外科学第八版股骨头坏死课件

Ⅳ期
关节软骨被完全破坏,关节间隙变窄,股骨头显 著塌陷变形，髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨 赘等非特异性继发性骨关节炎。
股骨头坏死各期CT的表现
Ⅰ期 骨质无明显异常,但可有滑膜增厚,关节 囊肿胀,关节腔积液,关节间隙相对增宽。
Ⅱ期 股骨头形态正常无塌陷，正常时股骨头 中心因持重应力的作用骨小梁生理性密度 增 高呈“星芒征”,当发现骨缺血性坏死时,星芒 状骨纹间骨小梁吸收呈不均匀大眼状,由于反 映性增生,使星芒状骨纹增粗、扭曲、浓密。
Ⅱ期
股骨头不变形,关节间隙正常。T 1加权为新月 形边界清楚的不均匀信号,T 2加权显中等稍高 信号,周围不均匀稍低信号环绕,呈典型的双线 征,位置基本与CT的条状骨硬化一致。病理上 为病灶中心大量不规则的细胞碎片坏死,周边 纤维化，新骨形成和肉芽组织增生。
Ⅲ期
股骨头变形,软骨下骨折、塌陷、新月体形成。 T1加权呈带状低信号,T2加权示中等或高信号, 为关节积液进入软骨下骨折线的裂隙。新月形 坏死骨发生应力性软骨下骨折、塌陷并与关节 软骨分离。由于纤维组织长入形成致密的无血 管墙，使修复被阻挡,进入坏死骨的修复受限。
Ⅲ期 此期称为塌陷前期,股骨头变平,股骨头 前上部关节面下见窄细状透亮带，即“半月 征”。
Ⅳ期 股骨头塌陷变形，股骨头内是不同程度 囊变，周围有硬化或不规则，因塌陷所致的浓 度区,可见碎骨片和关节游离体。继发退行性 骨关节病，出现增生骨刺、关节间隙狭窄、关 节半脱位。
治疗
一、非手术治疗：密切观察，避免负重及药物 治疗等。
诊断技术
一、X线平片：在股骨头坏死的诊断中仍有不可替代作用。 二、CT：可发现早期细微骨质改变，确定是否存在骨塌陷，及
显示病变延伸范围，从而为治疗的选择提供帮助。 三、MRI：是一种有效的非创伤性的早期诊断方法。 四、放射性核素扫描及Gamma闪烁照相：对于股骨头缺血性坏
死的早期诊断具有很大的价值。特别是当X线检查尚无异常所见， 而临床有高度怀疑有骨坏死时。 五、组织学检查：为创伤性操作，但为可靠的诊断手段。 六、股骨近端髓内压力测定：可为早期诊断和治疗提供客观依据。
非创伤性因素：1、肾上腺糖皮质激素2、乙醇 中毒3、减压病4、镰刀细胞性贫血5、特发性股 骨头坏死
5
外伤因素
伤后
8月后 骨折愈合
14月后
2年后
6 头坏死
坏死晚期
MRI
酒精中毒 塌陷 10月
OA
7
17月
典型股骨头坏死病理学改变
关节软骨 坏死骨及骨髓 肉芽组织 新生骨 正常骨小梁
9
股骨头坏死的临床表现
股骨头坏死பைடு நூலகம்
股骨头的结构
股骨头血供
股骨头坏死的发病机制
目前有两种主流学说 1、脂肪栓塞：临床已证实股骨头坏死的血管内 有脂肪栓塞。
2、骨内血管损害及骨内高压：软骨下骨和松质 骨内小动脉结构破坏，发生血管炎，骨内静脉 回流受阻，骨内高压而引起骨坏死。
病因
创伤因素：为股骨头坏死的常见原因，股骨头、 股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位等
二、手术治疗：

1、髓芯减压术

2、带血管蒂骨移植

3、截骨术

4、关节融合术

5、关节置换术
一、股骨头髓芯减压术（core decompression）
此术式较早用于股骨头坏死的治疗，但目前仍 存在较大争议，它是根据股骨头坏死患者股骨 头内压力增高而设计的。建议采用直径约 3mm左右细针，在透视引导下多处钻孔。可 配合进行自体骨髓细胞移植、骨形态蛋白 （BMP）植入等。
非创伤性股骨头坏死多见于中年男性，双侧受 累者占50%—80%。早期多为髋关节疼痛或酸 痛。疼痛间断发作并逐渐加重。严重者可有跛 行，行走困难。如果是双侧病变可呈交替性疼 痛。
典型体征：腹股沟区深部压痛，可放射至 臀部或膝部，“4”字试验阳性。体格检查可 有内收肌压痛，髋关节活动受限，其中以内旋 及外展活动受限最明显。
变周围常见一密度增高的硬化
带包绕着上述病变区。
III期：

区的软骨下骨呈不同程度的变平与 塌陷，股骨头失去了圆而光滑的外 形，软骨下骨的骨密度增高。关节 间隙仍保持正常宽度，Shenton线 基本保持连续。


IV期：



股骨头脱位期，股骨头负重
区严重塌陷，股骨头变扁平，股骨头
内下方骨质一般均无塌陷。股骨头上
方，即未被髋臼所掩盖处，因未承受
压力，而成为一较高的残存突起。股
骨头向外上方移位， Shenton线不连
续。关节间隙可以变窄，髋臼外上缘
常有骨赘形成，呈现继发性髋关节骨
关节炎的表现。

股骨头坏死的 MRI 表现
MRI 敏感性优于骨核素扫描和 CT 及 X 线检 查。这是因为股骨头发生坏死后,修复组织不 断伸入坏死区上方骨髓的变化早于骨质变化， MRI可以在骨质塌陷及修复以前反映出骨髓细 胞的变化。所以， MRI 应作为早期检查诊断 股骨头坏死的主要手段。
0期
一般患者无症状,病理表现为造血骨髓的丢失, 胞浆滞留并有窦状小管,间质内积液和骨髓脂 肪细胞的坏死。MRI可表现正常，在骨扫描时 局部呈现一示踪剂缺血性冷点。只在 MRI 动 态扫描时上述冷点可表现为增强减弱。
Ⅰ期
股骨头不变形,关节间隙正常,X 线平片、CT多不能显 示明显的骨质病变,称X线前期。T1加权股骨头负重区 （根据关节软骨结构和功能的特点,将股骨头软骨面分 为三个部份,外上方与髋臼软骨面相差的压力负重区、 压力负重区内侧的非压力负重区和外侧周围的非压力 负重区）显示线样低信号。T 2 加权呈低信号或内高 外低两条并行信号影，即双线征，双线征中外侧低信 号带为增生硬化骨质，是骨和骨髓的坏死无修复，以 骨髓水肿、骨细胞坏死、骨陷窝空虚为主要改变。
股骨头坏死的分期
I期：

软骨下溶解期，股骨头
外形完整，关节间隙正常，股
骨头负重区关节软骨下骨质可
见1~2cm宽的弧形透明带，构
成“新月征”。


II期：


股骨头修复期，股骨头
外形完整，关节间隙正常，股
骨头负重区关节软骨下骨质密
度增高，周围可见点状及斑片
状密度减低区及囊性改变，病