对比剂不良反应

Simon / This is GE / 2018/1/13
迷走神经反应
明显的心动过缓(<60/min)加上低血压 (收缩压 <80mmHg)
确切原因不明，但似乎可以被焦虑所激发或加重 • 抬高下肢
• 面罩吸氧
• 快速静脉补液 • 静脉用阿托品(0.6-1.0mg) – 必要时3-5分钟后再用， 总量最多3mg
导的细胞免疫应答的一种类型 ，该型反应一般在接触抗原24小时 出现反应，故称为迟发型超敏反应。大多数（ >50%）的对比剂 迟发反应临床都表现为皮疹 ，包括红疹，斑丘疹等。这种对比剂 相关的皮疹一般程度都为轻至中度，自限性过程。
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一，分类
I型 IV 型
术前滴注6–12小时; 检查后继续滴注12–24小时
Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol. 2004 Dec;183(6):1673-89
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高危患者的预防和管理
4. 预防用药
术前一天及当天口服600或1200mg(bid) N-乙酰半
Gleeson TG, Bulugahapitiya S. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1673-1689.
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高危患者的预防和管理
1. 术前2-3天停止服用肾毒性药物和利尿剂 2. 选择使用低渗或等渗非离子型对比剂（如，碘克 沙醇） 3. 水化方案：静脉输液 0.9%的盐水或150 mEq NaHCO3 加入到1升5% 葡萄 糖水溶液中，静脉滴注，速度1 ml/kg/h，在血管造影
• 对比剂的不良反应是免疫学、心血管系统和神经系统 紊乱的综合结果，但是目前的确切机制还不完全清楚。
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对比剂不良反应的分类
一，分类
I 药理毒性反应
I I 超敏反应(免疫变态反应）
III 与对比剂无关不良反应
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一，分类
I I 超敏反应或称特异质反应 :
此类是对比剂不良反应中最常见的。按照发生时间的长短可分为：
– 急发反应(小于1小时):
一般都表现为过敏症状即I型变态反应-IgE ，然而还有 一些对比剂反应并非有抗原-抗体介导的变态反应，患者 即往常常没有使用过对比剂。其实 绝大多数对比剂反应 为“假变态”反应即类过敏反应或过敏样反应。其机制 可能是通过其他机制激活了免疫反应之故，因为这些反 应的临床症状和对症治疗处理与真性过敏反应完全相同， 所以在叙述上可以不加以区别。
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药物和仪器
检查室应当配备下列药物和仪器：
•Hale Waihona Puke 氧气• 肾上腺素 1:1000 • 抗组胺H1的药物 –适用于注射 • 阿托品 •β-2-激动剂定量吸入器 • 静脉输液 (生理盐水或林格氏液) • 抗痉挛药物(安定) • 血压计
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CIN的发生率
• 院内获得性肾衰的第三大常见原因
• 不到1%的普通人群发生
• “只有” 5.5%的CKD患者发生 • 但是，50%同时有CKD和糖尿病的患者发生
Parfrey PS, et al. N Engl J Med. 1989;320:143–149.
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支气管痉挛
没有合并心血管问题，则按下列处理： • 吸氧 • 吸入支气管扩张药(β2-激动剂的定量吸入器[MDI]) • 如果用MDI后痉挛不能缓解，则肌肉注射肾上腺 素(1:1000, 0.1-0.3ml)
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• 只要是有发生反应危险性高的情况，都应当保留静脉通路
• 知识、培训和有准备至关重要
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一线处理
• 保持气道通畅
• 吸氧
• 静脉补液
• BP和心率的测量和监测
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恶心和呕吐
一般为自限性 可能是更严重的反应的先兆 用HOCM的患者中，15-20%的致死性反应首先表 现为恶心和呕吐 • 密切观察全身症状 • 保持静脉通路
迟发不良反应的处理
含碘对比剂迟发不良反应
预防：一般不建议采取预防措施。对于曾经有过 严重迟发不良反应的患者可给于类固醇预防治 疗。 治疗：如同其他药物引起的皮肤反应一样进行对 症治疗。
建议：提醒曾有过对比剂反应或正接受T细胞生长 因子治疗的患者，有可能出现迟发皮肤反应， 如有问题应及时联系医生。
对比剂急发型皮肤反应
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对比剂迟发型皮肤反应
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一，分类
III 对比剂无关不良反应 :
此类反应可能和对比剂本身无关，有其他一些因素所造成 的不良事件。
* 临床上最常见的是对比剂外渗 *
• 减慢或停止注射对比剂
• 重症或持续时间长的病例可用止吐药
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皮肤反应
一般不需要治疗
• 密切观察患者是否有其他全身症状 • 保持静脉通路 • 如果反应比较广泛、令人烦恼、或者严重，可考 虑用抗组胺药物或者肌肉注射肾上腺素 (1:1000, 0.1-0.3ml)
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急性不良反应的处理
二，治疗
• 如果积极和妥善治疗，绝大多数重度反应的患者可康复
•
94-100%的重度和致死性反应发生于 20分钟内
• 注射对比剂的房间内应当配备可用的药物和设备
• 放射科医生在开始的关键的几分钟内应当留在附近，接下来 的30-45分钟也不要走远
喉水肿
吸入β-2-激动剂的效果不好， β-2-激动剂实际上可 能使水肿恶化 因此通过仔细检查与支气管痉挛相鉴别极端重要 • 面罩吸氧
• 肌肉注射肾上腺素 (1:1000, 0.5ml)
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低血压
可能不伴有呼吸症状 根据有窦性心律和心动过速与迷走神经反应相鉴别 • 抬高下肢 • 面罩吸氧 • 快速静脉补液 (可能需要多达 3000ml) • 如果上述措施无效 – 肌肉注射肾上腺素(1:1000, 0.5ml)
一，分类
I 药理毒性反应 :
物理化学反应是对比剂进入血循环后所特有的反 应，与对比剂的理化性质有关。副反应的发生率 和严重性与对比剂的剂量、注入方式、速度有关。
非过敏样反应 心血管（迷走神经反应，心绞痛，肺水肿） 肾脏（对比剂诱发肾病CIN，急性肾衰，迟发性反应） 神经系统（严重低血压或鞘内注射引起的惊厥）
药理作用 (渗透压、离子、神经 毒性)
类过敏反应(假性变态 反应)或过敏样反应 (与I型变态反应相似)
IV变态反应 (T细胞介导)
器官毒性 ( 低血压，CIN)
过敏样症状
主要为皮疹
无特异性症状
K.Brockow,C.Christiansen. Allergy 2005;60:150-158.
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对比剂肾病的预防和管理
危险性评估
通过问卷表来评估患者的危险性 高危患者 • 有过敏史 • 肾功能损害: Cr >120 µmol/L, eGFR <60 mL/min • 肾功能损害伴糖尿病 • 或者有下列任何3项： – 年龄>70岁 • 外周血管疾病 – 糖尿病 • 用利尿剂，特别是呋塞米 – 前72小时中用过对比剂 • 肾毒性药物 – 充血性心衰 • 高血压 – 肝硬化 • 高尿酸血症或高胆固醇血症 – 肾病综合症 • 多发性骨髓瘤
含碘对比剂的急发反应和迟发反应的症状
急发反应
瘙痒症 可能是致命副反应的先兆 荨麻疹 血管性水肿 脸红 恶心、腹泻、腹部绞痛 鼻炎（打喷嚏、鼻溢） 声音嘶哑、咳嗽
呼吸困难（支气管痉挛、喉头水肿） 低血压、心动过速、心律失常 心血管性休克 心跳停止 呼吸停止
迟发反应
瘙痒症 自限性 荨麻疹 血管性水肿 皮疹（斑疹、斑丘疹） 50% 轻微的多形性红斑 固定型药疹 Stevens-Johnson综合征
“Background Noise” 研究发现有些皮肤迟发反应可能 和对比剂并无关，而与X射线暴露及幽闭综合症有关
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对比剂不良反应
药理毒性反应 (物理,化学作用)
超敏反应 （特异质反应）
对比剂无关不 良反应
急发反应 ≦1H
迟发反应 1H-7D
中毒性表皮坏死松解症 移植物抗宿主反应 血管炎
通常为轻度至中度 一过性和自限性
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Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitutes. Lancet 1977;1:466 –469

SCr升高≥25%或者绝对值升高≥0.5 mg/dL (≥44.2 mol/L)