2017年护理文书书写质量考核标准.doc 2018.01
护理文书书写质量考核标准
时间具体到分钟。
2、患者特殊用药后有观察记录。
护理 3、准确记录各种引流液的色、质、量和管道通畅情况。
记录 4、准确记录出入量、有小结和24h总结，汇总无误
单 5、输血（血型、血液成分、量、时间，过程观察）有记录，执行护士双
签名。
6、发生突发事件(猝死、自杀、坠床、跌倒、输液或输血反应、烫伤等)
有记录及总结。
术期 记录
2、术前、中、后及出院根据病人病情动态进行评估，责任护士签全名。
单 3、跌倒/坠床及压疮评分与入院评估单吻合。
输血 监测 单
1、项目填写齐全、正确、无漏项，双人核对，记录输血起止时间，执行 护士双签名。 2、输血过程中严密观察病人生命体征并记录，有交接护士签名及不良反 应记录。
分值
扣分标准
一份不符合要求扣1分 100分 提前记录扣3分
无记录扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣3分
无记录扣2分 不符合要求一次扣2分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分
不符合要求一次扣2分
不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣1分 不符合要求一次扣2分
单 记3、录医正嘱确每，班阳查性对标，记护明士显长。每周组织总查对，查对有记录，签名符合要求
住院
。1、书写规范，眉栏、项目填写齐全、正确、无漏项，页面清洁整齐，无 涂改
患者 护理 评估 单及 告知 书跟 踪单
2、病人基本情况评估及时，与患者实际符合。 3、跌倒/坠床评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。压 疮评估单评估及时，与患者实际相符，按要求动态评估。 4、及时告知相关项目，有护士及家属签名。
护理文书书写质量考核标准.docx
项目体温40分护理文书书写质量考核标准基本要求体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量位。
在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死亡等目。
除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。
入由入科室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。
体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。
如在本中跨月或者年度，填写月、日或年、月、日。
体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。
住院天数：自入院当日开始数，直至出院。
手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手日数作分子，第一次手日数作分母填写。
例：第一次手 1 天又做第二次手即写1（2），1/2,2/3,3/4⋯⋯ 10/11 ，写至末次手的第14 天。
患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。
患者如特殊情况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。
其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相。
体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。
体温的⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下次所体温与降温前体温相。
⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温化情况在重症理上。
⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用笔划复号“√” 。
⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。
当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、15:00 ）。
新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。
⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。
如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和3:00 酌情免。
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文件书写质量考核标准-版.doc
科别项目体温单10分长期临时医嘱单24分输液卡17分危重护理记录29分病室报告20分护理文件书写质量考核标准年月日得分质量标准分考核方法扣分标准扣分原因得分值1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 2 分2、各项目填写格式正确、无漏项 4 查看病历一项不合格扣 2 分3、图表绘制正确，无漏划 4 查看病历不符合要求扣 2 分1、楣栏填写完整 2 查看病历不符合要求扣 1 分2、医嘱执行无漏项 5 查看病历不符合要求扣 1 分3、临时医嘱及时执行 5 查看病历不符合要求扣 1 分4、医嘱内容、格式正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分5、皮试医嘱结果记录正确 4 查看病历不符合要求扣 1 分6、医嘱执行后有执行时间、执行人签2 查看病历不符合要求扣 1 分字7、执行长期、临时备用医嘱后应在临2 查看病历不符合要求扣 1 分时医嘱单上记录并签字1、每位输液病人都及时建立输液卡 5 现场检查一名患者未建立扣 1 分2、输液卡签注时间、姓名是否及时、4 现场检查不符合要求扣 1 分规范3、护士签名是否本人 4 现场检查不符合要求扣 1 分4、液体输注完毕是否每天完整装订 2 现场检查不符合要求扣 1 分5、输液卡是否按要求保存 2 现场检查不符合要求扣 1 分1、危重患者护理记录单眉兰各项填写2 查看记录一项漏填扣 1 分完整，并有起始日期及时间2、字迹有涂改 2 查看记录1-2 处扣 1 分， 3处以上扣 2 分3、签名不规范或漏签 2 查看记录一项不合格扣 1 分4、时间记录未使用 24 小时制 2 查看记录一项不合格扣 1 分5、英语缩写与医学术语使用不正确 2 查看记录一项不合格扣 1 分6、病情变化无及时准确记录，叙述混4 查看记录一项不合格扣 2 分乱，重点不突出7、记录不客观、真实、规范 4 查看记录一项不合格扣 2 分8、未体现专科护理记录 3 查看记录一项不合格扣 2 分9、观察记录缺乏连续性，不能显示动2 查看记录一项不合格扣 1 分态变化10、因抢救不能及时记录时，能在抢救2 查看记录一项不合格扣 2 分后 6h 内据实补记11、准确记录出入量 2 查看记录一项不合格扣 1 分12、有小结记录， 7am~7pm用蓝色水笔，7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病 2 查看记录一项不合格扣 1 分情及要求1、各项楣栏填写完整 4 查看报告一项不合格扣 1 分2、字迹清楚工整、无涂改 4 查看报告一项不合格扣 2 分3、按规定顺序及格式正确书写 4 查看报告一项不合格扣 2 分4、运用医学术语、描述准确 4 查看报告一项不合格扣 2 分5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性 4 查看报告一项不合格扣 2 分和连贯性。
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书书写质量标准
护理文书书写质量标准（100分）一、体温单（每项4.5分，共27分）1、眉栏项目齐全，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改。
2、入院、出院、转科、手术、分娩、请假填写正确。
3、新入院患者当日有体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4、体重、血压、呼吸、出入量填写正确，字迹工整清晰。
5、新人、危重、一级护理、手术及发热病人体温检测符合要求。
6、大便记录符合要求，正常进食患者3日无大便有处理措施，并记录处理结果。
二、手术护理记录单（每项2分，共8分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、内容完整，所填项目均应经器械护士和巡回护士双方核对确认。
3、巡回护士应严密观察病人病情并认真填写。
4、送病人回病房后，应与病房护士严格交班，并有双方签名。
三、一般患者护理记录单（每项5分，共30分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、首次护理记录首行应记录病人体温、脉搏、呼吸、血压。
3、各级护理记录频次符合要求。
4、记录病情符合要求，内容连贯，正确使用医学术语。
5、转为危重患者、转科、转院等病人，护理记录应有交代。
6、护士长及时审阅并签名。
四、危重患者护理记录单（每项5分，共35分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、患者病情记录频次符合要求。
3、危重患者生命体征观察及记录符合要求。
4、病情记录能动态反映病人病情变化，记录内容符合要求。
5、出入量记录准确，并按要求记录。
6、由危重患者转为一般患者或一般患者转为危重患者时，记录中应有交代和接续。
7、士长及时审阅并签名。
护理文件书写质量考核标准(护理记录单)
a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命
体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根据
医嘱监测生命体征；（1分）
b.如患者有引流管
、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是否良好及引流液的性质、量等，并做好相关
记录；（1分）
和“转入记录”。（5分）
5.死亡护
理记录必须准确记录患者死亡的具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持一致。（5分）
6.手术患者的护理记录：（12分）
（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情
变化等；（2分）
（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命
护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
年月日
科室
检查人
项目
基本 原则
内容及要求
分值 检查方法
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（3分）
2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人
员书写的护理文书，应当由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（4分）
体征、术后体位、伤口、引流等情况：（10分） ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；（2分）
40分 现场查阅
②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记录（白班、 夜班），病情发生变化时随时记录；（3分）
③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：（5分）
检查情况
。（5分） 2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果。（5分） 3.病情观察、护理措施及效果记录均应简明扼要、重点突出、护理措施要体现时效性和个体 性：（10分） （1）首次护理记录由责任护士或值班护士在本班次内完成。主要记录入科时间，主诉，主 要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。（5 分） （2）病程记录应客观的反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病 情变化、护理措施和效果等。（5分） 4.根据患者的护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：（5分） 40分 现场查阅 （1）特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分） （2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者 病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专 科护理措施、健康指导等。（2分） （3）二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进 行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分） 5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。（5分） 6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。（5分） 7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）
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护理文书书写质量考核标准
项目基本要求缺陷内容及扣分标准
体温单40 分体温单的各楣栏项目应填写齐全，数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单
位。
一项不符合要求扣1分
在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死
亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
转入时间由转入科
室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
体温单的每页第一日应填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。
如在本页中跨
月或者年度，则应填写月、日或年、月、日。
体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。
住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术
日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写
1（2），1/2,2/3,3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。
患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏
内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交班报告上。
其外出时
间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下写上“不升”两字，不与下次测试的体
温相连。
体温的记录
⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”
表示口温。
⑵降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下
次所试体温应与降温前体温相连。
⑶如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变
化情况记录在重症护理记录单上。
物理降温后体温没绘制或绘制
不正确扣3分.
⑷体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降（2.0℃以上）者要进行复试，在体温右上角用
红笔划复试标号“√”。
患者体温与上次差异较大或与
病情不符时，无复制标记扣2分。
⑸常规体温每日15:00测试1次,。
当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内
每天常规测试2次（7:00、15:00）。
新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间
栏内。
一项不符合要求扣1分
⑹发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测试1次。
如患者体温在38℃以下者，23：00和
3:00酌情免试。
体温正常后连测3天，再改常规测试。
脉搏的记录
⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。
⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。
如“”。
⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。
心率以红圈“○”
表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”连接。
在心率和脉搏两曲
线之间用红色笔画斜线构成图像。
呼吸的记录
⑴呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填在“呼吸
数”项的相应时间纵列内，第1次呼吸应当记录在上方。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画
，不写次数。
大便的记录
⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝色笔填写。
⑵用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。
⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。
处理后大便次数记录于体温单内。
⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E,大便2次2/E，无大便写0/E。
1¹/E
表示自行排便1次灌肠后又排便1次
出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录
按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水笔如实填写24小时总量。
血压、体重的记录
血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。
入
院当天应有血压、体重的记录。
手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相
应栏内。
如为下肢血压应当标注。
入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”
或“卧床”表示。