2017年护理文件书写规范
2012年到2017年正确写法
2012年到2017年的正确写法1. 2012年到2017年的数字表示在中文书写中，表示年份的数字通常使用阿拉伯数字，即0、1、2、3、4、5、6、7、8、9。
正确的2012年到2017年的表示方式是“2012年到2017年”，其中2012和2017均为阿拉伯数字，年份与“年”之间使用了纵线“-”来连接。
2. 如何书写年份在中文书写中，表示年份的方法有多种，其中流行的方式包括“二零一二年到二零一七年”、“二○一二年到二○一七年”、“二〇一二年到二〇一七年”等。
这些表示方法均可以被接受，不同的地区和人裙有可能对表示年份的方法有所差异。
但在正式场合，建议使用“2012年到2017年”这样的纯数字表示方式，简洁明了，易于理解和书写。
3. 表示年份的注意事项在书写年份时，需要注意以下几点：- 年份数字不得省略，不得使用拼音或罗马数字来代替阿拉伯数字；- 年份数字之间的连接符号应使用正确的符号，如“-”或“~”，禁止使用其他符号如“/”、“\”等；- 年份数字与“年”之间不得有空格；- 在正式文件或场合中，一般应使用标准的阿拉伯数字表示年份，以避免造成歧义或不必要的误会。
4. 结束语正确书写年份是我们书写中文的基本要求，希望大家在写作和表达时能够注意到这些细节，以保证文笔的准确和规范。
希望本文能够对大家有所帮助，也希望大家在以后的写作中，能够更加注重细节，提高书写水平。
2012年到2017年的正确写法在我国人们使用阿拉伯数字表示年份时，需要注意一些常见的错误和误解。
从2012年到2017年这些年份的表示方法，我们可以看到在书写年份时常见的错误和正确的表示方式。
除了遵循正确的数字表示方法外，还需要注意一些额外的细节和规定，以确保年份的书写符合语言规范和书写规范。
1. 表示年份的常见错误在书写年份时，常见的错误有：- 使用拼音或罗马数字代替阿拉伯数字，如“贰零壹贰年到贰零壹柒年”、“MMXII年到MMXVII年”等，这种表示方法虽然在某些场合可以接受，但在一般的书面表达中并不规范；- 年份数字之间没有使用适当的连接符号，如“2012年2017年”或“2012年至2017年”，这样的书写方式在规范性和美观性上都存在问题；- 年份数字与“年”之间出现了空格，如“2012 年到2017 年”，虽然看似无伤大雅，但在规范性上是有所欠缺的。
电子病历应用管理规范全文
电子病历应用管理规范全文，为保证医患双方合法权益，4月1日起，我国将施行《电子病历应用管理规范(试行)》，电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。
下面是小编给你带来的关于电子病历应用管理规范(试行)的相关内容，欢迎阅读。
电子病历应用管理规范(试行)2017年2月15日发布自2017年4月1日起施行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历，下同)应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：(一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
关于印发电子病历应用管理规范
关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知国卫办医发〔2017〕8号各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。
现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。
国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室2017年2月15日电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
提高首次病情护理品管圈病历单书写规范(1)
随着经济社会的发展和生活水平的提高，我国住院病人群二体发生了重大改变，传统护理 模式遭到重大挑战。除了基础护理外，病人对人文关怀及个性化的护理要求日益提高。
对护士而言 护理文书直接反映护理人员的理论水平和专业能力 对医院而言 护理文书关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 对患者而言 患者提供全面、全程、优质的护理服务 对个人而言 有利于提高自己的专业知识
重要
不重要
院方政策 迫切性 3.8 4.1 4.1 4.1 4.1 3.7 4.1 4.3 4.1 4.3
院方政策 迫切性 非常符合 次迫切
符合
迫切
无相关 极迫切
圈能力 3.7 3.9 3.9 3.9 4.1
圈能力 自行能解决 需一个部门配
合 需多部门配合
总分 19 19.7 19.5 21.2 20.3
9
10
15
12
10
9
8
11
8
8
4
5
8
4
6
5
6
8
6
5
5
5
7
8
4
4
2
3
2
3
总数 100 56 44
比例
56% 44%
120
100
80
60
40
20 0
0
66%
35%
24
21
诊断、主诉缺陷
病状体征与医生首次不符
11
缺少皮肤评估
96% 82%
9
疼痛评分与患者主诉不符
100%
3
对病人的饮食，药物 活动宣教不到位
45
45
51 141 ★
王洋 3.25-4.15 徐星星 对策二
护士行为规范准则
护理人员行为准则一．护士着装和职业形象要求1、护理人员淡装上岗，精神饱满，礼貌用语，语言清晰。
2、护士着装保持干净，整洁、庄重，衣帽整齐。
3、口罩盖住口鼻，帽子遮住全部头发，不染指（趾）甲。
4、上班不佩戴戒指、手链、耳环、有色眼镜。
5、举止端庄大方，态度和蔼，作风严谨。
6、做到四轻：即；说话轻、走路轻、操作前、开关门轻。
7、.电话礼仪：电话铃声一旦响起，尽快接听（响声不超过3声）。
通话时要态度和蔼，语文用明，首先向对方问候并做简单的自我介绍，如：您好，这里是xxx科室，请问找哪位？xx医生在手术，有什么需要转告的吗？而不能听筒未放就大叫：“某某某，电话”！“不在”之类的语言二、护理人员服务准则。
（一）手术室护士接手术礼仪1、.接待手术前患者礼仪护士接待顾客要使用文明用语。
“您好，这边请，安排就坐；“请问您叫什么名字，我们先帮您核对下信息，请您不要紧张放松”。
接待患者时，面向并注视患者，表情和蔼、亲切、自然2、.接待顾客入手术间后，介绍手术室的环境，取正确手术卧位等；简单介绍手术流程以减轻顾客紧张情绪，协助画线设计并做好消毒准备，进行局麻时，告知顾客做深呼吸的动作同时握住顾客双手，给予安全感及心理安慰，祛脂肪止血有牵拉感或特殊气味告知顾客，手术的指征；嘱其放松不要紧张多给肢体语言;多项目手术顾客，提醒主刀医生或住院医生协助顾客活动头部;当患者有疑问时，应耐心细致地解释，直至患者明白，不能表现出不耐烦的样子。
3、接待全麻或静脉麻醉时，注意保暖，及时打开手术间内空调，加盖被褥，保护顾客隐私，准备包扎敷料、协助医生短时间内顾客包扎工作，协助顾客进行移床，对于不能自行过床顾客，一只手托住顾客脖子保护好顾客颈椎，注意动作要轻柔。
4、顾客出手术室时检查各种管道是否固定完好、协助顾客带好留在手术室的贵重物品，与病房护士共同做好交接。
5、术后访视用语：您好！感觉好些吗？您有什么问题吗？您对我们的工作满意吗？有什么意见和建议请提出来，以便改进，使我们更好地为患者服务。
Q JRXX.C-4.2.3-01-V1.0-2017技术文件编写格式规定--18.2.9
质量管理体系作业文件Q/ JRXX.C-4.2.3-01-V1.0-2017技术文件编写格式规定（第1.0版）批准：黄业茂2017年07 月15 日审核：楚维2017年07 月10 日编制：王学锋2017 年07月05 日2017-07-15发布2017-08-01实施更改记录1 目的对公司文件编写格式加以规定，确保文件编写规范化。
2 范围本规定适用于公司各研制项目技术文件的编制。
3文件格式3.1 文件封面格式文件封面的具体格式要求见附件1。
3.2 文件扉页格式文件扉页的具体格式要求见附件2。
3.3 文件修订页格式文件修订页的具体格式要求见附件3。
3.4 文件修订页格式如正文篇幅超过10页，应在修订页后正文前增加目录，目录采用Word中“引用目录”功能自动生成。
目录的具体格式要求见附件4。
目录应简明扼要，最多显示到文章的三级标题。
3.5 文件正文格式文件正文需要插入页眉页脚，具体格式要求见附件5。
3.5 字符间距标准3.6 页面布局页边距：上、左端3厘米，下、右端2厘米；左端装订。
纸张大小：A43.7 层次划分及编号a)文件正文与附录应按其内容分成若干个层次。
b)文件的层次一律用阿拉伯数字编号，不同层次的数字之间加下圆点相隔（即圆点加在数字的右下角），最后数字后面不加标点，如“1”“1.1”“1.1.1”……c)文件的层次不宜过多，通常不应超过4级（特殊情况下最多可增至5级或6级），即：第1级——1第2级——1.1第3级——1.1.1第4级——1.1.1.1序号应左顶格书写，有标题时，在序号后空一字距写标题，另起一行写具体内容；没有标题时，在序号后空一字距再写具体内容，层次标题力求简短，一般不超过15个字，标题末不用标点符号。
各级编号的字体均为小四黑体。
d）文件的各层次内容，若再需要分点叙述，可用“（1）”这种层次序号，更小的层次则用“①”这种层次序号。
“（1）”这种层次序号之后是本段标题的，标题末用句号或冒号或空一字，其后续写正文，或另起一段，如果没有本段标题，则序号之后直接写正文。
电子病历应用管理规范(试行)
电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门（急)诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作.第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作;（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;（三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件.第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限.操作人员对本人身份标识的使用负责。
电子病历基本规范2017版
电子病历基本规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。
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2017年护理文件书写规范体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
按照体温单项目分为：眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。
（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
）一、眉栏包括病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写二、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。
一般项目栏（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写¡°Ⅰ¡±。
自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写¡°Ⅱ/第一次手术后天数¡±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
三次以上手术以此类推。
三、生命体征绘制栏体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温:（1）.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科室填写。
死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。
（2）.体温符号体温用蓝色笔描记口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×体温描记（3）.每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4）.体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下（5）.物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
•新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00；•病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00；•手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天；•体温在37.5℃ª--38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量3天。
•高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。
•一般病人每日常规测量2次体温，为10:00、14:00；•¡°外出¡±¡°拒测¡±应在呼吸粗线上两小格标识。
•所有病人应根据病情变化，随时测量。
转科病人,接收科室应常规做“ 四查” （Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。
2.脉搏：(1).脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
(2).脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。
我院规定：1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
2. 心率﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。
3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。
3. 呼吸：（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画® 。
当使用呼吸机辅助呼吸时，在®下方用红笔填写自主呼吸次数。
四、特殊项目栏（呼吸线以下﹚包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压：①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
②小儿3 岁及以上应测P 、R ，7 岁以上应测P 、R 、BP（特殊情况除外）。
③记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。
④单位：毫米汞柱(mmHg) 。
（2）入量、出量总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。
入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。
出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。
如“3月1日07：00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内”。
①入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
②出量：记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。
导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子）。
如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。
③小便失禁时用“※”表示。
（3）大便：①记录频次：应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
②特殊情况：患者无大便---以¡°０¡±表示；灌肠后大便以¡°Ｅ¡±表示，分子记录大便次数，例：1/E ----灌肠后排便一次；0/E ----灌肠后无排便；1 2/E -----灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；3/2E ----灌肠两次后排便三次；※/E----清洁灌肠后大便多次；※-----大便失禁；¡°☆¡±表示人工肛门；昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用¡°△¡±表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。
③单位：次∕日（4）体重：①记录频次：新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
②新生儿隔一日测体重1 次，或根据医嘱测量体重并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。
④单位：公斤（Ｋg ）。
（5）身高：①记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
②单位：厘米（cm ）。
（6）空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
（7）特殊说明：①入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车” 、“ 轮椅”“ 背入” 、“ 扶入” ，翻页只需填血压及体重。
②皮试结果在体温单相应时间栏内标识。
药物过敏阳性不续页。
医嘱单及医嘱执行单1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间, 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。
3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明），阴性划“—”表示。
皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。
①医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。
②执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。
如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。
③常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾）。
输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。
④严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。
⑤执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。
⑥按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（审核程序）。
医嘱执行单护理文件书写输血记录单存在问题：无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。
•护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。
入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。
原则：做你所写的，写你所做的。
护理记录“五性”要求护理记录的客观性护理记录的真实性护理记录的准确性护理记录的及时性护理记录的完整性（一）入院评估及首次记录：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。
每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。
评估单项目填写完善、规范。
（二）护理监测记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。
适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。
1、项目要填写完整。
记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。
2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。
3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。
4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，根据病人病情决定记录频次。
5、使用吸氧、心监等在备注栏内记录，记录吸氧、心监起止时间，在观察栏应有血氧饱和度记录。
(三）护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）病人住院期间护理过程的客观记录。