膝关节结核

膝关节结核郑州济华骨科医院专题讲座原因膝关节是全身最大的屈戍关节，它的关节面是由半球形和平台组成，不相适应，也不稳定，容易损伤。

膝关节位于下肢负重的中点，关节所受的杠杆作用力很大，因此膝关节容易发生劳损和扭伤，从而造成关节血肿滑膜损伤。

另外，膝关节是全身滑膜最多的关节，有着丰富的末梢血管网，血流较缓慢，结核菌易在此沉积生长。

人类结核病是由人型和牛型结核杆菌引起，它一般不直接侵犯骨与关节，而是由肺部病变后血运转移至骨关节发病。

结核菌生长缓慢，它随血行到达骨与关节组织后，在没有适宜的生长环境时，可长期潜伏。

一旦机体的抵抗力和免疫力下降，结核菌即大量繁殖，其数量和毒力大大增加，从而导致发病。

综上所述，结核病的发生除与结核菌的数量和毒力有关外，也与膝关节本身的解剖力学特点和机体的抵抗力密切相关，这些因素的变化均可能是膝关节结核发病的诱因。

发病机制本病是由结核杆菌对膝关节的滑膜、骨及软骨感染、破坏为主的一系列病理过程。

本病以继发感染为主，多继发于肺结核，但大部分患者肺部病变已经吸收、纤维化或钙化。

原发病灶一般在幼年时期形成，通过原发病灶进入血运的结核杆菌形成极多的细菌栓子，这些栓子被血液运送到全身各组织中。

其中绝大部分被机体免疫系统消灭，少数未被消灭的结核杆菌在有利的条件下繁殖，形成一些微小的病灶。

病灶被纤维组织包围，呈静止状态。

随着年龄的增长，机体免疫力的降低或其他不利因素的影响，潜伏的结核杆菌迅速繁殖，突破纤维组织包围，炎症扩大或侵入新的区域，产生局部症状和全身反应。

膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，而结核菌主要侵犯滑膜或骨端，故其膝关节的滑膜结核的发病率最多，其次是单纯的骨结核及全关节结核。

骨结核多发生在股骨下端骨骺或干骺部及胫骨上端的内外两髁，分为中心型和边缘型两种。

中心型病变常易产生死骨，死骨吸收后形成空洞，边缘型病变好发于干骺部，死骨较少见。

单纯骨结核穿破软骨进入关节累及滑膜，则变为全关节结核。

位于关节附近的边缘型病变更易侵入关节内，造成全关节结核。

腓骨头结核及胫骨结节结核均较少见。

髌骨结核也少见，也分中心型和边缘型两种，一般髌骨结核容易穿破关节面，造成全关节结核。

膝关节滑膜结核初始为炎症表现，滑膜充血、水肿、浆液性渗出，以后渐混浊。

晚期滑膜组织增生肥厚，可分为局限性和弥漫性两种，临床上前者极少见。

单纯滑膜结核病变进一步发展，可累及软骨和软骨下骨板组织，这时软骨和软骨下骨板的破坏尚只限于边缘，大部分关节面的软骨保持完整，此时为早期全关节结核，若此时病变得到控制并停止发展，则能保存部分关节功能。

晚期全关节结核的破坏不仅限于边缘的软骨和软骨下骨质的破坏，而大部分关节面软骨和骨质破坏继续增加，半月板和前十字韧带也将受累，后十字韧带因在滑膜外而有时幸免。

由于软骨及骨质的大量破坏，关节囊和侧副韧带松弛，在腘绳肌和髂胫束的牵拉作用下，胫骨可向后外侧脱位。

当胫骨结节或胫骨上端骺板前部破坏时，可致膝反张出现，但较少见。

如若儿童期股骨和胫骨上端的骨骺板破坏，可导致患肢的生长发育障碍，造成肢体短缩或过长。

膝关节结核如果早期得不到控制，到了后期容易发生冷脓肿破溃，更可招致继发的混合感染，使窦道经久不愈，造成大量瘢痕和纤维化，膝关节形成纤维性或骨性强直，此时关节常并有屈曲及内外翻畸形，特别是胫骨的外展屈外旋半脱位或全脱位的发生给病人遗留下终生的痛苦。

疾病概述膝关节滑膜面积大，松质骨丰富，下肢付重大、活动多且易扭伤等有关因素，因此，患病率较高。

仅次脊椎结核和髋关节结核，居四肢关节结核第二位。

病人多为儿童或青壮年。

膝关节滑膜组织丰富，故滑膜结核的患病率较高。

诊断依据（1）有结核病史或与结核病人患者接触史。

（2）可出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦等中毒症状。

（3）膝关节疼痛、肿胀、压痛、活动障碍、浮髌试验阳性，可发生屈曲畸形。

甚至有病理性半脱位。

（4）可发生寒性脓肿，溃破后形成窦道。

（5）结核活动期血沉增快。

临床表现 1.一般临床表现膝关节结核患者多为儿童及青壮年。

多以单侧关节发病，双关节或多关节发病者极少见。

病人一般有结核病史或结核病接触史。

少数病人可同时患有其他骨结核或骨外结核病。

通常膝关节病人全身症状较轻，如若合并有全身其他活动性结核时则症状可加重。

全身症状可表现为低热、盗汗、贫血、消瘦、易疲劳、食欲不振和血沉加速等。

儿童患者可因夜间自身暂时失掉对患病关节的保护后，突然引发的活动疼痛而产生夜啼、易哭闹等特有表现。

症状体征 (1)疼痛与压痛：单纯滑膜结核一般疼痛较轻，以隐痛为特点;劳累加重，休息则轻。

检查时压痛较普通而不局限。

单纯骨结核也表现为膝痛较轻，但局部压痛明显而局限，这一点与单纯滑膜结核不同。

全关节结核是在单纯滑膜结核和单纯骨结核的脓肿破溃进入关节腔后发生，此时因大量结核性物质倾泻入关节腔内，可引发滑膜的急性充血、肿胀。

故可疼痛加重，有时可剧烈疼痛。

特别是活动时痛重，膝部广泛压痛，儿童夜啼。

当上述三种类型的膝关节结核脓肿破溃减压后或病变吸收好转后，疼痛可渐缓甚至可消失。

(2)肿胀：单纯滑膜结核可见关节呈普遍肿胀，但因是结核性肿胀，则反映的红、热炎症表现没有，故有“白肿”之称。

当关节内渗液多时可查出浮髌试验为阳性，但后期的滑膜结核以肥厚增生为主，这时检查膝关节时手下可有揉面之感觉，浮髌试验可呈假阳性。

这就是临床上常讲的膝关节结核的“揉面”感。

单纯骨结核的肿胀常常局限在一侧，即在相应病变的一侧。

在单纯骨结核时一般关节渗液较少，肿胀不如滑膜结核明显，浮髌试验常有阴性。

全关节结核肿胀明显并且广泛，检查关节时肿胀呈硬皮球样感觉，当渗液少而滑膜增生、水肿、肥厚时，也可触及如揉面感或橡胶感。

(3)肌肉萎缩：单纯膝关节滑膜结核时因功能有一定程度受限，故以股四头肌萎缩为著，由于膝关节上下的肌肉萎缩而关节本身肿胀，则形成梭形关节。

单纯骨结核一般早期膝关节功能受限较少，故其肌肉萎缩亦较轻。

全关节结核因膝关节功能明显障碍，肌肉萎缩明显，加之膝部肿胀，故呈典型的梭型畸形。

(4)功能障碍跛行：单纯滑膜结核病人可有轻度的跛行，膝关节伸直受限，其功能障碍程度与病变严重程度有关。

单纯骨结核主要为劳累后酸痛不适，而功能受限不明显。

故跛行多不明显。

全关节结核病人膝关节功能将明显受限，常常不能行走，需扶双拐活动或卧床不起。

膝关节骨质破坏及肌肉萎缩和保护性痉挛等，常造成膝关节病理性半脱位，故病情治愈后也遗留跛行和畸形。

(5)脓肿及窦道单纯膝关节滑膜结核如发生脓肿为冷脓肿，此时可能是一局限性隆起，多见于腘窝部，膝关节两侧及小腿周围。

其脓肿破溃后常形成窦道长期不愈合，亦可形成混合感染，脓汁恶臭。

单纯骨结核在其骨病变部位破溃形成窦道的病例相对少见，如形成冷脓肿破溃，则窦道长期不愈，可有死骨碎片经窦道口排出，骨质硬化，亦可引发混合感染。

全关节结核于腘窝部是膝关节周围均可触及有波动感的冷脓肿，破溃后形成慢性窦道，长年不愈，可经窦道排出米汤样、干酪样物质及死骨，窦道口周围皮肤瘢痕硬化，皮肤色素沉着。

(6)畸形：单纯滑膜结核和单纯骨结核引起的膝关节畸形常不明显，主要是轻度的屈曲畸形，膝关节过伸受限，一般关节功能受限不甚严重，随着病变的治愈其引发的功能性畸形是可纠正的。

全关节结核病人因关节骨质的破坏严重，加之肌肉萎缩、肌肉痉挛及韧带的松弛，可产生膝关节的内外翻畸形和半脱位。

当严重时关节畸形位强直，造成患肢髋关节亦不能伸直和跟腱挛缩，患肢呈现屈髋屈膝足下垂之畸形，只能用足尖着地。

(7)淋巴结：由膝关节引发的股三角区淋巴结结核的很少见。

如有股三角区淋巴结肿大，则有助于膝关节结核的诊断。

淋巴结结核可形成脓肿破溃。

3.X线表现 (1)单纯滑膜结核：X线片可表现为髌上囊扩大或髌上髌下和膝后滑膜囊的增生肥厚，病程较长的有时可见因脂肪垫水肿及炎性细胞的浸润而使髌下脂肪垫透明阴影消失。

另外，股骨下端及胫骨上端可出现普遍的骨质疏松。

关节间隙可因较多的关节积液或滑膜增生肥厚而扩大或狭窄。

在腘后三角组织脂肪内的淋巴肿大在X线片上看到有结节状密度增高影。

(2)单纯骨结核：早期膝关节周围软组织层次不清，晚期则主要表现为肿胀。

骨骼改变为中心型和边缘型结核两种，常见于股骨下端和胫骨上端，髌骨结核少见。

中心型病变多见于股骨和胫骨的干骺端或骨骺，早期显示骨稀疏模糊，后期则因病灶渗出骨坏死及干酪病灶中的钙沉积，X线片可呈磨砂玻璃样改变。

以后死骨游离，死骨吸收后形成骨空洞。

如有干酪样物栓塞动脉时，可出现大块致密的死骨。

中心型结核的特点是不受骺板限制，病灶可跨越骨骺及干骺端的偏心型破坏。

边缘型主要表现在骨质边缘区的虫蛀样溶骨破坏，一般无死骨，髌骨的中心型结核的松质骨可大部分破坏，仅留骨外壳，有的还稍有膨胀，很似骨巨细胞瘤。

(3)全关节结核：早期来自滑膜结核的全关节结核除了有滑膜结核的X线特点外，还可在骨质边缘见到小而局限的溶骨破坏，来自单纯骨结核者，则可见到滑膜肿胀及附近骨质的接触性破坏。

早期的全关节结核软骨下骨板大部分保持完整，关节间隙正常或稍窄。

晚期全关节结核除上述早期改变外，可见骨破坏明显增加，软骨下骨破坏消失，关节间隙狭窄或消失，严重者可有骨性强直。

畸形还可见病理性脱位，膝关节屈曲及内外翻。

儿童患者可见股骨和胫骨的发育障碍。

长期的混合感染可见到骨质增生硬化性改变。

存在时间较长的冷脓肿可发生钙化。

诊断诊断应根据病人有无结核接触史或感染史、病人的年龄、临床表现、体温、血沉、X线检查，必要时及时作活体组织检查，动物接种以确定诊断。

注意早期确诊，有时股淋巴结肿大，有结核病变，取作活检对诊断膝关节结核有一定意义。

应与创伤性，化脓性以及类风湿关节炎相区别。

检查本病的辅助检查方法多采用X线检查，近年来对一些难以诊断的病例则使用MRI检查：- 1、X线检查： X线检查单纯滑膜结核开始时表现为骨质疏松及软组织肿胀，髂下脂肪垫透明阴影消失，病程长者还可见辚缘骨质被侵蚀破坏，在单纯骨结核，中心型表现骨持模糊，呈磨砂玻璃样，以后可形成死骨和痉洞，边缘型者可见骨端边缘骨质被侵蚀破坏，在全关节结核，骨质广泛疏松脱钙，骨质被分类蚀破坏处程度增加，关节间隙变窄或消失，破环严重时可见胫骨向后半脱位，有时见膝外翻，外旋畸形，窦道长期不愈者可见骨质硬化现象。

2、MRI检查： MRI能直接清晰地显示关节内各种正常结构及其病理改变，对各种软组织分辨率高，具有其他影像技术无法比拟的优越性。

MRI能显示关节软骨破坏，对骨质病变显示良好。

多数患者膝里可见典型的关节结核骨质虫蚀样改变，均可见软骨大面积剥脱。

膝关节结核多从滑膜结核进展而来，逐层侵蚀软骨、软骨下骨及骨质。

在关节结核中，MRI 对半月板、交叉韧带病变诊断准确率较高，但由于增生滑膜影响，会造成半月板Ⅱ～Ⅲ度信号及交叉韧带部分断裂显示不清,应仔细分辨。