2017年护理文书书写规范
2017护理文书书写规范及要求(最新版)
护士书写的由带教老师负责并签名。
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
其他
转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问
题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况
出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教
体温单最近的时间段内。
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。
（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
脉搏
（3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。 （4）起博心率用“H”表示。
呼吸
护理文书的作用
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的 依据。 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者 住院期间的医疗护理过程
护理文书的作用
4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患 者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、
制定医疗护理方案的重要依据。
华坪县人民医院骨科 谭清花
华坪县人民医院护理文书书写制度
1、严格按护理文书书写规范执行。 2、记录认真、及时、准确、完整、真实。 3、眉栏项目填写齐全。 4、内容简明扼要，要确切运用医学术语。 5、文理通顺、字迹清楚、端正，不得涂改、粘、刮、剪贴
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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护理文书书写规范
04、病室交班报告书写格式及内容要求
三、书写内容 交接班记录首先报告患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明测量时间。
诚信为本 敬业为民
（一）新入院及转入患者：主要报告姓名、性别、年龄、入院时间、主诉、病情、既往重要病史 （尤其是过敏史）、给予的治疗、护理措施及效果，并交代下一班护士须观察及注意的事项。 （二）手术患者：应报告手术时间、麻醉方式、手术名称、术后安返病房的时间、意识状态、体 位、皮肤情况、伤口敷料情况、引流管引流是否通畅、引流液的性质、颜色及量、患者特殊主诉 等。 （三）产妇：应报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露情况等；新生儿性别、 呼吸、面色、小便及胎便等。 （四）病危患者、有异常情况或病情突然发生变化的患者：应报告意识、病情动态、特殊抢救及 治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。 （五）预手术、预检查、预治疗患者：应报告注意事项、术前皮试结果、皮肤准备、用药、禁食、 禁水等准备情况。 （六）死亡患者：应扼要交代病情变化及抢救经过，呼吸、心跳停止时间。
诚信为本 敬业为民
（四）清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡 回护士与手术医师核对并各自签名。 （五）手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知 手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。 （六）手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷 料的数量，并由巡回护士如实记录。 （七）手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。 （八）各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏 目或背面。
03、护理记录单书写格式及内容要求
诚信为本 敬业为民
护理文书书写规范
护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。
2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。
3. 书写应使用医学术语，表达准确、规范。
4. 遵循一定的格式和顺序，便于查阅和理解。
二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注测量时间。
2. 记录出入量、体重等重要信息。
3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。
三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。
2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。
四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。
2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。
3. 体现护理的连续性和动态性。
4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。
五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。
2. 明确护理目标、措施及评价标准。
六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。
2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。
七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。
2. 避免主观臆断和模糊表述。
3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。
4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。
八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据，应妥善保管。
2. 确保记录的真实性和可靠性，以应对可能的法律纠纷。
护理文书书写规范的严格执行，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。
护理人员应高度重视护理文书的书写，不断提高书写水平和质量。
护理文书书写规范
（三）脉搏的记录
⑴脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人 测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示， 并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线 之间用红色笔画斜线构成图像。 ⑷3岁（不包括3岁）以下婴幼儿如无特殊要求不测量脉搏。
护理文书书写的原则
客观：病人的现状；已实施的护理措施；效果或病人的反 应 真实：不加主观推理判断，不想当然。 常见的主观判断与建议：不合适的书写内容：“病人死 亡”；“家属放弃治疗”；“40分钟后症状缓解”等 建议内容：应书写死亡的判断指标；应以家属签字为依据； 应书写到几点几分病人主诉病症减轻。 准确：时间准确、文字描述准确、数字化。 及时：病情不稳定时、易发生并发症的病人、谁实施护理 行为谁及时记录 完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项 填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全 名。 合法
（二）体温的记录
⑸常规体温每日15：00测试1次。当日手术患者7：00、19： 00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7：00、 15：00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相 应的时间栏内。 (6)发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。如患者体温 在38℃以下者，23：00和3：00酌情免试。体温正常后 连测3次，再改常规测试。凡≥39℃的体温，要有降温标 识。
（一）体温单的书写要求
5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次 手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第 一次手术后1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3， 3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。 6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时， 应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者， 须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间， 护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏 与外出前不相连。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳 素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相 连。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
是指在记录患者信息和护理过程时，要遵守一定的格式和规范，以确保文书的准确、清晰和一致性。
以下是一些常见的护理文书书写规范：
1. 文书标题：每份护理文书应包含明确的标题，如“护理计划”、“护理评估”、“护理记录”等，以标识该文书的类型。
2. 日期和时间：每个文档应注明记录的日期和时间，以确保时效性和连贯性。
3. 患者身份信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保文书与患者正确对应。
4. 护理过程：详细记录护理过程中的主要内容，包括患者的生命体征、身体问题和护理措施等。
必要时，也要记录相关的患者言语或反应。
5. 文字表达清晰明确：使用简洁、明确的文字表达，避免使用模糊、隐晦或多义词语。
避免使用缩写、俚语或不标准的语言。
6. 使用正确的格式和标点：使用正确的段落结构和标点符号，确保文档的条理清晰。
例如，使用标题、子标题或编号来组织段落和信息。
7. 正确使用单位和计量：使用正确的单位和计量形式来描述患者的生命体征、药物剂量等。
避免使用不确定或不标准的单位。
8. 注重机密性：确保护理文书中的患者数据保密，不得泄露患者的个人隐私信息。
9. 文件签名和审阅：每份护理文书应由相关护士或医生签名，并在签名后注明其职位和日期，以确认文书的准确性和可靠性。
总之，护理文书书写规范是为了确保记录准确、规范和权威性。
遵守这些规范可以帮助护理人员更好地沟通和传递患者信息，促进团队间的协作和沟通，并为患者提供安全、有效的护理服务。
1_2017护理文书书写规范及要求(最新版) 李婷
内容
10科别应使用医院统一名称。 11为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与 主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和 纠纷。 12各临床护理单元在2013年6月份起从手写记录过渡 到电子版记录，各记录满页后请打印放至病历夹内， 方便各级人员随时查看，当在病人出院时归入医疗 病历中，交病案室保存。 13制订并落实护理文件书写检查考核标准及奖惩细 则。
P-problem(问题)
I-intervention(介入、干预、 调停)
O-outcome(效果)
护理记录书写常见问题
影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一
护理记录书写常见问题
书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围
其他情况： • 灌肠后大便以“E”表示，N/E，例：
1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；1 2/E表示自行排便 1次，灌肠后又排便2次；1/2E表示 2次灌肠后解一次 • ※/E”表示灌肠后大便多次 • “※”表示大便失禁 • “☆”表示人工肛门
护理记录单
病情记录要点：运用P—I—O思路 描述
体温测量的频次
根据病情变化随时测量。 新入、手术病人每日4次测量体温，连续三天，正常
改为每日1次； 腋温在37.1-38.5°C之间者及危/重病人（包括一级
护理患者），每日测绘4次（22:00及2:00时可以不 测绘），至正常3天后改为每天一次。 腋温≥38.6°C者，每4小时测绘一次，正常3天后改 为每天一次。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱 单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的 范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规 范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书 规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
护理文书书写规范
4、保持页面整洁，书写过程中出现 错字时，用原色双横划在错字上，需 修改的文字当时在双横线右侧连续书 写，之后修改的用红钢笔画双横线上 方书写，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。每张记录划 改不超过两处，每处不超过3个字。
5、实习护士或试用期护理人员书写的护理文
件，应当经过本院医疗机构合法执业护士或值 班护士长审阅、修改并签全名，并保持原记录 清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机 构核定其执业资格后方可书写。 6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书 写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修 改人签名，并保持原记录清楚、可辨。 7.护理文件的记录应在患者人院后按要求完成。
3、精神科监护护理记录要求：
(1)精神症状，如言语、思维、行为、情 感等表现。特别是有无消极、冲动、外 走等情况。
(2)躯体情况，如饮食、睡眠、发热、腹 泻、排泄、褥疮、哮喘等。
（3）自理能力，如生活自理情况等。
（4）特殊情况，如肢体约束、静脉输液、 鼻饲、特殊检查及治疗等护理观察。
（5）护理措施及要点。
2、摄入液量及排出量（ml）：记24小 时出入量者，每日早晨七时总结24小时 出入量，并记录前一日相应栏内。根据 护理记录上统计的出入量分别将24小时 入量、出量记录在体温单上前一日相应 栏内。
3、血压的测量：对新入院患者须及时测
量血压（mmHg），以后根据病情及医 嘱测量，并记录于相应栏目内。 4、体重的测量：新入院患者应测体 重 （kg），以后根据病情及医嘱测量，并 记录在当日相应栏内。因病情限制不能测 量体重者，在体重栏内填上“卧床”。
4. 精神科监护：每天三班记录，连记七 天（根据医嘱）。
5.饮食记录要求： （1）稀饭约ml （2）米饭及菜： 男约 400-500g
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的全过程，是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
因此，护士必须严格执行护理文书管理制度，熟练掌握护理文书书写内容及要求，防范护患纠纷，确保护理质量。
一、护理文书书写基本要求一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。
三)由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
如果出现错字，应用双横线画在错字上方，用同色笔更正，并注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五)按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写，不得漏写。
六)使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七)因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
八)各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
护理文书书写规范文
护理文书书写规范文护理文书是护理工作中非常重要的一部分，它记录了护理过程中的关键信息和护理计划，为患者的治疗和照顾提供依据。
因此，护理文书的书写规范十分重要，下面将就护理文书的书写规范进行详细介绍。
一、书写工具和格式要求1. 书写工具：使用黑色或蓝色的水性签字笔书写，以保持文书的清晰和易读性。
2. 纸张格式：使用A4纸张进行书写，整洁有序。
3. 文书标题：在文书的顶端，要注明患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科别等。
4. 文书时间：在标题下方标注文书的日期和时间，以确保对护理过程进行准确记录。
二、护理文书内容1. 记录要详尽：护理文书要详细记录每一次护理过程的内容，包括患者的症状、体征、用药情况、特殊情况等。
需要进行准确和全面的观察和描述。
2. 表达要准确：使用准确的护理术语和词汇来描述护理过程，避免使用模糊、不具体或多义词语。
例如，描述患者的体温应该使用具体的数字而不是“正常”或“高”。
3. 分析要客观：根据护理观察和记录的内容，进行客观的分析和评估。
采用客观的描述和量化的指标来评估患者的状况和护理效果。
4. 引用要准确：如需引用药物、检查和治疗等内容时，要准确标注药物名称、用量、途径以及执行人员等信息。
三、书写要求1. 书写工整：书写要清晰、端正、工整。
字迹要匀称、横平竖直，不能有模糊、潦草或乱涂的情况。
2. 语言简洁：要使用简洁、明确的语言进行书写，避免冗长、废话或与护理无关的内容。
句子要简单明了，逻辑条理清晰。
3. 段落分明：按照不同的护理内容，分段书写，每一段的内容要有明确的主题，以便于阅读和理解。
4. 符号规范：在书写过程中，要注意符号的使用规范。
例如，使用句号标点，不使用逗号代替句号；使用正确的缩写和符号等。
5. 涂改规范：如需涂改文书内容，应使用红笔或涂白笔进行覆盖，不能使用橡皮擦或直接划掉，以示修改的明确和真实性。
四、书写要注意的问题1. 时间记录：在记录中要标明护理操作的实施时间以及对应的观察结果，以便于了解护理措施的时效性和有效性。
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护理文书书写规范为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010 版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013 年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。
一、护理文书书写的基本要求1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。
2.护理文书书写应使用中文和医学术语。
避免使用自编略语、俗语、习惯语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。
4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。
5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。
5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。
5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生” 。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6 小时内据实补记。
7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14: 00。
8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。
书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
二、护理病历书写的主要内容1.体温单（电子版）2.护理记录单（电子版）2.1护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用）2.2.母婴同室婴儿护理记录单3、入院评估单（电子版）3.1入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）；3.2产科入院护理评估记录单4.输血安全记录单5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单）6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分纽分者建立此单）7.住院患者自理能力评估表（Barthel ）8.手术护理记录单8.1手术器械、敷料清点单8.2术中护理记录单8.3手术安全核查表8.4 手术风险评估表9.健康教育计划单10.病区交班报告三、护理病历书写的主要要求（一）体温单（电子版）1.体温单格式与内容体温单为表格式，按照体温单项目分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏；具体内容包括患者科室、姓名、床号、住院病历号、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、出入量、体重等。
2.体温单填写要求2.1. 眉栏：眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号、诊断，各项目内容的录入统一使用信息科录制的格式, 个人不得随意修改，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位；床号的书写要求直接写床号，不写病室，比如“ 5病室10床”就书写为“ 10”。
2.2.一般项目栏：一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
①.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”（如：2010-03 －26）；续页体温单的第1 日应填写“月－日”，其余6天只填写日；如在本页当中跨月或跨年度，则应填写“月-日”或“年-月-日”。
②. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
③. 手术后天数：填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，连续书写14天，第二次手术在日期栏内写“H” ,手术后日数填写同上。
若在第一次手术后14天内进行第2次手术，则将第1 次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，连续填写至末次手术的第14天。
例：第一次手术后3日又做第二次手术即写3 （2）、1/4、2/5、3/6 ……14/17。
2.3. 生命体征绘制栏（1）.体温①. 在体温单相应的格内顶格纵向填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡等及其时间。
按24小时制记录，要求精确到分钟，竖波折号占位依据信息科设置。
手术、请假不写具体时间（以医嘱时间为准），转入时间由转入科室填写。
②.体温符号：口温以“•”表示，腋温以“ x”表示，肛温以“O”表示。
③.每小格为0.1C,按实际测量度数，绘制于体温单35C-41C之间，相邻温度用直线相连。
④. 常规体温每日测试2次（6:00/14:00 ）；新入院病人,测体温、脉搏、呼吸4次，，次日后体温正常者改常规测试；⑤发热病人每4h测试一次，体温正常后，连测3次，再改常规测试；手术后病人术后测体温4次/日，连测3天，体温正常后（无其他情况）改常规测试2次/日。
⑥.体温不升的病人，为体温低于35C（含35C）者，应在相应时间35C处顶格纵向书写“不升”二字，不与相邻的体温相连。
⑦•物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以“O”表示，划在物理降温前体温的同一纵格内，以虚线与降温前体温相连，下次测得的体温用与降温前体温相连；如高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录单空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。
⑧•若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方写上小写英文字母“ v”（verified 核实）。
⑨. 若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因而未测量体温时，则在体温单相应格内顶格纵向填写“拒测”、“外出”、“请假”等，并且前后两次体温不相连。
（2）脉搏①.脉搏符号：以实心圆点“•”表示，每小格为2 次/分，相邻的脉搏以直线相连，心率用“O”表示，两次心率之间也用直线相连。
②.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用在体温符号外划一“O”。
③.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以“O”表示，脉搏以“•”表示，相邻的脉率或心率用直线相连，在心率与脉搏之间画斜线填满。
（3）呼吸①. 将实际测量的呼吸次数，用阿拉伯数字表示（免写计量单位），填写在相应时间呼吸栏内。
②. 体温单上呼吸的记录记录格式执行信息科录入的默认格式。
③•使用呼吸机患者的呼吸以迟表示，在体温单相应时间内画（R。
2.4.特殊项目栏包括：血压、大便、小便、入量、出量、体重等需观察和记录的内容，记录均要求填写在当日体温单相应栏内，血压、大便、小便、入量、出量、体重的记录统一免写计量单位。
（1）血压①. 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压（7 岁以下患儿可不测，特殊情况除外），其次根据患者病情和医嘱测量并记录，每周至少一次。
如为下肢血压应当标注。
②. 一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。
③. 记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。
④.单位:毫米汞柱（mmHg。
（2）大便①•记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14: 00测体温时询问病人前一日（24h内）的大便次数，用阿拉伯数字填写在当日体温单相应栏内。
②. 单位：次/ 日。
③•特殊情况：患者无大便，以“0”表示；大便失禁以“※”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录灌肠后大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次、0/E表示灌肠后无排便、1i/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次，4/2E表示灌肠2 次后排便4 次；3 日内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便次数记录于体温单内，如处理后仍无大便应在护理记录单内记录其原因。
(3)小便①•记录频次：每隔24小时记录一次；应在每日下午14：00测体温时询问病人前一日(24h)内的小便次数，填写在当日体温单相应栏内。
②.单位：次/日。
③. 特殊情况：患者无尿，以“0”表示；小便失禁以“※”表示；导尿及膀胱造瘘以“ C'表示，分子记录尿量；如：2000/C表示患者导尿引流尿量2000ml。
(4)入量①. 入量记录包括：每餐食物、鼻饲量(计算出食物的含水量)，饮水、输液、输血、腔内注入等。
以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内。
②•记录频次：夜班护士应于07: 00将前一日24小时液入量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。
③. 单位：毫升( ml)。
(5)出量①. 出量记录包括：尿量、呕吐量、大便量、大量出汗量、各种引流量、抽出的液体量等。
以阿拉伯数字填写在体温单相应栏内，还应将其颜色、性质、次数等记录在护理记录单内。
②.记录频次：夜班护士应于07: 00将前一日24小时总出量总结并记录在前一日相应栏内,每隔24小时填写1次。
③. 单位：毫升( ml)。
(6)体重①•记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，应根据医嘱和患者病情测量并记录，每周至少一次。
②. 单位：公斤（kg）。
③. 特殊情况：入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量时，在体重栏内分别用“车入”（首页）和“卧床”（续页）表示。
（7）空格栏：体温单空格栏可作为备用, 根据医嘱及病情需要观察增加记录内容和项目, 如记录管路情况、特殊用药、药物过敏、身高等。
（二）护理记录单（电子版）1.危重患者的记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
1.1记录内容危重患者记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、入院日期、记录日期和时间、生命体征记录、出入液量、病情观察及护理措施、护士签名等。
患者跌倒/坠床危险因素评估》4分，压疮危险因素评估w 18分，患者生活自理能力评估v 100分者，需在护理记录单中有相关描述。
1.2记录方法（1）首次记录首次记录应为：患者，男（女）,XX岁，以“xxxxxxX之主诉（代诉），收入住院。
（2）出入量记录①. 护士应准确记录出入液量，入量包括每日饮水量、食物中含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、呕吐量、粪便量、其它排出液如胃肠减压抽出液、胸腹腔抽出液、各种引出量等。
出量记录，除记录量，还需将其颜色、性质记录于相应栏内。
②. 出入液量、用药等应注明计量单位（单位为ml 者免注计量单位）、浓度、剂量、方法；用药方法若为静脉滴注则无需特殊说明，除此以外将用药方法在对应的“病情观察及措施”栏内注明。
③. 入量的记录格式：“名称”栏内记录一组液体里每种药物的名称、剂量，“量（ml）” 栏每组液体第一行内记录这一组液体的总量，如5^葡萄糖500ml加氯化钾10ml,则在“名称”栏里记录“5彌萄糖500ml,氯化钾10ml”，“量（ml）”栏内记录510m l。