护理文书书写质量考核标准.docx
护理文件书写质量考核标准
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
1
7、体温≥39℃，每 4 小时一次体温，连测三日 体温≥37.5℃，每 6 小时一次体温，连测三日
护理文件书写质量考核标准（共100分，≥90分为合格）
检查科室：
检查时间：
检查者：
分数：
问题条目：
检查项目
检查标准
分值
扣分标准
考核方法
体温单
（10分）
1、体温单填写正确、完整、规范
1
一人一项 不合要求 扣0.5分
抽查体温 单3份
2、在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡时间
5
医嘱单
（5分）
1、医嘱单填写正确、完整、规范
1
一项不符 合要求扣1分
抽查医嘱 单3份
2、皮试结果按要求标记，并及时录入电子病历
1
3、执行临时医嘱时，需打印执行单，按要求24小时内完成，由执行者在临时医嘱执行单上 签名
1
4、护士不得开医嘱及更改医嘱
1
5、无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上 级护士签名
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核评分标准
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书书写质量标准
护理文书书写质量标准（100分）一、体温单（每项4.5分，共27分）1、眉栏项目齐全，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改。
2、入院、出院、转科、手术、分娩、请假填写正确。
3、新入院患者当日有体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
4、体重、血压、呼吸、出入量填写正确，字迹工整清晰。
5、新人、危重、一级护理、手术及发热病人体温检测符合要求。
6、大便记录符合要求，正常进食患者3日无大便有处理措施，并记录处理结果。
二、手术护理记录单（每项2分，共8分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、内容完整，所填项目均应经器械护士和巡回护士双方核对确认。
3、巡回护士应严密观察病人病情并认真填写。
4、送病人回病房后，应与病房护士严格交班，并有双方签名。
三、一般患者护理记录单（每项5分，共30分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、首次护理记录首行应记录病人体温、脉搏、呼吸、血压。
3、各级护理记录频次符合要求。
4、记录病情符合要求，内容连贯，正确使用医学术语。
5、转为危重患者、转科、转院等病人，护理记录应有交代。
6、护士长及时审阅并签名。
四、危重患者护理记录单（每项5分，共35分）1、眉栏项目齐全，字迹工整，书面清洁。
2、患者病情记录频次符合要求。
3、危重患者生命体征观察及记录符合要求。
4、病情记录能动态反映病人病情变化，记录内容符合要求。
5、出入量记录准确，并按要求记录。
6、由危重患者转为一般患者或一般患者转为危重患者时，记录中应有交代和接续。
7、士长及时审阅并签名。
护理文书书写质量检查考评标准
3
5
2
3
查看 4份 病历
3 2
一项不符合 要求扣1 分，计量错 误扣2分， 其余按规定 分值扣分； 涂改、粘、 刮一处不得 分。
2
首 次 护 理 评 价 单
5பைடு நூலகம்
5
5
注：考评分≥90分为合格。
护理文书书写质量检查考评标准
检查日期： 项 目 检 查 内 科室： 容 标准 分值 5 考核 方法 质控员： 扣分标准 扣分原因
1、用蓝黑墨水笔填写楣栏，页码，填 写正确、完整、无漏项。 2、在40℃—42℃之间相应栏内填写 （入院、出院、死亡、转科、手术时间 、分娩时间），时间具体到分，一格一 字，杠两格。 3、绘制要求：分别用红、蓝笔绘制体 温、脉搏曲线，点线清晰。入院、术后 体温≥37.5℃，连续3天每6小时记录体 温一次；体温≥39℃，连续3天每4小时 记录体温1次；体温恢复正常每天记录1 次；物理降温，脉搏短绌按要求记录。 体 温 单 4、在呼吸栏内用蓝黑墨水笔填写呼吸 次数，相邻两次上下交替填写。 5、血压、体重、大小便次数、入量、 出量、尿量按规定和医嘱要求用蓝黑墨 水笔填写。 6、5岁以下小儿无特殊情况不需要测量 血压。 7、7岁以下小儿无特殊情况不需要测量 血压。 8、第二次手术者，在手术当日的日期 栏用蓝黑墨水笔填写“Ⅱ—0”，在术 后第一天填写天数1；2；3„„以此类 推。 1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚。用 医学术语，不得涂改，评论准确、真 实，无漏项目。病人入院4小时内完成 。 2、专科，其他情况记录准确，具体， 顺序正确。 3、儿科或新生儿记录单要求填写病情 叙述者姓名及关系，有当班护士填写， 叙述者签名。
护理文书书写质量评定标准
检查项目
标准分
扣分标准
得分
书写总体要求20分
外观整治、无破损
2
1处不符合要求扣1分
字迹清楚可辩、无涂改
3
1处不符要求扣1分
使用医学术语
3
1处不符合要求扣1分
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写
3
1处不符合要求扣1分
楣栏及尾栏填写完整
3
1处不符合要求扣1分
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
6
1处不符合要求扣1分
按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
6
1处不符合要求扣1分
药物过敏栏内填写符合要求
6
1处不符合要求扣1分
医嘱单20分
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
5
1处不符合要求扣1分
医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
5
1处不符合要求扣1分
3
1处不符合要求扣1分
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3
1处不符合要求扣1分
体温单30分
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
6
1处不符合要求扣1分
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
6
1处不符合要求扣1分
高热采取降温措施后有体温变化的标志
评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分
用医学术语，语句简练，书写格式符合要求
2
未用医学术语每次扣1分，语句不简练扣1分，错别字每次扣1分，书写格式不规范每处扣1分
护理文书书写质量考核标准1
护理文书书写质量考核标准科室：患者姓名考核日期：考评者签名：项目标准要求检查方法及扣分标准扣分体温单1、记录做到客观、真实、准确、及时、完整，页面清洁，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
一处不符合扣4分2、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范。
一处不符合扣1分3、入院、出院、转科、手术、分娩、死亡、外出等记录符合护理文书书写规范。
一处不符合扣2分4、绘制美观，点圆线直、点线分明、大小粗细一致，测量次数符合常规要求。
一处不符合扣2分5、物理降温后体温绘制、脉搏短绌、呼吸记录符合护理文书书写规范。
一处不符合扣2分6、大小便、出入量、血压、体重、身高、药物过敏栏目记录符合护理文书书写规范。
一处不符合扣2分医嘱单1、医嘱单签字工整规范，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
一处不符合扣4分2、有效时间内执行完毕。
一处不符合扣2分3、未执行的医嘱签字符合护理文书书写规范。
一处不符合扣2分4、皮试结果记录规范。
一处不符合扣2分手术清点记录1、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范一处不符合扣1分2、表格内的清点数目记录清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
一处不符合扣4分3、器械、敷料有3次清点记录，写明具体数量，术中加数记录齐全。
一处不符合扣4分4、体内植入物及手术所用的无菌包灭菌指示卡标识粘贴规范、完整。
一处不符合扣2分5、签名规范，字迹工整。
无器械护士参加的手术，有巡回护士和主刀医师共同签名。
一处不符合扣1分项标准要求检查方法及扣分目扣分标准手术安全核查表1、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范。
一处不符合扣1分2、各项核对内容逐项核对到位。
一处不符合扣4分3、签名规范，字迹工整。
一处不符合扣1分护理记录单1、记录做到客观、真实、准确、及时、完整。
一处不符合扣4分2、签名规范，字迹工整。
一处不符合扣1分3、书写文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，修改方式正确，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
一处不符合扣4分4、楣栏无漏填，书写符合护理文书书写规范。
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项目
体
温
40
分
护理文书书写质量考核标准
基本要求
体温的各楣目填写全，数字除特殊明外均使用阿拉伯数字表述，不写量
位。
在体温 40-42 ℃之的相格内用色笔式填写入院、分娩、手、入、出院、死
亡等目。
除手不写具体外，其余均按24 小制，精确到分。
入由入科
室填写，死亡当以“死亡于X X 分”的方式表述。
体温的每第一日填写年、月、日，其余六天不填写年、月，只填日。
如在本中跨
月或者年度，填写月、日或年、月、日。
体温 34℃以下各目，用黑、碳素墨水笔填写。
住院天数：自入院当日开始数，直至出院。
手后日数自手次日开始数，填写14 天，如在 14天内又做手，第二次手
日数作分子，第一次手日数作分母填写。
例：第一次手 1 天又做第二次手即写
1（2），1/2,2/3,3/4⋯⋯ 10/11 ，写至末次手的第14 天。
患者因做特殊或其他原因而未量体温、脉搏、呼吸，并填入体温相内。
患者如特殊情
况必外出者，医批准写医嘱并在交班告上。
其外出，士不和制体温、脉搏、呼吸，
返院后的体温、脉搏与外出前不相。
体温在 35℃（含 35℃）以下者，可在 35℃横下写上“不升”两字，不与下次的体温相。
体温的
⑴体温曲用色笔或碳素墨水笔制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”
表示口温。
⑵降温 30 分后量的体温是以圈“○”表示，再用色笔画虚接降温前体温，下
次所体温与降温前体温相。
⑶如患者高多次采取降温措施后仍持不降，受体温空的限制，需将体温
化情况在重症理上。
⑷体温然上升（ 1.5 ℃以上）或突然下降（ 2.0 ℃以上）者要行复，在体温右上角用
笔划复号“√” 。
⑸常体温每日 15:00 1 次 , 。
当日手患者 7:00 、19:00 各加 1 次；手后 3 天内每天常 2 次（ 7:00 、
15:00 ）。
新入院病人，即量体温 1 次，在相的内。
⑹ 患者（体温≥37.5 ℃）每 4 小 1 次。
如患者体温在38℃以下者， 23： 00 和
3:00 酌情免。
体温正常后 3 天，再改常。
脉搏的
⑴脉搏以点“●”表示，接曲用色笔制。
⑵脉搏如与体温相遇，在体温志外画一圈。
如“ ”。
⑶短脉的二人同行，一人用听器
听心率，一人脉搏。
心率以圈“○”表示，脉搏以点“●”表示，并以分将“○”与“●” 接。
在心率和脉搏两曲之用色笔画斜构成像。
呼吸的
⑴呼吸的制以数字表示，相的两次呼吸数用黑或碳素黑水笔，上下开填在“呼吸数” 的相
列内，第 1 次呼吸当在上方。
⑵使用呼吸机患者的呼吸以表示，在“呼吸数” 的相列内上下开用黑笔画
，不写次数。
大便的
⑴ 在 15:00 体温患者24 小内大便次数，并用色笔填写。
⑵用“ * ”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛。
⑶3 天以内无大便者，合床酌情理。
理后大便次数于体温内。
⑷灌 1 次后大便 1 次，在当日大便次数内写1/E, 大便 2 次 2/E ，无大便写 0/E 。
11/E
表示自行排便 1 次灌后又排便 1 次
出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量
按医嘱及病情需要，用黑或碳素墨水笔如填写24 小量。
血、体重的
血、体重当按医嘱或者理常量并用黑或碳素墨水笔，每周至少一次。
入
院当天有血、体重的。
手当日在前常血 1 次，并于体温相
内。
如下肢血当注。
入院或住院期因病情不能体重，分用“平”或“卧床”表示。
精品文档
缺陷内容及扣分标准
一不符合要求扣 1 分
物理降温后体温没制或制不
正确扣 3 分 .
患者体温与上次差异大或与
病情不符，无复制扣 2 分。
一不符合要求扣 1 分
危重护理记录单50分
电子病历要求病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
护理人员应根据医嘱要求
或患者的病情变化随时记录。
使用医学术语，体现专科护理特点，能反映患者的客观情况
和履行告知的内容。
采用 24 小时制记录，记录时间应当具体到分钟。
护理人员要准确、详细记录患者24 小时出入量。
食物含水量和每次饮水量应及时准确记录
实入量。
输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。
静脉给药要注明给药剂量、时间、方
式、速度及部位等。
特殊用药要注明药物名称、给药时间、给药途径、剂量、用法、用药
后反应。
正在输入的液体，因某种原因将剩余液体倒掉时，应在“病情及处置”栏内写明原因。
皮
试后，过敏药物在体温单底栏标识。
出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录
于病情栏内。
各种排出物，如尿、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流量等，记录量、颜色、
性状、气味。
每 12 小时小结出入量一次，大夜班护士每24 小时总结一次（7:00 ），并记录在
体温单相应栏内。
24 小时总结的出入量需用红双线标识。
手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等
死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
每次记录均签全名，一次记录多行时在最后一行签名。
实习、进修、试用期护士书写的护
理文书，应当经过本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签署二人全名（带教老师/
被带教者）。
根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录 1 次。
遇有抢
救情况应在 6 小时内据实补记。
记录时间应具体到小时、分钟签全名。
体温单上各项记录与护理记录在同一时间记录内容要一致（如出入水量、大小便记录、脉
搏短绌记录、辅助呼吸控制模式呼吸记录等）。
护士长每日审核签全名。
1、及时打印病历，体温单、危重护理记录单书写满一页打印一页。
2、护理文书由相应护理人员手写签名。
3、所打印的病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式
4、打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
精品文档
记录未体现专科特色或告知内容、
护理措施记录不全（各种引流管
无护理措施记录、基础护理操作
无记录等）一处扣 2 分。
一项不符合要求扣 1 分
静脉给药及特殊用药记录内容不全；
出入量记录不准确；剩余药液未注
明原因；皮试后过敏药物未在体
温单底栏标识。
（各扣 3 分）
一项不符合要求扣 1 分
一项不符合要求扣 1 分
一项不符合要求扣 1 分
一项不符合要求扣 3 分一项
不符合要求扣 1 分。
抢救结束后 6 小时内无记录扣
20分。
患者病情变化记录不及时
或记录间隔超过两小时或提前
记录病情（扣 10 分）
体温单上各项记录与护理记录在
同一时间记录不一致扣 5 分不符
合扣 3 分
一项不符合要求扣 2 分
105、已完成录入并签名的文书不得修改。
分。