病历书写规范

奥麒口腔医院病历的书写规范

一、病历书写

（一）门诊病历书写

1．严格执行《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）。

2．如出现院内会诊应及时记录会诊科室、会诊医师、会诊意见，必要时请会诊医师签字。3．病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成；如实习生、进修生、研究生接诊，指导医师应在患者就诊时完成指导检查签字。

4．添加病历副页应及时填写患者姓名及病案号，病历副页及各种检查报告单、诊断书存根应及时装订粘贴。

（二）住院病案书写

1．住院病历书写应按照卫生部2002年9月1日施行的《病历书写基本规范》执行。

2．病历记录应用认真、客观地记录病人病情观察和治疗过程，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。钢笔书写，医师应签全名并清晰可辨别。3．病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。每页均要有病人姓名和病历号。

4．病历书写时限和人员应严格按照《规范》的要求实施，入院记录必须由住院医师书写，并在24小时之内完成；首次病程记录应在8小时之内完成。

5．住院期间运行病历排列顺序：体温记录、长期医嘱、即时医嘱、住院志、诊疗计划、病程日志、术前讨论记录单、各种知情同意书（手术、输血、麻醉、自费项目等）、麻醉记录、手术记录、会诊记录、化验报告粘贴单、特殊检查报告单（医学影像报告单、心电图报告单、超声波检查报告单、各种内窥镜检查报告单、肺功能检查报告单等）、特殊记录单（例如血糖监测记录单、皮瓣观察记录单等）、重危病人抢救记录、特殊护理记录、院外转来的病历摘要、病历首页、门诊病历或上次住院的病历。

6．病历中的各种表单应统一规范标题及医疗内容的书写规格（如时间、计量单位等）。7．出院诊断证明书的出具与书写

（1）该诊断证明书应由本院医师开具，并签字盖章。诊断证明书应一式三份，一份医疗机构留存，一份用于医保或公疗费用结算，一份交病人使用。

（2）诊断证明书书写应字迹清楚，栏目填全，建议休息时限应采用中文大写。

（3）诊断证明书内容可包括：患者就医时间、简要治疗经过、疾病诊断、医疗建议（复查、休假等）。

（4）各级医师均不得开具非本人专业诊断证明书。

二、病历检查

病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。（一）门（急）诊病历检查采用《口腔专科医院门（急）病历书写及检查标准》（见附件1）；住院病历检查采用《北京大学口腔医院住院病案（终末）书写质量检查标准》（详见附件3）。（二）医院建立病历质量分级检查制度

1．一级病历质量检查：各医疗科室应当指定专人（科秘书、诊室组长、教学组长、病区负责人或其他高年医师）每月完成必须的一定数量病历检查。受检病历应当该涵盖本科生、研

究生、进修生及本院各级医师。检查结果每月5日前报医务处。

2．二级病历检查：各科主任（质量监理人）或所在科室的院医疗质量管理委员会委员应定期检查本专业30份病历，受检病历应以本院各级医师为主。检查结果及时报医务处。3．三级病历检查：医务处定期组织院医疗质量管理委员会和病案管理委员会实施病历全面检查。检查对象涵盖本院各级医师、研究生及进修生。检查内容包括门、急诊病历，在院手术病历，24小时入院病历，重点为出院病历。检查结果通报全院。

4．各级病历检查结果由医务处按月、季度完成资料汇总及分析，提交院改革办实施奖惩，并与科室绩效考核结合。

三、病历管理

（一）病历的建立：凡在我院医疗科室就诊的患者必须建立病历档案。

1．门诊病人初次就诊原则上应当建立门诊病历手册。因病情及治疗所需或因科研、教学所需者应当建立门诊病历。

2．急诊病人初诊应当建立急诊病历，复诊时改建门诊病历手册或门诊病历。

3．住院病人必须建立住院病历。

（二）病历的保管

1．门诊病历由挂号室及病案统计科统一保管。门诊病历手册由病人自行保管。

2．急诊病历由急诊室负责保管，其复写件交由病人或其近亲属保管。

3．住院病历在患者住院期间由所在病区负责集中保管，患者出院后由病案统计科统一保管。4．病历保存年限；门（急）诊病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历永久保存。

（三）病历的使用

1．患者就诊时如需使用门诊病历或住院病历，应当统一由本院工作人员将所需病历送达其就诊科室。

（1）门诊病人挂号后，门诊病历由挂号人员送达其就诊科室。

（2）门诊病人需转科治疗时应由所在科室指定专人将病历送达其转诊科室。

（3）门诊诊疗活动结束后24小时内，挂号室人员应当在科室指定专人的配合下负责将门诊病历收回门诊病案室统一保管。

（4）住院病人在门诊就诊时应由所在病区指定专人将其住院病历送达就诊科室并及时收回。2．病历资料一律不得外借。

（1）本院工作人员因医疗、教学或科研等原因需借阅病历资料者必须按照相关科室（如病案统计科、放射科）“病历资料借阅管理规定”办理借阅手续，阅后及时送还。

（2）非本院人员因医疗、教学、科研或其他原因需查阅病历资料者，需持单位介绍信以及本人有效身份证明，经医务处同意后通知病案统计科办理查阅手续，阅后当即归还。

（3）病历资料中有关患者个人隐私不得泄露。

3．任何人不得私自保存、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取病历，一经发现严肃处理。凡因上述原因造成不良后果者由当事人依法承担有关法律责任。

（四）其他病历资料的管理

1．患者建立门诊病历后，其各类辅助检查结果报告按时发回挂号室，挂号室有关人员完成粘贴并归档。

2．持门诊病历手册的患者，其各类辅助检查结果报告均由患者自行到相关科室查询并由本人妥善保存。

3．住院病人的各类辅助检查结果报告，其住院期间由所在病区负责及时粘贴整理并归入病