ICU理想的镇痛药物瑞芬太尼教程文件
ICU镇痛镇静指南优质PPT课件
ICU病人镇痛镇静指征
1.疼痛： ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、
治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管 (隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢 改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、 组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代 谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的 应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛 药物可减轻重症病人的应激反应。
病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉 测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑 不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 石头会浮在水面上吗？ 海里有鱼吗？ 一磅比两磅重吗？ 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 你是否有一些不太清楚的想法？ 举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉 醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不 完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
名有反应
时有肢体运动
仅对恶性刺 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体
瑞芬太尼联合咪达唑仑用于重症监护患者镇静镇痛效果观察
瑞芬太尼联合咪达唑仑用于重症监护患者镇静镇痛效果观察摘要】目的：探讨瑞芬太尼联合咪达唑仑用于重症监护患者镇静镇痛效果观察的临床疗效。
方法：实验对象为2014年03月至2014年12月xx市xx医院接收治疗的126例重症监护患者，使用咪达唑仑进行镇静诱导，再以瑞芬太尼联合咪达唑仑进行镇静镇痛后，对重症监护患者在用药前后的Ramsay镇定评分、视觉模拟评分、睡眠质量等指标进行统计。
结果：用药后，重症监护患者的Ramsay镇定评分显著增高，视觉模拟评分显著下降，睡眠质量有明显的提升（P<0.5，数据具有统计学方面的意义）。
结论：临床上，使用瑞芬太尼联合咪达唑仑用于重症监护患者的镇静镇痛效果显著，镇痛效果较好，同时也改善了重症监护患者的睡眠质量；因此，该方法值得在具体的临床实践中加以推广应用。
【关键词】瑞芬太尼；咪达唑仑；重症监护患者；镇静镇痛；临床观察【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0148-02重症监护病房（ICU）是用于接受医院收治的各种危急病患，并使用特殊的医疗技术对病患进行加强治疗和护理[1]。
由于ICU内病人的情况特殊，因此需要对这类病人进行特殊的护理。
ICU的病人往往出现焦虑、出现睡眠障碍、长期处于应激状态等[2]。
这些都会严重影响患者进行正常的治疗。
因此，如何能够做到及时有效地对重症监护患者进行镇静、镇痛，则在临床过程中显得十分重要。
本次实验旨在探讨瑞芬太尼联合咪达唑仑用于重症监护患者镇静镇痛效果观察的临床疗效，现作报告如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取2014年03月至2014年12月xx市xx医院接收治疗的126例重症监护患者作为实验对象，包括男性74例，女性52例；患者的年龄在31岁到84岁不等，平均年龄为（61.4±1.6）岁；患者的病症包括复合伤（65例）、大型手术（41例）、哮喘（3例）、心肺复苏（4例），以及其他内科疾病（13例）；意识状态情况：有35例患者的意识保持清醒，有91例患者没有任何意识。
ICU镇痛镇静治疗
建议仅用于有创机械通气患者。 舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬 太尼的2倍，在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延 长。
方法：舒芬太尼50μg+0.9%NaCl 50ml，负荷量2ml，维持量2-4ml/h。
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ICU常用镇静药物
-氨基丁酸（GABA）受体激动剂： ICU最常用的镇静剂 丙泊酚 苯二氮卓类：咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam) 及安定(diazepam) α2受体激动剂：右美托咪定
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丙泊酚
起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒；
镇静深度呈剂量依赖性，容易控制；
1.47µ mol· kg-1· min-1降0.29µ mol· kg-1· min-1。
国际麻醉学与复苏杂志, 2007,(27):542-544
多项研究表明右美托咪定通过抑制应激状态下交感神 经过度兴奋，有效防止心肌缺血。
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2、减少应激反应及谵妄的发生率
一项全球5个国家68个医学中心375例＞24h机械通气患者的多中心、 前瞻性、双盲、随机、对照研究显示：艾贝宁较咪达唑仑谵妄持续时间更 短，有利于缩短拔管与脱机时间。
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Dexmedetomidine and the Reduction of Postoperative Delirium after Cardiac Surgery 右美托咪定减少心脏术后谵妄发生率
研究表明，在术后相同的镇静深度下，咪达唑仑、异丙酚或右美托咪啶3种 镇静方案中，右美托咪啶能显著降低心脏外科术后患者谵妄的发生率。
重症监护室ICU镇痛镇静疼痛评估、药物不良反应、护理监测及预后不佳谵妄危险因素
重症监护室ICU镇痛镇静疼痛评估、药物不良反应、护理监测及预后不佳谵妄危险因素重症监护室重症病人由于自身疾病、诊疗操作及环境因素等刺激带来不适、疼痛、焦虑及恐惧，造成患者治疗上不配合、躁动，影响临床监测和治疗，导致机体应激反应加据，机体氧耗增加，加重重要生命脏器负担，镇静、镇痛治疗成为ICU病人治疗重要组成部分。
镇痛和镇静镇痛和镇静在ICU治疗中地位，从疼痛、焦虑、躁动、睡眠障碍产生原因及对患者造成影响详细分析，镇痛和镇静治疗目的和意义。
疼痛、焦虑和躁动诱因去除病因达到良好的治疗目的，推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间刺激等，促进睡眠，保护患者睡眠周期。
实施导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预以减轻疼痛。
评估患者基本生命体征和器官储备能力根据患者器官功能状态和储备能力个体化镇痛、镇静治疗，镇痛、镇静不足与过深不良影响。
合适镇痛和镇静治疗使 ICU患者获益匪浅，镇静之前应对患者基本生命体征严密监测，结合患者病情及器官功能状态以选择合适药物及其剂量，确定观察监测的疗效目标，制定最好个体化治疗方案，及时调整镇痛和镇静治疗方案，避免发生不良事件。
对于循环不稳定、肝肾功能不全、呼吸衰竭患者，根据器官功能给予合理镇痛、镇静深度，达到最小的不良反应和最佳的疗效。
患者常规疼痛评估ICU患者应常规进行疼痛评估，对患者定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量，降低患者疼痛的发生率，有助于缩短ICU住院时间和机械通气时间，有助于降低病死率。
疼痛评估方法选择对于能自主表达的患者应用数字评分表评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表。
疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。
镇痛作为镇静基础在镇静治疗同时或之前给予镇痛治疗。
在ICU中大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，镇痛应作为镇静的基础。
ICU病人镇痛镇静治疗指南(共69张)
ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术 中麻醉 的区别 (mázuì)
而ICU病人则不然，一方面其需要镇痛镇静的时间远 远长于手术麻醉时间，另一方面其深度又要求必须尽 可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动 功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动 功能；同时由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗 手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力 学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药 物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。
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镇痛镇静(zhènjìng)治疗的方法与药物选 择
镇痛治疗 疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物
治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非 阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（ NSAIDS）及局麻药。非药物治疗主要包括心 理治疗、物理治疗。
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阿片类镇痛药
所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用， 如用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差 异，所以在临床工作中，应根据病人特点、药理学特性 及副作用考虑选择药物。
由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍
由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度 FPS与VAS、 NRS有很好的相关性，可重复性也较好
NRS
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术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法)
该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0分 到4分共分为5级，评分方法如下：
、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻 病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其 在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人 的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应 作为ICU内病人的常规治疗。
瑞芬太尼的临床应用
瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼易被血浆和组织中的非特异性酯酶水解代谢，具有高效、消除快、持续静脉输注无蓄积以及不依赖于肝肾代谢的特点，以下是瑞芬太尼在临床应用的综述。
1 麻醉诱导与维持Sneyd[1]等研究证明瑞芬太尼优于芬太尼，将更好地控制气管插管时血流动力学波动，并能减少手术产生的刺激。
成人诱导推荐剂量为1μg/kg，继以0.5-1μg/kg.min持续输注复合丙泊酚和肌松药顺利插管。
在丙泊酚诱导下瑞芬太尼用0.25μg/kg或0.3μg/kg可提供良好的喉罩插入条件、稳定的血流动力学和短暂的呼吸暂停时间[2]。
瑞芬太尼不能单独用于麻醉维持，异氟烷或丙泊酚麻醉时持续输注0.1-2.0μg/kg.min。
2 专科手术麻醉2.1 心血管和神经外科手术麻醉瑞芬太尼0.5-1.0μg/kg.min持续输注抑制心脏手术应激反应，1.0μg/kg.min抑制劈胸骨应激反应[3]。
与其他阿片类药物比较，瑞芬太尼术中可用较高剂量、循环稳定且苏醒不延迟，降低术后肌钙蛋白I，理论上有心脏保护作用。
快速麻醉是神经外科麻醉的特殊要求之一，对神经功能评价至关重要。
Engelhard等[4]研究颅脑外伤者输注瑞芬太尼没有造成血流动力学、颅内压和脑灌注的不良影响。
除了瑞芬太尼，吗啡和芬太尼破坏胆碱能神经传递，而大脑皮层胆碱能神经传递中断致术后谵妄和记忆功能受损，故瑞芬太尼全凭静脉、静吸复合麻醉都是神经外科手术中最令人满人的。
2.2 小儿与老年人手术麻醉瑞芬太尼药代动力学决定了中枢神经系统和呼吸功能的迅速恢复，半衰期没有随着年龄变化，为新生儿和各年龄段的儿童提供了一个安全有效的方法。
老年人肝肾及肺功能减弱，最好给予短效药维持麻醉。
瑞芬太尼对肝肾、呼吸循环影响小，复合丙泊酚麻醉时减少丙泊酚用量，可安全应用于老年人。
2.3 门诊内镜检查和日间手术麻醉门诊检查和手术后停留时间短，须用安全、高效及作用残留少的药物，以保证患者快速恢复并安全离开门诊。
瑞芬太尼在ICU机械通气患者中的应用研究
瑞芬太尼在ICU机械通气患者中的应用研究张永辉;熊建琼;张雷;王涛;张彦;张耀榕;王露;陈俞余【摘要】目的：观察瑞芬太尼对重症监护病房（IC U ）机械通气患者镇痛镇静的治疗效果及安全性。
方法90例行机械通气的ICU患者分为两组，每组45例，分别给予芬太尼和瑞芬太尼持续静脉泵入。
疼痛的评估选择面部表情评分（FPS），镇静的评估选择Richmond镇静躁动评分（RASS），必要时加用丙泊酚镇静治疗。
比较两组患者在治疗期间的FPS、RASS和生命体征，观察两组的平均起效时间，达到镇痛镇静目标时间，加用丙泊酚的病例数及用量，以及机械通气时间，IC U住院时间和不良反应发生情况。
结果瑞芬太尼在应用5 min后FPS评分明显降低（P＜0．05），而芬太尼则应用10 min后FPS评分明显降低；瑞芬太尼达到镇痛目标时间（5．00±1．37）min ，芬太尼达到镇痛目标时间（30．00±4．50）min；瑞芬太尼组仅28．9％的患者需合并使用丙泊酚，而芬太尼组则为64．4％（P＜0．01）；瑞芬太尼组使用丙泊酚用量较芬太尼组低；两组患者用药后各时间点中心静脉压（CVP）、心率（HR）差异均无统计学意义（P＞0．05）。
与芬太尼组相比，瑞芬太尼组机械通气时间（P＜0．05）、ICU住院时间（P＜0．05）均较芬太尼组明显缩短。
结论瑞芬太尼用于IC U机械通气患者治疗时起效快、镇痛作用强、合并镇静药物用量少，可缩短机械通气与IC U住院时间，无明显不良反应。
%Objective To observe the efficacy and safety of remifentanil in patients with mechanical ventilation in Intensive Care Unit (ICU) .Methods Totally 90 cases were enrolled ,patients with mechanical ventilation were randomly divided into two groups (remifentanil vs .fentanyl) ,45 cases in each group .We used facial expression score (FPS) to monitoringpain ,richmond se‐dation agitation score (RASS) was the sedation tool formeasuring quality and depth of sedation .Propofol wase used for sedation therapy .We recorded the data including FPS and RASS and vital signs during the treatment .The primary outcome was the time to reach the goal of analgesia sedation ,cases of using propofol and doses of propofol .The second ory outcome was mechanical ventila‐tion time ,ICU length of stay and adverse events .Results Fentanyl and remifentanil all could achieve the desired analgesic effect . Compared with fentanyl group ,FPS scores showed significantly decreased after 5 min application of remifentanil (P< 0 .05) ,but FPS scores showed significantly decreased after 10 min application of fentanyl .Analgesia goal time of the remifentanil and fentanyl were(5 .00 ± 1 .37)min and (30 .00 ± 4 .50)min ,respectively .Only 28 .9% of the patients should be combined use of propofol in remifentanil group ,but fentanyl group was 64 .4% (P<0 .01);the dosage of propofol of remifentanil group was lower than those of fentanyl group ;there was no significant difference in central venous pressure (CVP) and heart rate(HR) between the two groups at each time point(P>0 .05) .The mechanical ventilation time ,ICU length of stay in the patients with remifentanil were significantly shorter(P<0 .05) ,and adverse events occur less(allP<0 .05) .Conclusion Remifentanil analgesia in patients mechanical ventilated patients is fast onset of action ,analgesic effect significantly ,with less sedative drug dosage .It also can shorten mechanical ventila‐tion time ,ICU length of stay and has no obvious side effects .【期刊名称】《重庆医学》【年(卷),期】2015(000)032【总页数】3页(P4496-4498)【关键词】镇痛;镇静;瑞芬太尼;机械通气【作者】张永辉;熊建琼;张雷;王涛;张彦;张耀榕;王露;陈俞余【作者单位】第三军医大学西南医院重症医学科，重庆400038;第三军医大学西南医院重症医学科，重庆400038;第三军医大学西南医院重症医学科，重庆400038;第三军医大学西南医院重症医学科，重庆400038;第三军医大学西南医院重症医学科，重庆400038;第三军医大学西南医院重症医学科，重庆400038;第三军医大学西南医院重症医学科，重庆400038;第三军医大学西南医院重症医学科，重庆400038【正文语种】中文【中图分类】R453.9重症监护病房（ICU）的患者常须进行气管插管、机械通气及各种有创治疗与护理，给患者带来不同程度的生理、心理痛苦，引起患者躁动、人机对抗，延长了机械通气及ICU治疗时间，重者可诱发或加重应激性溃疡等并发症。
ICU病人的镇痛镇静 ppt课件
• 解除病痛是医务人员的主要职责和目的
• 消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动
2021/3/26
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ICU患者镇痛镇静治疗的目的与意义
• （1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少 不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。
• 镇痛镇静要适度，个体化原则和最低有效 剂量原则
2021/3/26
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疼痛的评估
• 视觉模拟评分法(Visual analogue scale, VAS)： 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到 最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方 画垂线标记，以此量化其疼痛强度。
2021/3/26
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治疗原则和注意事项
• 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性， 可预防性采取镇静镇痛
• ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理 • 应该采取适当措施提高ICU患者睡眠质量，
包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪
• 采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者， 可应用药物诱导睡眠
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镇静治疗
• 镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治 疗患者的紧张焦虑及躁动，提高患者对机 械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力， 使患者获得良好睡眠等。保持患者安全和 舒适是ICU综合治疗的基础。
2021/3/26
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镇静治疗
• 不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵 妄患者，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。