湖北省中医院医保智能审核系统技术文件
医保智能审核系统方案
一、医保智能审核系统管理者提供一个良好的分析平台。
门诊医保根据不同的医保人员类别及待遇类型进行分析，监控到科室、医生及病人的医生的医保人数、医保人次、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，人均定额费用及医保超定额比例等。
合2.2.2理掌握科室、医生下医保病人的情况。
1）普通门诊病人分析2）门诊慢性病分析3）门诊特定项目分析医院根据每个科室历年来发生的费用制定每个科室的定额，根据科室、医生来分析出每个月、季度、年的医保费用、平均定额数、超定额比例、住院天数等。
对超定额科室、医生进行监控，详细分析超标人均费2.2.3用占比大的费别情况。
协助医院管理者调整医保政策。
1）普通住院医保分析2）单病种医保分析根据职工生育保险医疗服务定额结算标准来对医院生育保险人员进行分析。
2.2.41）门诊生育保险分析2）住院生育保险分析注：1、以上技术参数要求中带“★”的技术参数为关键技术参数,各投标人在不得出现技术参数负偏离,对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。
2、HIS接口套件(1)事前实时审查的HIS嵌入接口系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。
(2 )事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service 接口和视图接口实现。
为保证所采购的系统不对医院原有的HIS 和电子病历产生影响，特要求以web service 和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。
3、其他要求1、接口要求本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。
2、要求和日照市医保处审核规则同步按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。
医保智能审核系统
医保智能审核系统医保智能审核系统【说明】本文档旨在详细介绍医保智能审核系统的功能、架构、部署流程以及相关维护操作等内容。
⒈系统概述该医保智能审核系统是一款基于和大数据技术的医疗费用审核系统，旨在提高医保审批工作的效率和准确性。
⒉功能介绍⑴数据采集功能该系统具备数据采集功能，能够从医疗机构、医保数据库以及其他相关数据源中获取医疗费用的原始信息。
⑵数据预处理功能系统具备数据预处理功能，能够对采集到的原始数据进行去重、规范化、清洗等操作，以确保后续审查的准确性和一致性。
⑶智能审核功能系统通过算法，对医疗费用进行智能审核，包括但不限于费用合理性、疾病诊断符合性、医疗行为规范性等多个方面的审查。
⑷审核结果输出功能系统能够审核结果报告，并将审核结果输出至医疗机构和医保机构的相关系统，以供相关人员查阅和处理。
⒊系统架构⑴硬件架构该系统采用分布式架构，包括前端服务器、后端服务器、数据库服务器等多个组件，以满足高并发和大规模数据处理的需求。
⑵软件架构系统的前端采用B/S架构，基于Web技术开发，提供用户友好的界面。
后端采用C/S架构，基于Java开发，实现系统的核心功能。
⒋部署流程⑴硬件环境准备按照系统架构设计，配置前端服务器、后端服务器和数据库服务器等硬件设备，确保系统的稳定运行。
⑵软件环境准备安装操作系统、数据库管理系统和运行所需的其他软件，并进行相关配置以满足系统的运行要求。
⑶数据库建设根据系统需求建立数据模型，创建数据库和表结构，并进行必要的索引和优化以提高系统的查询性能。
⑷系统部署将系统代码部署到前端服务器和后端服务器中，并进行必要的配置和启动操作，保证系统能够正常运行。
⒌系统维护操作⑴数据库备份与恢复定期对数据库进行备份，并设置合适的备份策略和恢复方法，以防止数据丢失或系统故障造成的损失。
⑵系统监控与日志管理监控系统的运行状态，及时发现并处理异常情况。
管理系统的日志，便于排查问题和分析系统性能。
⑶安全加固与权限管理加强系统的安全防护措施，包括但不限于防火墙、入侵检测系统、访问控制等。
医保智能审核系统方案
一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
注：1、以上技术参数要求中带“★”的技术参数为关键技术参数,各投标人在不得出现技术参数负偏离，对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。
2、HIS接口套件
(1）事前实时审查的HIS嵌入接口
系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查.
（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service接口和视图接口实现。
为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能.
3、其他要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。
2、要求和日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用,并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。
二、配套设备
运行服务器一台参数如下。
医保智能审核系统
医保智能审核系统第一篇：医保智能审核系统智能审核---走向精细化管理三大知识库：临床知识库、医保知识库、医药标准知识库做到事前引导、事中监控、事后追责，全面、全程和实时监控定点医疗机构的医疗服务行为。
以信息化为抓手，使用智能审核及延伸功能建设，重构医保对医疗费用审核监管模式，控制了医疗费用不合理上涨，规范了医疗行为，促进医保由单向管理向共同治理的转变。
湛江模式：智能审核系统+“个人健康基本信息”档案有了个人健康档案，就等于找到“患者”个体，这意味着海虹控股的医疗信息化商业构架中，将形成医疗、医保、患者、服务的闭环体系。
而在业务模式上，也形成双轮驱动，即“医保支付秩序”和“医疗服务秩序”的对接整合，在此平台上把健康类应用、技术引入其中。
把个人健康医疗档案信息收集起来，为病患和普通使用者提供在线安全的健康记录，并且对他们的健康进行管理和监督“湛江模式”介入OtoO医疗服务对参保人的就医、转诊、异地就医等提供服务。
海虹控股下属公司中公网，开创了医保智能审核的“杭州模式”、“苏州模式”等样本案例并获得人社部认可后，又与广东湛江社保部门试图创新“湛江模式”。
医保智能审核系统的核心正是“临床知识库”，按照这些规则库织就的“大网”，使得违规用药、诊疗行为无所遁形。
个人健康档案、医保智能终端服务、个人就医辅助、异地就医、就诊指导、谈判机制、基金监管服务。
其中，建立参保者个人健康档案是区别于杭州模式的不同点，也是未来湛江模式的关键点。
此外，委托服务协议中，还包括异地就医结算与就诊指引。
“参保地的医保智能审核系统‘装到’就医地的HIS系统内，这样可以按参保地标准来审核，实现实时报销结算。
”上官永强称，医保基金管理部门就无需进行纸质单据审核，提高了医保结算效率。
“如果医保在临床知识大数据的基础上，能够进行智能审核。
这对医保监管能力的提升具有决定意义，意味着医保基金管理部门可以支持异地就医。
”国内资深医保体系研究专家、清华大学公共管理学院教授杨燕绥表示，这有助于解决纠缠在非公医疗机构能否能纳入医保的争论，即医保机构通过智能审核系统可以判断哪些医疗行为是合理合规，而不是用医院的产权性质作为报销范围的划分。
医保智能审核系统
医保智能审核系统1.引言1.1 目的1.2 范围1.3 定义、缩略词和缩写1.4 参考资料2.系统概述2.1 系统概述2.2 系统目标2.3 系统功能2.4 用户特点3.功能需求3.1 功能一：智能审核3.1.1 子功能一：基础信息审核 3.1.2 子功能二：项目合规性审核 3.1.3 子功能三：费用合理性审核3.2 功能二：审核结果反馈3.2.1 子功能一：可视化界面展示 3.2.2 子功能二：自动报告3.3 功能三：数据分析与统计3.3.1 子功能一：数据汇总与统计 3.3.2 子功能二：异常数据分析 3.4 功能四：用户权限管理3.4.1 子功能一：用户登录与注册3.4.2 子功能二：角色与权限管理4.非功能需求4.1 性能要求4.2 可靠性要求4.3 安全性要求4.4 可用性和可维护性要求5.数据需求5.1 数据源5.2 数据采集与处理5.3 数据存储与管理6.技术架构6.1 系统架构6.2 数据流程架构7.用户界面设计7.1 用户登录界面7.2 审核结果展示界面7.3 报告界面8.系统部署与实施8.1 硬件需求8.2 软件需求8.3 系统安装与配置8.4 测试与验证9.系统维护与支持9.1 维护计划9.2 增加新功能9.3 故障排除与修复10.附件附件一：数据字典附件二：界面设计图附件三：系统架构图11.法律名词及注释- 医保：医疗保险，是一种社会保险制度，旨在通过向参保人提供医疗费用补偿，保障其基本医疗需求。
- 智能审核：利用技术对医保数据进行自动审核，提高效率和准确性。
- 审核结果：通过智能审核系统对医保数据进行审核后的结果，包括审核通过、审核不通过等状态。
医保智能审核系统的管理与维护综述
医保智能审核系统的管理与维护综述【摘要】本文主要围绕医保智能审核系统的管理与维护展开综述。
在分析了医保智能审核系统的概述、重要性以及发展趋势。
在探讨了医保智能审核系统的建设与优化、数据管理、规则更新与维护、性能监控与优化以及安全管理。
在总结了医保智能审核系统的管理与维护策略，展望了其发展前景，并强调了持续的改进与创新。
通过对医保智能审核系统关键方面的全面分析，本文旨在为相关医疗保险机构提供管理与维护方面的实用指导，推动医保智能审核系统的进一步优化与发展。
【关键词】医保智能审核系统, 管理与维护, 数据管理, 规则更新, 性能监控, 安全管理, 策略, 发展前景, 持续改进, 创新。
1. 引言1.1 医保智能审核系统的概述医保智能审核系统是指利用人工智能技术对医疗保险账单进行自动审核的系统。
医保智能审核系统通过对医疗费用、诊断和治疗方案等信息进行分析和比对，自动识别异常账单并提出审核建议，提高审核效率和准确性。
医保智能审核系统的概述包括系统的功能特点、工作原理和应用场景。
系统的功能特点主要包括自动化审核、准确性高、效率高等优点。
系统的工作原理是基于人工智能技术，包括数据挖掘、机器学习和自然语言处理等技术。
应用场景主要是在医疗保险领域，用于对医疗费用的申报和核销进行智能化管理和审核。
医保智能审核系统的概述还包括系统的发展历程和应用效果。
随着人工智能技术的不断发展，医保智能审核系统已经在医疗保险领域得到广泛应用，大大提高了审核效率和准确性，减少了人工审核的工作量，降低了医疗保险的风险和成本。
医保智能审核系统的概述涵盖了系统的功能特点、工作原理、应用场景、发展历程和应用效果，为后续深入讨论医保智能审核系统的管理与维护奠定了基础。
1.2 医保智能审核系统的重要性医保智能审核系统的重要性体现在多个方面。
医保智能审核系统可以有效提高医疗保险的管理效率和审查精度。
通过系统化的审核流程和规则，可以快速准确地检测出潜在的问题账单，避免医疗保险资金被滥用或浪费。
医保智能审核系统方案
一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
注:1、以上技术参数要求中带“★”得技术参数为关键技术参数,各投标人在不得出现技术参数负偏离，对这些关键技术参数得任何负偏离将导致废标.
２、HIS接口套件
（1）事前实时审查得ＨIS嵌入接口
系统要通过DＬL形式嵌入到门诊医生站与住院医生站,以做到超医保规则处方得实时调用、分析与审查。
（2）事中与事后得医保费用审核采用与HＩＳ及电子病历以Web serｖｉｃｅ接口与视图接口实现。
为保证所采购得系统不对医院原有得HIS与电子病历产生影响，特要求以web service与视图形式得接口来实现数据得采集、交互、数据挖掘与清洗功能。
3、其她要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接得第三方接口所产生得一切费用包含在本项目中,不再额外产生其她费用，甲方不承担任何费用.
2、要求与日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件得规则必须与日照市医保处得医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件,必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用,并对以后得审核模式与管理思路提出合理得解决方案及建议.
二、配套设备
运行服务器一台参数如下。
医院医保智能审核系统应用管理办法
医院长沙市及所辖县市医保智能审核系统应用管理办法为严格执行长医险【2014】13号《有关规范医疗保险审核系统操作的通知》和长医险【2015】29号《关于调整医保智能审核系统规则及工作流程的通知》文件精神，进一步规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，结合医院具体情况，特修订以下管理办法：一、由“医院全民医保管理领导小组”及“医院全民医保信息系统管理领导小组”负责组织落实长沙市医保智能审核系统应用管理工作，各科室设专人负责审核系统相关工作。
二、医疗保障中心具体负责组织协调医院医保智能审核系统应用相关工作，负责组织全院医护人员和相关科室开展医保智能审核系统应用培训，负责审核系统违规扣款情况的处理，负责医保系统诊疗项目的准确匹配。
三、坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，落实安全用药、抗菌素的阶梯用药，严格执行《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及限定支付范围、医院医保相关规章制度和《长沙医保基金智能管理平台审核规则详细》。
四、疑难、危急重症患者确因病情需要使用超出部分药品目录的限定支付范围，由主管医生填报《长沙市医保药品超限定范围使用报备表》，科主任审核签字，药剂科和医疗保障中心审核后报医保局审批通过后方可使用，否则费用予以拒付。
五、诊疗项目记账在一定时间区间内频次做到合规，特别是床位费、护理费、氧气费等，临床科室每日准确记账，不得跨日（以零点为界限）补记账。
六、临床科室每月严格按照长沙市基本医疗保险定点医院医疗服务协议申报肿瘤疾病及特殊疾病，完善病历记录，不得套高申报费用指标。
七、病历首页上疾病诊断严格按照ICD-10疾病库名称填写，确保出院诊断的正确性及完整性，不得在病人出院结算后随意修改出院诊断，确保医保结算单上的出院诊断与病历首页、科室诊断书的出院诊断完全一致；医保病人出院时，病人或家属持主管医生提供的科室诊断书到结算中心办理出院结算手续。
八、各临床科室医保联络员负责每月及时对本科室违规和可疑单据进行申诉（三个工作日完成），逾期不予反馈医保综合考评通报批评扣分，并视情节严重予以加倍罚款。
医保智能审核系统方案
一、医保智能审核系统
1、系统功能模块
2、HIS接口套件
（1）事前实时审查的HIS嵌入接口
系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。
（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service接口和视图接口实现。
为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。
3、其他要求
1、接口要求
本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。
2、要求和日照市医保处审核规则同步
按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保处的医疗费用审核同步，三年内如日照市医保更换软件，必须与日照市医保处医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。
二、配套设备
运行服务器一台参数如下。
湖北省医疗保障局关于湖北省医疗保障基金智能审核监控规则的公示
湖北省医疗保障局关于湖北省医疗保障基金智能审核
监控规则的公示
文章属性
•【制定机关】湖北省医疗保障局
•【公布日期】2022.10.14
•【字号】
•【施行日期】2022.10.14
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】医疗管理
正文
湖北省医疗保障局关于湖北省医疗保障基金智能审核监控规
则的公示
根据《国家医保局关于印发〈医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）〉的通知》（医保发〔2022〕12号）等相关规定，省医保局组织部分医保部门业务骨干，6家部省属医疗机构医保办专职人员，以及10家医疗机构内科、外科、药学、中医、检验等方面临床医疗专家，医疗保障领域法律专家共38人对湖北省医疗保障基金智能审核监控规则库（以下简称监控规则）进行全面论证评审，梳理归纳形成40条监控规则，现予以公示。
公示时间为2022年10月14日至10月20日。
公示期间，对《监控规则》有异议的，可向省医疗保障局基金监管处提出。
邮箱：547190216
附件：湖北省医疗保障基金智能审核和监控规则
湖北省医疗保障局
2022年10月14日相关附件:
湖北省医疗保障基金智能审核和监控规则.xlsx。
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湖北省中医院医保智能审核系统技术文件
一、总体目的
实现医疗机构临床医师、护士等在开处方（医嘱）或收费时，根据医保政策进行实时审核检查。
二、系统需要布控的范围
1、门诊医生工作站
2、急诊医生工作站
3、住院医生工作站
4、护士工作站
5、医技记账收费（含门诊、住院手术室、麻醉）
6、门诊收费处
7、急诊收费处
8、住院收费处
9、医保管理部门
10、其他根据医院业务需要布控环节
三、系统主要功能
1、医院端审核系统
（1）非基本医疗保险目录审核：需备案的特药、特治，如无备案号或备案号错误的提示违规（离休干部不必备案、保健干部未备案的由保健基金支付）；将限工伤保险的药品和项目纳入医保支付的提示违规（因战因工一至六级残疾军人除外）。
（2）超限定疗程审核：汇总一次结算参保人员使用该项目次数，超过所限次数的提示违规（离休干部、保健干部除外）。
疗程：一次结算即为一个治疗过程。
超抗菌药物临床合理应用指导方案使用的予以提醒。
（3）限儿童药品与诊疗项目审核：需药品与年龄相关联；医疗服务项目与年龄相关联。
违反规定提示违规。
（4）限定医院类型级别报销审核：需药品、医疗服务项目与医疗机构等级相关联。
违反规定提示违规。
（5）违反限定适应症(条件)项目审核：对医疗服务项目“限定支付”的适应症进行审核；不
符合适应症的疾病诊断上传的提示违规。
（6）医用材料与治疗项目不符审核：临床在使用医用材料时，必须与相对应的医疗服务项目相关联。
不相符合提示违规。
（7）违反项目匹配审核：项目加收费用必须与相对应项目相关联。
部分药品与限定支付相关联。
不相匹配提示违规。
（8）重复收费审核：医疗服务项目“项目内涵”中已包含的项目不得重复收取。
重复收取提示违规或待核实。
单病种透析病人普通门诊、规定病种门诊配取包内药物的作提醒。
（9）超项目限定报销总额审核：
（10）超限定价格：有限价的医用材料，其价格超过限价的，则该医用材料费用为自费。
医疗服务项目价格超过物价规定的，超过部分为自费。
违反规定提示违规。
（11）超限定频次审核：对项目目录库计价单位为“人次”、“日”、“床日”、“例”、“天”、“疗程”、“双侧”的项目，以“次”为计价单位的部分“临床诊疗类”，限一日一次。
临床收取有频次限制的项目，超过所限频次的违反规定提示违规。
（12）超限定数量审核：项目目录库内计价单位为“小时”的收费项目，一天不超过24小时。
超限定数量提示违规。
（13）限就医方式审核：门诊不得收取限住院的诊疗项目费用；住院不得收取限门诊的诊疗项目费用（门诊留观费用除外）。
违反相关规定提示违规。
（14）重复用药审核：对于每一最小分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用。
（15）药品超量审核：根据药品的规格、转换比，上传的用法用量，参考说明书的用法用量，计算出药品的实际可使用天数。
（16）中药饮片超量审核：药品目录内有用量限制的饮片，根据普通疾病和恶性肿瘤，限定不同的用量。
违反上述规定提示违规。
（17）中药饮片审核：将单味或复方均不支付的中药饮片及药材纳入医保支付的予以提示违规。
（18）阶梯用药审核：分线管理的抗生素、限二线使用的药品审核。
（19）限定性别审核：药品目录中限生育的药品及西药目录中妇产科用药品、前列腺疾病用药物，中成药目录中的妇科用药，限所对应的性别人群使用。
如男药女用，女药男用的须提供循证医学依据，或与疾病诊断相关联。
违反上述规定提示待核实。
（20）违反限定适应症(条件)用药审核：对药品目录中有疾病适应症限定的药品进行适应症审核。
不符合适应症的疾病诊断上传的提示待核实。
（21）频繁取药审核：在限定时间段内重复配取最小分类项下的药品予以提示待核实。
（22）提前取药审核：慢性病可提前3-5天配药，根据上次处方的日期及实际可使用天数，慢性病提前5天以上配药的提示待核实。
（23）限定医生、科室使用审核：对限定在特定科室、医生使用的药品进行审核。
（24）单张单据药品种类异常审核：
（25）住院天数异常审核：
（26）分解住院审核：参保人员出院后7天内在同一家医院再次入院的住院费用审核，重点关注中途结账的费用，对两次住院费用中都有ICU或CCU单元治疗费；有限费用总额医疗费的；有疗程限制的医疗费的，予以提示可疑。
（27）就诊信息数据异常审核：判定条件——无诊断或诊断编码不规范。
提示违规。
（28）、单据重复数据异常审核：判定条件——同一参保人，同一天，在同一家定点机构发生的相同金额、相同项目费用。
提示待核实。
（29）费用明细数据异常审核：判定条件——药品或项目无编码、编码不规范；药品用法、用量不按要求正确上传；中药饮片不以克（g）为计量单位，帖数不上传，医生、科室信息为空等。
提示违规。
（30）帖均费用异常审核：
(31)门诊规定病审核：根据各规定病种的用药、检查和治疗范围，对超范围的单据进行提示违规。
2、医疗质量控制查询系统
医疗质量控制查询系统是对医院端审核后的医疗单据进行查询，是医院端审核系统的辅助查询功能。
检索区域输入条件点检索，对于违规的单据可以在审核结果区域进行查看当前医疗机构医疗单据审核详细内容。
3、医保小助手
医保小助手要求能辅助医保通过具体的违规单据为依据进行图片和汉字说明反馈。
对审核出的违规信息进行统计分析。
四、系统要求
1、根据医保规则对单据进行审核并反馈审核结果。
2、医保规则与武汉市医保中心的支付规则保证同步更新。
3、在安装、调试和运维过程中配合医疗机构医保、信息部门进行联调，保证系统正常运
维。
4、根据医院要求进行系统内部医保数据的统计分析。
五、服务响应
24小时电话即时响应，重大故障1小时内到达现场。