心动过速性心肌病的诊断
心动过速性心肌病
ｔ ａ ｓ ｌ ｎ ａ ｉ ｎ ｆ ｒ ｔ ｅ ｔ ｅ ｔ ｅ ｔ ｏ ｃ ｔ ｒ ｎ ｐ ａ ｔ ｔｏ ｏ ｈ ｒ ａ ｍ ｎ ｆａ ｕ ｅ ｍｙ ｃ ｒ ｉｌｉ ｆ ｒ ｏ ａ ｄ ａ ｎ ａ ｃ
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过 速是 原 发 的 、 动 因素 ， 心肌 病 是继 发 的 ， 始 而 是
持续 性心 动过速 的结果 。本篇 综述 主要介 绍该病 的病理 生理学 、 临床特 点 、 断及治疗 。 诊
（ 稿 ： ０ ６ ０ — ０ 修 回 ： ０ ６ １－ １ 收 Leabharlann ０ —９３ ２ ０ —２ ０ ）
（ 文编辑 ： 嫒嫒） 本 丁
心 动过 速 性 心 肌病
何 燕综 述 韩 明 华 审 校
【 要 １ 心 动 过 速 性 心 肌 病 是 由持 续 或 频 繁 发 作 的 心 动 过 速 引 起 心 肌 重 构 导 致 心 脏 扩 大 、 摘 心
明 确 的疾 病 ， 流 行 程 度 远 远 超 过 目前 所 认 识 的 其
外 基 质的破坏 又扰 乱 了心肌细 胞的排列 和压力 耦
联 ， 终 导 致 心 腔 扩 大 ， 壁 变 薄 ， 缩 和 舒 张 功 最 室 收
水平 。临床观察 和动 物实验 研究 发现反 复 、 繁 、 频
室速与心动过速性心肌病的诊断与治疗
室速与心动过速性心肌病的诊断与治疗发表时间：2012-12-27T15:21:14.373Z 来源：《中外健康文摘》2012年第38期供稿作者：高洁君[导读] 总之，了解室速与心动过速心肌病之间关系，并早期积极治疗室速，有利于心功能的逆转和恢复。
高洁君（安徽省太和县人民医院功能科安徽太和 236600）【中图分类号】R541.7+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）38-0253-02 【关键词】室速心动过速心肌病室性心动过速（室速）是一种起源于希氏束分叉以下，左或右心室，并至少连续3次，频率在100-250次/分的心动过速。
是临床较常见的心律失常之一，常引起心慌、胸闷、心悸、晕厥等症状。
少数患者，尤其是右室流出道室速、无休止性室速、束支折返性室速等患者，可能会引起心脏扩大和心功能不全，即引起心动过速性心肌病（TCMP）。
近年来，随着对室速研究的逐渐深入，室速引起的心动过速性心肌病的报道逐渐增多，故有必要在临床中提高认识。
1 室速进展为心动过速性心肌病的诊断室速引起的TCMP在临床上较少见，其诊断必须排除其他任何能引起心脏扩大的原因，并且在室早和室速消除后TCMP能逐渐逆转。
最早Duffee等[1]在1998年首次报道3例无休止性室速合并扩张型心肌病患者给予胺碘酮治疗，室速消失，心腔逐渐变小，心功能得到明显改善。
随后的研究陆续证实了无休止性室速可以诱发TCMP。
无休止性室速患者出现以下情况可考虑心肌病的诊断：心悸、气促、心率加快、心脏扩大、心尖区收缩期杂音；心电图和超声提示扩心病样改变；确认心衰和无休性室速不是其他心脏病所致；无休止性室速控制后心衰明显改善，心脏重构部分逆转[2]。
室速与心脏扩大，心功能不全可以同时存在，并且存在着恶性循环，二者互为因果关系。
室速可能是心肌病的原发病因，心肌病也可能是室速的原发病因。
无休止性室速与心脏扩大，心功能不全并存时，若室速得到控制后，心脏功能逐渐恢复，则支持室速诱发的心动过速性心肌病，因为可逆性是心动过速心肌病的特点。
室性心动过速临床诊疗指南
室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。
非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。
2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。
常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。
【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。
通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。
少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。
无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。
单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。
多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。
仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。
常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。
常见心动过速的鉴别诊断PPT课件
诊断方法
• 总结词：房室折返性心动过速的诊断主要依赖于临床表现和心电图检查。
• 详细描述：在诊断房室折返性心动过速时，医生会先询问患者的病史，了解症状的发生、发展过程以及伴随症状等。同 时，医生会进行体格检查，观察患者的心率、心律、心音等变化。最主要的诊断依据是心电图检查，通过心电图可以观 察到心房和心室的电信号传导情况，以及心率的快慢和心律是否整齐。在心电图上，房室折返性心动过速的特征表现为 心率通常在150-250次/分钟之间，心律整齐，QRS波形态正常。如果必要，医生还可能进行其他相关检查，如心脏电 生理检查、超声心动图等，以进一步明确诊断和评估病情。
诊断方法
总结词
诊断房性心动过速需要进行一系列检查，包括心电图、动态心电图、心脏超声等。
详细描述
心电图是诊断房性心动过速的重要手段，可以记录到心房的电信号传导异常。动态心电图可以监测患 者24小时内心律的变化，有助于发现阵发性房性心动过速。心脏超声可以评估心脏的结构和功能，帮 助医生了解房性心动过速的病因和病情。
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诊断方法
总结词
窦性心动过速的诊断主要依据临床表现和相关检查。
详细描述
医生会通过询问病史、体格检查及心电图等检查手段来确诊窦性心动过速。其 中，心电图是诊断窦性心动过速的重要手段，可以记录心脏电活动的变化，帮 助医生判断心律失常的类型和病因。
03
房性心动过速
定义与特点
总结词
房性心动过速是一种心律失常，其特点为心房内电信号传导 异常，导致心跳加速。
06
房室结折返性心动过速
定义与特点
要点一
总结词
房室结折返性心动过速是一种常见的心动过速类型，其特 点是心电信号在房室结折返时引发快速心跳。
儿童心动过速性心肌病7例诊治体会
２ 肖素华 ， 李招湖 ， 肉注射 咪唑 安定术前用药 的可行性 探讨 ． 肌
河 北 医药 ，０ １２ （ ） ５８５ ９ ２ ０ ，３ ８ ：８ ．８ ．
者仅 ２月 ， 长者 ３ 多 。４例 以反复 面 色苍 白 ，， ｔ 年 ￣ 增快 入 院 ， Ｃ４
２ 例以厌食 、 呕吐 、 喂养 困难 入院； １例以反 复晕厥 入院。按 Ｎ Ｈ Ｙ Ａ分级， 心功触 奎 ２例，级 ３ ， 级 ２例。因心动过速 、 圾 Ⅱ 例 Ⅲ 心功能不全曾被误诊为病毒性心肌炎 、 扩张性心肌病等。入院 后经心电图， ｄｅ及食管心电图证实 ３ Ｈ ｔ ｒ 例为慢性紊乱房性心 动过速， 例为房室折返性心动过速 ， 例为房室结折返性心动 ２ １ 过速 ， 例为长 ＱＴ间期综合征。 １ １ ３ 治疗方法 ： ． 人院时检查心率 、 ｘ线胸片 、 声心 动图作 超 为治疗前对照 ， 并排除心脏 结构病变 。入 院后 ４例 以静脉 推注心律平转复 心律成 功 ， ２例对心律 平不敏 感改用 西地 兰转复 ， 转复后均ｒ ４剂 量心律平维持 ， ／ ， ｌ ￣ 并配合保护心肌等 在 随访过程 中 ６例保 持窦性 心率 ， 明显不适 ， 无 可继 续 正常学 习和生 活 ， 中 ３例已停 药 ０． ～３年。长 Ｑ Ｔ 其 ５ ＇ 间期综 合征例因 自行停药 ， 出院后半年 内曾两次复发 ， 在 导 致心 功能急剧下降 和心脏扩 大 ， 在控制 心律失常后 心功 能 能部 分恢 复。但 由于患 者对药物治 疗依从性 差 ， 目前 已失
验。
快速诊断宽QRS心动过速为室速简易五步法
1
步骤一
观察QRS波的宽度，通常室速的QRS
步骤二
2
波宽度大于120ms。
检查心电图提供的心率信息，室速
通常非常快速，大于100 bpm。
3
步骤三
检查QRS波形的形态，室速的QRS波
步骤四
4
可能呈宽而畸形的形态。
寻找心电图上的P波，室速通常没
有正常的P波。
5
步骤五
观察室速的起始和终止情况，室速 通常具有突然起始和突然停止的特 点。
五步法的优点
使用五步法诊断室速具有以下优点： • 快速判断宽QRS心动过速是否为室速，有助于减少误诊的可能性。 • 通过观察QRS波形、心率和其他特征，可以准确定位室速的起源。 • 不需要复杂的设备或特殊的技能，任何有心电图知识的医生都可以使用五步法。 • 五步法是一个简单的临床应用方法，可以在忙碌的临床环境中快速应用。
五步法的限制
尽管五步法有许多优点，但它也有一些限制：
• 五步法只能帮助医生判断宽QRS心动过速是否为室速，无法确定具体 的病因。
• 宽QRS心动过速的病因复杂多样，需要进一步的检查和评估。 • 在一些特殊情况下，五步法可析
以下是一个演示宽数个心电图案例，展示如何使用五步法快速诊断宽QRS心动过速是否为室速。
1 快速
通过简单的五个步骤，医生可以在短时间内做出诊断。
2 准确
五步法基于心电图特征，可以准确地判断室速的发生。
3 简易
不需要复杂的设备或特殊的技能，任何有基本心电图知识的医生都可以使用五步法。
宽QRS心动过速的病因
宽QRS心动过速可能由多种病因引起，如冠心病、心肌梗死、电解质紊乱等。了解病因对于准确 诊断并选择合适的治疗方法至关重要。
心动过速心肌病
3
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谢谢
4
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心衰伴心律失常不同 终止控制心律失常后心衰控制并逆转
1
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可能机制
持续性快速心律失常 心肌能量耗竭 + 能量利用障碍
心肌组织血流量下降 +
心肌收缩储备能力下降 LV舒张末期容积增加 心脏扩大+心 脏泵血功能下降 18
持续性快速心律失常 心肌能量耗竭 RAS系统激活
心电图示房扑伴快速心室率（1:1~3:1房室传导）
240ms/250bpmbpm
105bpm3源自Your company slogan
房扑
EP标测: 右房顺时钟折返房扑伴2:1房室 传导
峡部消融: 房扑终止，随访3月后，心脏 恢复 RF on….
260ms
260ms
3
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心动过速心肌病
1
前言
1913年Cossage最先提出了“心动 过速性心肌病”（tachycardia induced cardiomyopathy)这个概 念 Whipple建立动物“心动过速性心 肌病”模型
2
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前言
ESC -- 2006年
3
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心内电生理检查
EAA位置变 为高右房
高右房
低右房
EA
A
确诊为房速 （卵圆孔处）
3
P波形态改变 EA A
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窦律恢复
窦律 恢复
3
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心律失常心肌病诊断标准
心律失常心肌病诊断标准
心律失常性心肌病又叫做致右室心律失常性心肌病。
心律失常性心肌病诊断标准及治疗方法：
1. 诊断标准：心脏无明显器质性改变，但有心悸、胸痛或晕厥等表现，伴有左束支传导阻滞的室性早搏或室性心动过速。
2. 影像学检查：X线胸片、心电图、超声心动图有助于诊断。
3. 病因不明：可能与遗传、病毒感染、营养素缺乏等有关。
4. 治疗：目前无根治方法，但使用β受体阻滞剂、利尿剂可控制病情。
心律失常性心肌病是心肌病的一个类型，病因目前尚未明确，但与遗传、病毒感染或者是营养素缺乏等有关。
若患者怀疑自身患有心律失常性心肌病，可到医院心血管内科或者是心血管外科就诊，病情危急时先到急诊科就诊。
对于确诊为心律失常性心肌病的患者，虽然目前尚无根治的方法，但患者可以在医生的指导下使用β受体阻滞剂、利尿剂等药物来控制病情，阻止病情恶化，从而提高患者的生活症状，β受体阻滞剂包括美托洛尔、比索洛尔等，常见利尿剂有氢氯噻嗪、呋塞米等。
另外，由于心律失常性心肌病预后不定，所以患者在病情得到控制后也需注意休息，不要进行过于剧烈的运动，例如长跑或者是爬山等，以免加重对心脏的负担，从而导致心肌病发作。
1。
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临床心电学杂志2011年02月第20卷第1期
心动过速诱发的心肌病，行导管射频消融后心脏形态和心功能得以逆转。
快速心动过速与心肌病之间存在因果关系，对TCM P诊断和治疗越早越好，越早逆转心室重构，改善心功能程度越多，甚至可达100%逆转。
TCMP已引起广泛关注，目前对其病因、分型、治疗措施明确，发病机制、临床特点有深入研究，但尚未完全清楚，对于心动过速终止后心脏超微结构的逆转也缺乏研究，临床上缺乏大规模前瞻性研究，也无流行病资料，在合并有器质性心脏病者确定何为因、何为果,尚有一定难度。
至今为止，TCMP虽未被世界卫生组织和国际心脏病学会（WHO/ISFC）纳入心肌病的定义和分类，但2006年美国心脏协会已经明确把TCM P定为获得性原发性心肌病的一种类型，需引起临床医师日益广泛的重视，以令患者早诊断、早治疗、早受益。
作者简介
李学斌，北京大学人民医院主任医师，硕士研究生导师、卫生部心律失常介入培训导师。
现任中国心律学会常委、中国心电学会常委、中华医学会心电生理和起搏学会委员，《中国心血管循证医学杂志》副主编、《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《临床心电学杂志》编委等。
长期从事心律失常的诊治工作。
分获北京市科学技术二、三等奖和中华医学奖一项。
获中华心电生理和起搏分会心房颤动导管消融杰出贡献奖、CRT技术推广普及奖等。
主编、主译了多部学术专著，发表论文数十篇。
心动过速性心肌病
（TCMP）是指由于各种持续性
或反复发作的快速性心律失
常（如房速、交界性心动过速、
室速、房颤与房扑等）所导致
的心脏结构和功能改变。
TCM P可发生在任何年龄以
及正常和异常的心脏，心动过
速发作的时间和频率影响本病的发生。
其最大特点为可逆性，即及时终止和消除其相关的心律失常，心功能甚至可以完全恢复[1]。
因此，早期诊断，及时根治其心律失常病因，具有重大的临床意义和价值。
绝大多数TCM P的诊断都是回顾性的，是一个排除性诊断。
有些患者的心动过速病史不清或心动过速初期无明显不适，是以心力衰竭来就诊，这给诊断带来了一定的困难。
目前TCMP尚无特异性诊断标准，病史和临床特征是诊断本病的重要依据。
据报道，婴儿、儿童、青少年、成年人以及孕期24~33周胎儿都可以发生TCM P。
这种心肌病的发生高度依赖于心室率，心率越快心肌病出现越早。
持续性快速心律失常引起TCMP的时间可从发现心动过速后的几周至20年不等，典型病例见于慢性房颤、无休止性室上性心动过速、心房扑动或无休止性室性心动过速。
其实，只要心动过速每天发作超过总时间的10%～15%，就有可能导致本病，尤其是有器质性心脏病或心力衰竭的患者，心功能不全和心律失常之间存在恶性循环。
当左室功能减退或收缩功能障碍不能由其它原因解释，且存在持续性心动过速时应考虑本病的存在。
TCMP发生于正常心脏者，则对慢性心动过速的耐受性可能较好，可以无症状，而在器质性心脏病患者易产生症状。
TCMP的临床表现没有特异性，但有较大差异。
TCM P心功不全的表现常伴有明显的心悸，而且心悸多早于气短出现，其它症状与其他原因引起的心肌病没有特异性，可为轻中度，表现为胸闷、气短，咳嗽、咳痰，尿少甚至不能平卧。
通常，规则或不规则的快速心室率（通常平均心室率超过100bpm），伴有不同程度的心脏扩大，二尖瓣反流，心室舒张末压增高，LVEF降低，以及有心力衰竭的临床表现时，应高度怀疑TCM P。
无创性成像技术如超声心动或放射性核素心室显像术，通常显示左心室、右心室扩张和收缩功能障碍。
目前有借鉴性的诊断依据是：①心动过速发生
心动过速性心肌病的诊断
首都医科大学附属北京朝阳医院
杨新春
3
··
J Clin Electrocardiol ，2011，Feb.20．No .1
前心功能正常；②频繁或持续的心动过速发作后心功能进行性损害，并可排除其他导致心功能减退的因素；③心动过速或心率控制后，心功能得以改善和恢复。
图1由于心肌损害的程度与心动过速的时间以及原有基础心脏病的情况有关，因此心律失常控制或终止后心功能恢复时间及程度亦不同，可以是完全性、部分性或不能恢复，后者是因为心动过速诱发心肌损害发展到不可逆阶段。
因此，患者室性心动过速得到控制后如左室功能未见改善，仍不能排除心动过速性心肌病的可能。
另外，其它类型的心肌病可与TCM P 同时存在，而心动过速又可以恶化受损的心肌，因此，有其它器质性心脏病时并不能除外TCMP 的诊断。
鉴于TCM P 可发生于正常人和器质性心脏病患
者，Fenelon 等将其分为单纯型和不纯型两型（如前文述）。
单纯型者对长期心动过速的耐受性较好，从心动过速发展到TCMP 一般需要数年或更长的时间，出现症状较晚。
不纯型者从心动过速到心动过速型心肌病的过程短，该类患者的心动过速易出现症状[2]。
诊断TCM P 尚需与扩张型心肌病、甲亢性心肌
病、致心律失常性右室心肌病等相鉴别。
从单次胸片表现与扩张型心肌病难以鉴别，但从动态胸片表现结合快速性心律失常的临床病史，两者之间不难鉴
别。
扩张型心肌病合并快速性心律失常时，
心律失常以室性为主，多在病程的晚期，药物治疗后常不能改善，而TCMP 的心肌病变发生于心动过速之后，控制心率后可以部分甚至完全恢复正常。
心动过速发生和持续的时间对于明确诊断至关重要。
另外，甲状腺功能亢进引起心动过速，心动过速反过来与甲状腺激素对心肌的毒性作用相协同，共同参与甲亢性心肌病的发生，这可以通过是否合并甲状腺功能亢进的其他表现以及实验室检查协助排除诊断。
致心律失常性右室心肌病是一种以发作性晕厥、右室源性心律失常、右室扩张和右心衰为特征的原发性心肌病，结合心脏影像学、电生理检查不难排除。
参考文献
1Harrigan JT,Kangos JJ,Sikka A,et al.Successful treatment of fetal congestive heart failure secondary to tachycardia.N Engl J Med.1981;304:1527-1529.
2Guilherme Fenelon,Kleber Ponzi,Angelo de Paola.Epicardial radiofrequency ablation of ventricular myocardium:mechanisms of lesion formation and damage to adjacent structures Am Coll Cardio.2002;39,S1（6）:98.
3Tachycardiomyopathy.Indian Pacing Electrophysiol J.2002;2:104-113.
作者简介
杨新春，医学博士，博士生导师。
现任首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心主任、首都医科大学心血管疾病研究所所长。
享受政府特殊津贴专家。
塞克
勒中国医师年度奖获得者。
长期从事心血管病临床医疗教学及科研工作。
尤其在介入心脏病学领域颇有造诣，在心律失常的非药物治疗方面做出较突出的贡献，在冠心病的诊治方面有着丰富的经验。
现任中华医学会心电生理和起搏分会委员会常务委员，北京高血压防治学会副会长，中国医药生物技术协会心电学技术分会常务委员，中华医学会心血管介入培训中心学术委员会委员，中国电子学会生命电子分会委员。
《中华心血管病杂志》编委，《中华心律失常学杂志》编委，《中国介入心脏病学杂志》等杂志编委。
图1心动过速性心肌病治疗前后胸片与心电图的比较
A .治疗前心胸比率77%；B.心电图显示房速，150bpm ；C.治疗后心胸比率46%；D .心电图显示窦性心律，60bpm （选自参考文献3）
4··。