医院对口支援的医院,达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
《二级综合医院评审标准（2012年版)实施细则》核心条款职能分工及支撑材料
第一章 医院功能任务
1.１.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
1.1.２.1(1）
【C】
职能分工
支撑材料
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务（★）。
2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等)责任明确，各司其职,确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
医务科、急诊科、急救站及相关科室
医务科、护理部、急诊科
三、急诊绿色通道管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
2.３.4.2(4）
【Ｃ】
对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定,能落实到位。（★)（医务科负责 ）
1．医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
A2资料：年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告,重点查看严重外伤、急性心肌梗死、急性脑卒中等病种、例数、死亡率等统计指标。
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
医务科
2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅ＳTEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
医务科
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
医务科
（2)开展2４小时连续性急诊科院内急救服务,组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
医务科
【A】符合“B”，并
Ａ1资料:受援工作总结及实现预定目标的相关案例。
院办
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
人力资源部
３、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
相关职能部门
【B】符合“C”,并
1、年度医疗信息统计报表及年度对比分析报告(常见料（辐射范围、医护人员资质、排班情况）。
用当年案例证实在以下二方面能有提升:
同B
1．重症医学科床位占医院总床位≥5%
医务科、ICU
2．且符合重症评估标准的患者≥40%
医务科、ICU
四、应急管理
评审标准
评审要点
职能分工
支撑材料
1.4.3.2(2）
【Ｃ】
编制各类应急预案。（★）(医务科负责)
1．根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
医务科
医务科
Ｃ１：急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限规定。
C2：急救绿色通道实施方案,急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）岗位说明书;
C3 各相关科室培训材料。
放射科、
B超室、
心电图
【B】符合“Ｃ”,并
1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准)及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
医务科
2．且符合重症评估标准的患者≥30%。
医务科
３.医学影像(含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
放射科、Ｂ超室
【Ａ】符合“B”,并
1、C１灾害脆弱性分析资料、相关专项应急预案和应急流程;各专项应急预案和操作流程，有流程图。
２、医院总应急预案,部门应急预案及其流程图,C2 应对各类突发事件的总体预案和部门应急措施(含各部门的分工、职责）。
３、节假日及夜间应急预案(含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等)
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
（医务科负责)
１.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
院办
医务科
人力资源部
1、相关设备名单、人员名单(医疗、护理),医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表ﻫ２、现场查看(急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件）。ﻫ3、重症医学床位及占总床位的比例（医院文件）。
二甲办、各职能科室
3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
总务科、各职能科室
【Ｂ】符合“C”，并
医院应急预案手册
编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
二甲办
【Ａ】符合“B”,并
分析演练不足方面,及时修订预案，体现改进
4、医院提供2４小时服务的制度或规定、相关科室排班表。
5、科室设置情况（医院执业证副本)
2．急诊部门独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。
急诊科
３.预防、保健、康复独立设置。
医务科
4.根据病源,与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
医务科
５.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。