护理文书书写规范包含电子护理文书
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电子护理文书书写规范ppt课件
51
医嘱单
医嘱单的内容包括：医嘱的日期、 时间、护理级别、饮食、隔离种类、 体位、用药的剂量和方法、各种处置、 检查、治疗及医生和护士的签名等。
52
医嘱单
执行医嘱时，严格执行查对 制度。医嘱执行后应注明执行时间 并签名，执行时间应具体到分钟。
53
医嘱单
一般情况下，护士不执行口头医嘱， 因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时， 护士应当复述一遍无误后执行。执行护 士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱 签全名和执行时间。
27
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 体温低于35℃（含35℃） 时，为体温不升，在体征录入 界面相应时间表底注释栏内录 入“不升”。
28
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
发热患者，因受体温单记录时 间及空间的限制，不能在体温单上 显示时，需将所测的体温记录在护 理记录过护理电子病历操作培训 后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不 得进行护理文书书写。
14
使用安全
（三）录入护理电子病历必须使用本人的 工号和密码登陆，护理记录系统可自动签名， 书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等文书满页打 印入病历保存。
15
使用安全
（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意， 护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印的护 理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的 护理记录，可以续写。
体温、脉搏、呼吸录入要求
使用呼吸机的患者，呼
吸以黑R表示，在体温单表
底注释栏内录入R。
R
32
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 新入院患者T、P、R 每日测
量2次，连测三天后无异常，改为 每日下午15:00测一次，记录在体 温单上。
医嘱单
医嘱单的内容包括：医嘱的日期、 时间、护理级别、饮食、隔离种类、 体位、用药的剂量和方法、各种处置、 检查、治疗及医生和护士的签名等。
52
医嘱单
执行医嘱时，严格执行查对 制度。医嘱执行后应注明执行时间 并签名，执行时间应具体到分钟。
53
医嘱单
一般情况下，护士不执行口头医嘱， 因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时， 护士应当复述一遍无误后执行。执行护 士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱 签全名和执行时间。
27
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 体温低于35℃（含35℃） 时，为体温不升，在体征录入 界面相应时间表底注释栏内录 入“不升”。
28
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
发热患者，因受体温单记录时 间及空间的限制，不能在体温单上 显示时，需将所测的体温记录在护 理记录过护理电子病历操作培训 后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不 得进行护理文书书写。
14
使用安全
（三）录入护理电子病历必须使用本人的 工号和密码登陆，护理记录系统可自动签名， 书写完毕及时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等文书满页打 印入病历保存。
15
使用安全
（五）如遇患者需要复印病历，必须经科主任同意， 护士长或责任护士审核签名后才可复印，已经复印的护 理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的 护理记录，可以续写。
体温、脉搏、呼吸录入要求
使用呼吸机的患者，呼
吸以黑R表示，在体温单表
底注释栏内录入R。
R
32
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 新入院患者T、P、R 每日测
量2次，连测三天后无异常，改为 每日下午15:00测一次，记录在体 温单上。
【5a版】护理文书书写规范(包含电子护理文书)
常见书写问题
内容不完整
护理记录中，有些关键信息如病人症 状、体征、护理措施等未详细记录， 导致文书内容不完整。
电子文档操作问题
对于电子护理文书，存在操作不规范 、不熟悉系统等问题，导致文档保存 错误、格式混乱等。
01
02
不规范用语
使用非医学术语、简写、缩写或பைடு நூலகம்糊 的词语，可能导致误解或歧义。
03
时间不一致
【5a版】护理文书书写规范
(包含电子护理文书)
汇报人：
日期:
目录
• 护理文书概述 • 护理文书书写基本原则 • 电子护理文书书写规范 • 护理文书书写常见问题与改进建议 • 护理文书书写规范的实际应用与案例分析
01
护理文书概述
护理文书的定义与重要性
定义
护理文书是护理人员对患者健康状况、护理措施、护理效果 等进行的客观、准确、及时、完整的记录，是医疗文件的重 要组成部分。
THANK YOU
遵循书写规范可以使护理记录内容更加清晰、准确，进而提高记录 的整体质量。
保障患者安全
规范的护理文书能够详细记录患者的病情、治疗与护理措施，有利 于医疗团队更好地了解患者状况，从而做出正确决策，保障患者安 全。
提升护理工作效率
统一的书写规范有助于护理人员更高效地完成文书工作，减少因不规 范书写导致的返工和时间浪费。
成功案例分析
案例一
某医院成功引入电子护理文书系统， 通过智能化模板和自动填充功能，大 大提高了护理文书的书写效率，同时 降低了书写错误率。
案例二
某护理团队重视书写规范培训，定期 组织学习和考核，使护理人员的文书 书写水平得到显著提升。
待改进案例分析
案例一
电子护理文书书写规范PPT课件
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者 每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
医嘱单
1长期医嘱 应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输 液单、治疗单上并签名。护士每天执行长期医嘱 的给药单等由执行护士签名并保存半年。使用移 动护理系统时，核对护士在电脑上核对、保存并 打印执行单，执行护士执行后要签名。 2临时医嘱 使用移动护理系统时，核对护士在电脑转抄并校 对、保存、打印并签名。执行护士执行后应确认 执行时间并签名。
神经外科特护单
护理记录单是护士根据医嘱和病情对住院患者从 入院到出院期间病情变化，护理观察，各种护理 措施等的客观动态记录。神经外科的病情观察除 了一般的生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS 评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、 抢救、大手术以后的患者填写特护单。
特护单录入出现的问题： 1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入 2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大 3录入人员会漏写某些时刻的记录
改进办法： 1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认 2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各 种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡 时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指 数等情况。
电子护理文书书写规范
内容
1 护理文书的概念，意义及基本要求 2 书写内容 2.1神经外科特护单 2.2体温单 2.3医嘱单 2.4护理计划单 2.5护理评估单 2.6健康教育单
护理文书书写规范
作用
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
电子护理文书书写规范
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
录入内容与三测单原始记录 相符,原始记录用蓝黑笔填写,不 能使用圆珠笔、铅笔等书写,1/ 日、2/日血压应按时间段记录在 三测单上,三测单保存一个月备 查,
体温单书写要求
七 体温单底栏填写要求
体温单书写要求
体温单底栏填写要求
底栏项目填写大小便次数、出入液量、 体重、血压、药物过敏,数据以阿拉伯数字 记录,只填写数字,免记单位,
体温单书写要求
体温单底栏填写要求
小便以次数为单位,失禁以※表示； 留置尿管以C表示,
体温单书写要求
如：1500/C表示留置尿管患者排尿 1500ml,留置尿管当日记录患者小便次 数,次日记录尿量ml数；拔除尿管当日记 录尿量ml数,次日记录小便次数,
体温单书写要求
体温单底栏填写要求
出入液量以ml为单位,填写前 一日24小时的出入液总量,
三 护士长有权限按规定修改护理电子病历,
护理文书 包括
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、交班报告本
体温单书写要求
一 在电子病历系统的体征 录入主页面表顶注释的相应时间 栏内填写入院、出院、转入、手 术、分娩、死亡、假、外出等,除 手术、分娩、出院、假、外出不 写时间外,其他均应写出相应时间, 采用24小时制,要求具体到时和 分,
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求
若患者因拒测、外出进行诊疗 活动或假等原因未能测量体温时,则 在体温单表顶注释栏相应时间栏内 填写拒测、外出或假等,
拒测
外出
假
体温单书写要求
体温、脉搏、呼吸录入要求 脉搏短绌时在体征录入
相应栏内同时录入脉率和心 率,
84 96
体温单书写要求
电子护理文书书写规范课件
学习交流PPT
16
健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相 关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知， 保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包 括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后 指导、出院指导。
学习交流PPT
17
注意事项：
1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院 教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导，并正确勾选
学习交流PPT
3
护理文书的意义
1 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 2 是医疗文书的重要组成部分 3 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 4 是护理质量的重要内容 5 是教学、科研的重要资料
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4
护理文书的基本要求
1 文书录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 整的原则
2 文书录入应当使用中文、通用的外文缩写和医学 术语，要求表述准确、语句通顺，标点准确
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8
体温单
主要用于记录住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各 种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡 时间、血压、体重、出入量、药物过敏、体重指 数等情况。
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9
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者
每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
2 患者病情发生变化时应重新制定护理计划并落实
3 手术患者及术后，均需根据医嘱及患者的具体情 况重新制定护理计划并落实
4病危患者每天制定护理计划
5制定护理计划必须根据医嘱及患者的实际情况，逐 步落实
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电子护理文书书写规范
特护单录入出现的问题：
1 病情记录的时间与医嘱开出时间不一致，尤其 是病危、病重的录入
2患者从手术室出来与最后的护理记录时间相隔 太大
3录入人员会漏写某些时刻的记录
改进办法：
1 文书录入者在下班之前核对一天的文书记录，如 无错误，需行电子签名确认
2 严格查对医嘱 3 当病人接入手术室时特护单上应该有该记录
注意事项：
1 护士处理医嘱应做到先急后缓。因特殊原因未能 执行的医嘱要立即报告医师
2 一般情况下不执行口头医嘱。因抢救急危患者需 要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，无误后执 行。抢救后六小时之内据实补记
3 执行医嘱后需电子签名
4 实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机 构注册护理人员不具备执行资格
3 手术患者及术后，均需根据医嘱及患者的具体情 况重新制定护理计划并落实
4病危患者每天制定护理计划
5制定护理计划必须根据医嘱及患者的实际情况，逐 步落实
护理评估单
记录患者入院时和住院期间的身体状况、心理状 况以及社会适应能力的基本情况，为确定护理问 题，拟定护理计划，制定护理措施等奠定基础。 包括：一般资料、跌倒/坠床危险因素评估及护理 措施、压疮危险因素评估及护理措施、导管脱落 风险及护理措施、自理能力分级评估、评估者签 名及评估日期。
健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相 关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知， 保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包 括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后 指导、出院指导。
注意事项：
1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院 教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导，并正确勾选
3 护理文书录入人员对本人身份标识的使用负责 4 护理文书确认后应行电子签名 5 实习人员、试用期人员记录的护理文书应经过在
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写要求规范一、引言护理电子文书是现代医疗技术与信息化管理的结合，为提高医护人员工作效率和患者护理质量提供了便利。
良好的护理电子文书书写能够保证文档的准确性、规范性和实用性。
因此，知道护理电子文书书写要求是每位护士必备的技能。
二、字体要求1. 字号应统一使用宋体，一般选择12号字。
2. 标题应使用14号粗体字，居中对齐。
3. 标题下方应有1.5倍行间距后再写正文，正文段落间距设为1倍行距。
三、标题1. 标题应简洁明了，能够准确反映文档内容。
2. 避免使用特殊符号和标点，如冒号、句号等。
3. 标题不加粗，不使用红色或其他醒目颜色。
四、结构1. 护理电子文书应包括标题、患者基本信息、护理记录、护理计划、护理评估等部分。
2. 每个部分顺序排列，内容清晰明了，段落分明。
五、语言要求1. 用简练准确的语言表达护理内容，避免使用过于专业的术语。
2. 语句应连贯通顺，杜绝错别字、漏字和标点符号错误。
3. 避免使用虚词和废话，保持句子简洁和凝练。
4. 使用标点符号时，遵循正确的标点规范。
六、准确性要求1. 所有内容应准确无误，不能包含虚假信息。
2. 护理记录部分内容应详实，包括时间、观察结果、操作过程等。
3. 护理计划部分应明确护理目标、护理措施和评估指标。
七、规范要求1. 所有文书应按照规定格式进行书写，不得随意增加或删除内容。
2. 所有附件应完整、规范地上传，如病历资料、化验单、影像学报告等。
3. 护理电子文书应保密存储，避免被未授权人员查看或篡改。
八、参考文献及引用1. 如果引用了其他文献或研究内容，应在文中标明出处。
2. 在文末列出所引用的参考文献，按照规定格式书写。
九、总结护理电子文书的书写规范对于提高工作效率和护理质量至关重要。
准确性、规范性和实用性是护理电子文书书写的基本要求，同时也是我们应努力达到的目标。
通过合理规范的书写，可以提高信息共享和交流的效率，也有助于提升患者满意度和医院的整体形象。
护理文书书写规范(包含电子护理文书)
纠正存在的问题。
建立奖惩机制
建立奖惩机制，对书写 质量好的护理文书给予 奖励，对书写质量差的
给予惩罚。
加强沟通
加强医护人员之间的沟 通，确保信息传递准确
无误。
05
护理文书书写质量的评价与改 进
护理文书书写质量的评价标准
内容完整性
护理文书应详细记录患者的病史、诊断 、护理措施、效果及评估等信息，确保
及时规范
护理文书必须及时规范地书写 ，不得拖延或违反规范要求。
清晰易读
护理文书必须清晰易读，文字 简练，条理清晰，不得使用过 于专业或复杂的词汇和语句。
护理文书书写的规范与标准
规范格式
护理文书必须按照规定的格式书写， 包括标题、正文、结尾等部分。
标准内容
护理文书必须按照标准的内容书写， 包括患者信息、病史摘要、护理评估 、护理措施、效果评价等。
定期评估
定期对护理文书的书写质量进行评估，了解书写中存在的问题和不足 ，为改进提供依据。
持续改进
根据评估结果，制定针对性的改进措施，持续改进护理文书的书写质 量。
激励机制
建立激励机制，对书写质量高的护理人员给予表彰和奖励，鼓励大家 积极参与改进工作。
THANKS
谢谢您的观看
信息存储与备份
电子护理文书应存储在安全可靠的数据中心或云 端存储设备中，并定期进行备份，确保数据的安 全性和可恢复性。同时，对于重要的文书，还应 进行纸质备份，以备不时之需。
04
护理文书书写的注意事项与技 巧
护理文书书写的注意事项
01
02
03
04
内容真实
护理文书应真实反映患者的病 情和护理措施，不得虚构或夸
护理计划的内容与格式
建立奖惩机制
建立奖惩机制，对书写 质量好的护理文书给予 奖励，对书写质量差的
给予惩罚。
加强沟通
加强医护人员之间的沟 通，确保信息传递准确
无误。
05
护理文书书写质量的评价与改 进
护理文书书写质量的评价标准
内容完整性
护理文书应详细记录患者的病史、诊断 、护理措施、效果及评估等信息，确保
及时规范
护理文书必须及时规范地书写 ，不得拖延或违反规范要求。
清晰易读
护理文书必须清晰易读，文字 简练，条理清晰，不得使用过 于专业或复杂的词汇和语句。
护理文书书写的规范与标准
规范格式
护理文书必须按照规定的格式书写， 包括标题、正文、结尾等部分。
标准内容
护理文书必须按照标准的内容书写， 包括患者信息、病史摘要、护理评估 、护理措施、效果评价等。
定期评估
定期对护理文书的书写质量进行评估，了解书写中存在的问题和不足 ，为改进提供依据。
持续改进
根据评估结果，制定针对性的改进措施，持续改进护理文书的书写质 量。
激励机制
建立激励机制，对书写质量高的护理人员给予表彰和奖励，鼓励大家 积极参与改进工作。
THANKS
谢谢您的观看
信息存储与备份
电子护理文书应存储在安全可靠的数据中心或云 端存储设备中，并定期进行备份，确保数据的安 全性和可恢复性。同时，对于重要的文书，还应 进行纸质备份，以备不时之需。
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护理文书书写的注意事项与技 巧
护理文书书写的注意事项
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内容真实
护理文书应真实反映患者的病 情和护理措施，不得虚构或夸
护理计划的内容与格式
电子护理文书书写规范 (2)
第三页，讲稿共十九页哦
护理文书的意义
1 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 2 是医疗文书的重要组成部分 3 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 4 是护理质量的重要内容 5 是教学、科研的重要资料
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护理文书的基本要求
1 文书录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整 的原则
教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出院 指导，并正确勾选 2每位住院患者健康教育记录应不少于3次，即新入院、 住院期间、出院时分别记录健康教育 3手术患者及特殊检查前后，都应有一次健康教育
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02.03..22002222
第十九页，讲稿共十九页哦
第九页，讲稿共十九页哦
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者每
四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每日一 次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
第十页，讲稿共十九页哦
医嘱单
1长期医嘱
应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输液单、治疗 单上并签名。护士每天执行长期医嘱的给药单等由执行护士 签名并保存半年。使用移动护理系统时，核对护士在电脑上 核对、保存并打印执行单，执行护士执行后要签名。 2临时医嘱
第十六页，讲稿共十九页哦
健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相关 知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知，保障 患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包括：入 院教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导。
第十七页，讲稿共十九页哦
注意事项： 1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院
关于电子护理文书书写规范 (2)
护理文书的意义
1 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 2 是医疗文书的重要组成部分 3 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证 4 是护理质量的重要内容 5 是教学、科研的重要资料
第四页，讲稿共十九页哦
护理文书的基本要求
1 文书录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整 的原则
教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出院 指导，并正确勾选 2每位住院患者健康教育记录应不少于3次，即新入院、 住院期间、出院时分别记录健康教育 3手术患者及特殊检查前后，都应有一次健康教育
第十八页，讲稿共十九页哦
02.03..22002222
第十九页，讲稿共十九页哦
第九页，讲稿共十九页哦
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者每
四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每日一 次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
第十页，讲稿共十九页哦
医嘱单
1长期医嘱
应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输液单、治疗 单上并签名。护士每天执行长期医嘱的给药单等由执行护士 签名并保存半年。使用移动护理系统时，核对护士在电脑上 核对、保存并打印执行单，执行护士执行后要签名。 2临时医嘱
第十六页，讲稿共十九页哦
健康教育单
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相关 知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知，保障 患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包括：入 院教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出 院指导。
第十七页，讲稿共十九页哦
注意事项： 1护士应根据患者的实际情况，有针对性地做好入院
关于电子护理文书书写规范 (2)