耐药结核病诊断和治疗
结核病的诊断与治疗新策略
结核病的诊断与治疗新策略概述结核病是一种由结核分枝杆菌引起的传染病，它主要侵犯肺部，但也可能侵犯其他器官。
过去几十年来，结核病仍然是一个全球性卫生问题。
根据世界卫生组织的统计数据，全球每年有1000多万人受到结核病的威胁，其中1.3亿人感染结核分枝杆菌，每年有150万人死于结核病。
为了应对结核病的威胁，我们需要不断探索新的诊断和治疗策略。
本文将介绍一些结核病的诊断和治疗新策略。
结核病的诊断结核病的诊断依赖于临床症状、结核菌素试验、X线检查和细菌学检查等多种方法。
近年来，一些新的诊断方法正在逐渐应用于结核病的诊断中，包括：1. 基因检测由于结核分枝杆菌的基因组相对简单，因此基因检测成为一种新的结核病诊断方法。
目前常用的基因检测方法包括PCR（聚合酶链反应）和LAMP（循环介导等温扩增）。
这些方法可以在少量样本中检测到结核分枝杆菌的DNA，从而提高了结核病的诊断精度。
2. 血液检测血液检测是一种新兴的结核病诊断方法，它基于人体对结核菌抗原的免疫反应。
目前，商用的结核病血清学检测方法主要包括QFT（快速结核试验）和T-SPOT.TB。
这些方法可以在较短的时间内获得结果，同时也可以对不同种类的结核分枝杆菌进行检测。
3. 影像学诊断近年来，计算机断层扫描（CT）成为重要的结核病影像学检查方法，它可以更准确地诊断肺外结核病。
此外，磁共振成像（MRI）在评估结核病的神经系统和骨骼系统损害方面具有优势。
4. 病原学检测细菌学检查是诊断结核病的传统方法，包括痰涂片和培养。
这些方法具有重要的诊断价值，但它们需要费时费力，有时需要长时间的培养。
一些新的病原学检测方法正在逐渐应用于结核病的诊断中，比如荧光淬灭杆菌抗体法。
结核病的治疗结核病的治疗主要依赖于化学疗法，即长期应用多种药物组合治疗。
目前，结核病的第一线药物包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。
然而，全球范围内出现了越来越多的耐药结核病，并且一些新型结核病药物正在逐渐应用于临床实践中。
耐药结核病
第七章耐药肺结核病【概述】耐药结核病（drug resistance-tuberculosis,DR-TB）是指由耐药结核分枝杆菌所引起的结核病。
根据耐药种类的不同，将耐药结核病分类如下：1．单耐药结核病（monoresistance-tuberculosis,MR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种一线抗结核药物耐药的结核病。
2．多耐药结核病（polydrug resistance-tuberculosis,PDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对1种以上一线抗结核药物耐药（但不包括同时对异烟肼和利福平耐药）的结核病。
3．耐多药结核病（multidrug resistance-tuberculosis,MDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。
4．广泛耐药结核病（extensive drug resistance-tuberculosis,XDR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实除至少同时对异烟肼和利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗菌药物产生耐药，以及3种二线注射类药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1种耐药的结核病。
5．利福平耐药结核病（rifampicin resistance-tuberculosis,RR-TB）：是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DST证实对利福平耐药的结核病，包括任何耐利福平的结核病，即利福平单耐药结核病（Rifampicin mono-resistant tuberculosis, RMR-TB）、利福平多耐药结核病（Rifampicin poly-drugresistant tuberculosis, RPR-TB）、MDR-TB和XDR-TB等。
以上分类与定义适合于所有的初治和复治结核患者，包括肺结核病和肺外结核病。
本章重点介绍耐药肺结核。
耐多药结核病的标准
耐多药结核病的标准
耐多药结核病（MDR-TB）是一种对常规抗结核药物耐药的结核病，其治疗难度和费用都较高。
耐多药结核病的标准主要包括病原学、诊断、治疗和预防等方面的内容。
首先，从病原学角度来看，耐多药结核病的标准是指对常规抗结核药物（如异烟肼和利福平等）产生耐药性的结核分枝杆菌。
这些耐药菌株对治疗常规结核病的一线药物失效，需要采用更昂贵、更有毒副作用的二线药物进行治疗。
其次，诊断耐多药结核病的标准主要包括临床诊断和实验室检测两个方面。
临床诊断主要依据患者的症状、体征和影像学检查结果，但这种诊断方法并不十分可靠。
实验室检测则是通过培养和药敏试验来确定结核分枝杆菌对抗结核药物的耐药性，这是诊断耐多药结核病的金标准。
治疗耐多药结核病的标准是指采用联合用药，选择对耐药菌株敏感的二线抗结核药物进行治疗。
治疗方案的选择应充分考虑患者的耐药情况、病情严重程度和药物的毒副作用，以及患者的耐受性和依从性等因素。
治疗过程中需密切监测患者的疗效和药物不良反应，及时调整治疗方案。
预防耐多药结核病的标准主要包括加强结核病的监测和管理，规范使用抗结核药物，提高患者的依从性和治疗完成率，加强结核病的传染控制，及时发现和治疗耐多药结核病患者，防止疾病的传播和扩散。
总的来说，耐多药结核病的标准涉及病原学、诊断、治疗和预防等多个方面，对于医务人员和患者来说都具有重要的指导意义。
只有全面了解和严格执行这些标准，才能更好地预防和控制耐多药结核病的发生和传播，保障公众的健康和安全。
耐药结核病的综合治疗
耐药结核病的综合治疗随着我国经济的不断发展社会医疗服务的不断提高使社会医疗服务工作得到了优化。
就目前而言，我国的耐药结核病的发病率相对较高，在全世界范围内居第二位，并且患者对抗结核药物的耐药率也很高，因此对相关的治疗工作带来了极大的不便。
同时因为结核病具有一定传染性，因此若不能对耐药结核进行合理的控制，可能导致相关疾病在某些城市迅速蔓延，从而对社会公共卫生造成影响。
1、耐药结核病概述在医疗卫生行业，耐药结核病主要是指患者感染的结核分枝杆菌对于抗结核药物具有耐药性的情况。
根据相关数据表示，导致这个问题产生的一个重要因素是因为在对抗结核病过程中抗病药物的不正当使用，从而导致相关致病因子在演变的过程中对药物产生了耐药性，使得患者的治疗难度不断增加。
其中常见的致病因素包括：药物使用不当、药物剂量使用不足、治疗时间不足以及治疗失败后处理不当等。
在主要类型方面，根据患者耐药种类可以分为单耐药、多耐药、耐多药以及广泛耐药四个种类。
对于结核患者而言，耐药结核的治疗难度相对较大，因此会花费患者大量的时间以及费用，从而对患者造成严重的身心、经济负担。
2、耐药结核的化疗。
在化疗方面，目前医疗人员主要是根据患者的结核分枝杆菌进行药物敏感试验和结核杆菌培养的方式来获得药物敏感性以及对不同药物的敏感性进行分析。
分析结束后医护人员会使用相关的一线或二线药物进行治疗。
在此治疗过程中，患者的治疗疗程会长达1～2年左右。
在治疗效果方面，据相关数据资料显示，单耐药物结核患者的治疗总效率可达到90%，对于多耐药以及广泛耐药的情况，总治疗效率可达到50%。
3、耐药结核的免疫治疗。
免疫治疗是耐药结核病在治疗过程中非常重要的一环，免疫治疗就是通过对患者的免疫调节、免疫抑制以及免疫增强等方式实现治疗疾病的目的。
在治疗过程中根据相关资料显示补充细胞因子法在治疗耐药结核疾病过程中具有很好的运用效果。
国内外对这一治疗方式都进行了相关的报道，相关资料显示通过长疗程低剂量白介素-2的运用，可使患者的免疫水平得到合理的增强，免疫系统的增强对于患者的综合治疗效果的提升和优化具有积极的现实意义。
MDRTB诊断与治疗教学课件ppt
药物治疗
手术治疗可作为mdrtb治疗的辅助手段，在mdrtb病变局限、包块较大或出现并发症时，可考虑手术治疗。
手术方式包括肺叶切除、全肺切除、肺切除等，具体手术方式需根据患者病情和医生建议来确定。
手术治疗
放射治疗可作为mdrtb治疗的辅助手段，通过放射线照射病变部位，达到缩小病变、减轻症状的目的。
根据患者病情及细菌耐药性，选择合适的抗生素，同时进行对症治疗，并密切观察病情变化
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病例三：罕见mdrtb病例
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展望
深入探究mdrtb的致病菌、传播途径和感染机制。
病原学研究
研究mdrtb的临床表现、并发症和耐药情况，以提高诊断准确性和治疗效果。
临床研究
调查mdrtb的流行趋势、危险因素和高发人群，为防控提供科学依据。
MDR-TB是指感染的结核分枝杆菌同时对利福平（R）和异烟肼（H）两种或两种以上的一线抗结核药物产生耐药性的结核病。
mdrtb定义
单耐药性结核病（Mono-drug resistant tuberculosis，简称MDR-TB）：感染的结核分枝杆菌只对单一抗结核药物产生耐药性，如异烟肼耐药性结核病（H-resistant tuberculosis，简称HRT）。
流行病学研究
mdrtb研究现状
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诊疗技术的研究
针对mdrtb的诊断、病情评估和疗效监测等领域，开展新技术、新方法的研究和应用。
mdrtb未来研究方向
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加强耐药结核病疫苗研究
通过新型疫苗的研发，提高人群免疫防御能力，降低mdrtb的发病率和传播风险。
耐药结核病的治疗最新进展
耐药结核病的现状与挑战
现状
全球范围内，耐药结核病呈上升趋势，尤其是耐多药和广泛 耐药结核病，给全球结核病控制工作带来了巨大挑战。
挑战
耐药结核病的出现与不规范的治疗管理、患者不依从治疗、 药物研发滞后等因素密切相关，需要从多个方面入手解决。
耐药结核病的治疗目标
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治愈患者
通过科学合理的治疗方案， 治愈耐药结核病患者，减 少疾病传播。
除了新药的研发，还有研究在现有药物的基础上进行重新组合，以产生协同作用并减少耐药性的产生 。
耐药结核病治疗策略的改进
除了药物治疗，耐药结核病的治疗还涉及 到诊断、预防和患者管理等方面的改进。 例如，采用更准确的诊断方法，如基因测 序技术，以更快速地确定病菌的耐药性。
在预防方面，加强疫苗接种和公共卫生 措施是关键。此外，对于患者的管理， 应采取综合治疗策略，包括药物治疗、 心理支持和生活方式的调整等。
耐药结核病治疗的社会和经济影响
耐药结核病的出现给社会和经济带来 了巨大的负担。由于治疗耐药结核病 的费用较高，许多患者可能无法获得 及时和充分的治疗。这不仅影响了患 者的健康状况，也增加了疾病传播的 风险。
VS
在经济方面，耐药结核病的治疗成本 不仅包括直接医疗费用，还包括因疾 病导致的生产力损失和家庭负担的增 加。因此，需要加强国际合作和政策 制定，以确保所有患者都能获得可负 担和有效的治疗。
的风险。
在一些地区，直接观察治疗策略已经取得了显著的成功，有效
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控制了耐药结核病的传播。
药物敏感性测试
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药物敏感性测试是确定 结核病菌对特定药物的
敏感性的试验。
通过测试，医生可以了 解哪种药物对病菌有效 ，从而制定更精确的治
结核病耐药治疗的方案
结核病耐药治疗的方案结核病耐药治疗的方案作为一名职业策划师，我深刻理解结核病耐药治疗的重要性，并且对于如何制定有效的方案有着丰富的经验和深刻的见解。
在本文中，我将从以下六个方面展开叙述，以期为广大医疗工作者提供有益的参考和指导。
一、制定耐药结核病的诊断标准由于结核病的耐药性表现具有复杂性和多样性，因此制定明确的诊断标准至关重要。
这需要医疗专家对耐药结核病的症状、病程及传播机制有深入的了解，同时还需要对相关检查和检测技术有充分的掌握。
在此基础上，我们应该建立完善的诊断流程，并结合临床实践进行进一步的完善和调整，以确保准确诊断并及早制定合理的治疗方案。
二、建立规范的治疗流程根据病情的严重程度和不同的耐药性类型，制定不同的治疗方案。
同时，我们还应该建立规范的治疗流程，以确保治疗过程中各环节的严密协同和有效配合。
在治疗流程的制定过程中，我们应该充分考虑患者的身体状况和治疗需求，并尽可能地减少治疗的不良反应和副作用。
三、制定个性化的治疗方案针对不同的耐药性类型和患者的身体状况，我们应该制定个性化的治疗方案。
这需要我们对相关研究和发展进行持续关注，并及时调整和改进治疗方案。
同时，我们还应该加强与患者的沟通和交流，以更好地了解他们的治疗需求和反馈，进一步提高治疗方案的个性化程度和适应性。
四、加强药物管理和监督药物管理和监督是治疗方案的重要环节之一。
在治疗过程中，我们应该对药物的使用、存储和监督进行严格管理，并尽可能地避免药物的浪费和滥用。
同时，我们还应该建立科学的药物监督机制，及时发现和处理可能出现的不良反应和治疗失误，从而确保治疗的有效性和安全性。
五、加强患者教育和心理支持针对不同阶段和治疗期间的患者，我们应该加强患者教育和心理支持，帮助他们更好地理解和接受治疗方案，并及时处理可能出现的不适和负面情绪。
同时，我们还应该建立健全的社会支持网络，为患者提供必要的康复和生活帮助，从而促进患者的康复和社会融入。
六、加强结核病的预防和控制结核病的预防和控制是治疗方案的重要前提。
耐药 耐多药结核的治疗
2020/4/2
耐药结核病的诊断 • 先决条件是首先确定结核病，才能通
过（痰结核分枝杆菌培养+，显示耐药 后）诊断耐药结核病。 • 也就是说必须在能够找出DR,MDR结 核病可疑者和诊断结核病基础上方可 诊断
2020/4/2
结核病治疗的随访应注意
1）根据胸片的病变变化，如已制定的方案有效继续使用， 不换方案。 2）根据治疗经验选择可能的估计敏感药四种或四种以上 3）继续原方案等待药敏结果
2020/4/2
耐药、耐多药方案制定理论依据
• 多种药物联合应用，有利于各种作用机制不同的药 发挥各自的杀菌、抑菌作用
• 使不同生长状态、不同繁殖速度的耐药菌处于多种 敏感药的包围之中，有助于减少或消除病灶中耐药 菌的数量
2020/4/2
药物剂量
• 药物
•
<33 kg
体重
33–50 kg
51–70 kg
>70 kg
• 乙胺丁醇 25 mg/kg/日 800–1200 mg/日 1200– 1600 mg/日 1600–2000 mg/日 • (100, 400 mg)
• 吡嗪酰胺 30–40 mg/kg／日 1000–1750 mg／日 1750–2000mg/日 2000–2500 mg/日 • (500 mg)
•PAS 对氨水杨 酸钠
•CS 环丝氨酸
•Eto 乙硫异烟 胺 /Pto 丙硫异 烟胺
疗效不确切的药物
未被推荐为常规用 药(氨苄青霉素/克 拉维酸, 氨苯吩嗪, 克拉霉素)
用一线药物治疗不同耐药的疗效
• 初始耐药：结核病人耐单药的治愈率是94.25%，耐多药 是88.7%，
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敏感性 特异性
氧氟沙星
90.7%（95% CI,， 80.1~96%）
98.1%（ 95% CI, 96.3~99%）
阿米卡星
100%（95% CI,91.8~100%）
99.4%（ 95% CI, 98.2~99.8%）
XDR-TB
92.3%（95% CI,75.9~97.9%）
99.6%（ 95% CI, 98.5~99.9%）
LPA (line-probe assay)
• LPAs 应用多重PCR扩增和反向杂交技 术，检测鉴定结核分枝杆菌复合群，并 奠定利福平、异烟肼耐药相关基因突变。
• 方便：降低了对生物安全的要求，样本 可来自痰涂片阳性的痰样本，亦可来自 临床分离株。
• 快速：1-2天即可提供结果。 • 具有高通量潜能。
初治结核中的MDR-TB比例
Figures are based on the most recent year for which data have been reported,
which varies among countries
WHO. Global tuberculosis report 2012
复治结核中的MDR-TB比例
WHO. Global tuberculosis report 2012
全球结核病疫情报告（2012-WHO）
• 发病率下降，但在2011年仍有870万新发病例； • 估计有140万人死于结核病，包括50万名妇女，
全世界妇女的主要杀手之一； • 非洲和欧洲区不能按计划实现到2015年将1990年
Am J Respir Crit Care Med. 2012, 186(12):1298-305.
LPA (line-probe assay) & XDR-TB
该研究得出结论：
• MTBDRsl LPA可明显降低标本检测周期（降幅达93.3%，P<0.001）。 • 可显著增加受污染菌或失去活力菌对氧氟沙星和阿米卡星耐药结核菌的
诊断率（增幅分别为20.1%和19.3%，p<0.001）。
因此，GenoType MTBDRslLPA是一种快速可靠的药敏试验方法。该方法在 明显提高诊断率（p<0.001）的同时，还可减少因药敏试验报告迟缓所造成的 诊断延误。二线抗结核药物药敏报告的快速发布，将有助于引导适宜的治疗、 减少耐药菌传播、并改善治疗效果。
WHO. Framework for implementing new tuberculosis diagnostics, 2010 http://www.who.int/tb/laboratory/policy_statements/en/index.html
LPA (lΒιβλιοθήκη ne-probe assay) & XDR-TB
一种新的分子线性探针测定法GenoType MTBDRsl 试验快速检测乙胺 丁醇、氟喹诺酮类药物和二线注射类药物的耐药性已用于诊断XDR-TB。
2012年，Barnard等应用GenoType MTBDRsl，对657例涂阳耐利福平、异 烟肼标本的氧氟沙星、阿米卡星和广泛耐药的敏感性和特异性进行了大规模 检测。显示：
• Xpert MTB/RIF • LPA (line-probe assay) • 其他
Xpert MTB/RIF
Xpert MTB/RIF是由美国Cepheid公司研发出的一款整合了前期标本处理、 基于实时PCR检测的快速全自动的核酸扩增技术，可直接进行痰标本检测。
从痰液处理、核酸扩增、Mtb复合群和利福平耐药的诊断全过程仅需两步操 作，其余均为全自动化检测，2小时内即可得到准确的是否为结核和利福平是 否耐药的诊断结果检测底限为每毫升痰100条细菌。
耐药结核病诊断及治疗进展
中国CDC结核病防治临床中心 首都医科大学附属北京胸科医院
初乃. 惠
内容
1
结核病疫情（2012年WHO）
2
耐药结核病快速诊断进展
3
结核病药物研究进展
4
结核病治疗方案进展
WHO 结核病疫情报告2012年
发病率（2011年）
WHO. Global tuberculosis report 2012
N Engl J Med, 2012, 366(23):2161-2170.
耐药结核病快速诊断进展
结核病新诊断技术, July 2012
耐药结核病的检测方法
细菌学诊断——以培养为基础的药敏实验
• 金标准 • 操作繁琐，时间长，技术要求高。 • 生物安全要求高。
分子生物学诊断——以核酸扩增为基础的检测
PLoS One, 2011, 6(12):e28815. The Lancet Infectious Diseases, 2013, 13(4): 349 /NewsEvents/-N36e1w.sroom/PressAnnouncements/ucm362602.h
2010年底——WHO认可Xpert MTB/RIF，推荐其为诊断肺结核和耐药的辅助手段，并制订指南。 2011年——Xpert MTB/RIF成为WHO重点推荐的技术，被誉为结核病诊断中革命性的突破。 2012年6月——2/3的多耐药结核病高负担国家将此方法写入国家结核病规划指南。 2013年7月——Xpert MTB/RIF通过美国FDA认证。
死亡率数字减半的目标，但世卫组织所有六个区 域的新发病例和死亡率均有下降； • 耐多药结核病诊断进展缓慢，患病的病人中只有 五分之一得到诊断。
WHO. Global tuberculosis report 2012
我国耐药结核病流行情况
我国首次结核病耐药性调查研究在全国随机抽取了3929例分枝 杆菌培养阳性的肺结核患者，收集治疗前两份痰标本用于培养，分 离培养阳性菌株传代后进行了异烟胖、链霉素、利福平、乙胺丁醇、 氧氟沙星、卡那霉素6种药物比例法药敏试验。 研究结果显示，我国肺结核患者中： • 耐多药(MDR)率为8.32% • 广泛耐药(XDR)率为0.68% • 初治病例中MDR率为5.71%，XDR 率为0.47% • 复治病例中MDR率为25.64%，XDR率为2.06% 不恰当的治疗是中国MDR/XDR-TB 高发的最主要原因。