护理文件书写质量考核标准-2016版
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护理文书书写质量考核评分标准
3.ADL评分与患者实际情况相符，分值准确，护理级别制定依病情等级和自理能力等级进行综合评定，级别正确 （1分）
4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）
⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方 （1分）
⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“ ”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“ ”。
⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次 （1分）
⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
1Байду номын сангаас．压疮防范记录；①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；（1分）；
10.有可行的防范措施并落实 （1分）
11.如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” (1分)
查看1份护理记录无压疮者，增查一份入院患者评估表
转科病人交接单
10分
1.转科病人交接单包括：①手术患者转交接单；②急诊住院患者转交接单；③病危重患者转交接单。转科未使用者不得分
4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）
⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方 （1分）
⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“ ”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“ ”。
⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次 （1分）
⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
1Байду номын сангаас．压疮防范记录；①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；（1分）；
10.有可行的防范措施并落实 （1分）
11.如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” (1分)
查看1份护理记录无压疮者，增查一份入院患者评估表
转科病人交接单
10分
1.转科病人交接单包括：①手术患者转交接单；②急诊住院患者转交接单；③病危重患者转交接单。转科未使用者不得分
护理文件书写质量考核标准
20分
现场查
阅
手术清点记录单
1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审
核后签名。（10分）
20分
现场查
阅
标准分：100
得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
年月
检查人
项目
内容及要求
分值
检查方
法
检查情
况
扣分
基本原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）
7分
现场查
阅
3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“O”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红
笔划线填满。（2分）
呼吸绘制
1.呼吸符号：以蓝点“■”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。（1分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至 出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩） 次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。
（3分）
10分
现场查
阅
40〜42℃横线之
5分
现场查
阅
底栏
1.底栏内容包括：血压（hmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（Hl）、大便（次）、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位， 用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分）
2.大便次数：（4分）
（1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始 填写，每天记录1次；（2分）
现场查
阅
手术清点记录单
1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）
2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审
核后签名。（10分）
20分
现场查
阅
标准分：100
得分：
护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）
年月
检查人
项目
内容及要求
分值
检查方
法
检查情
况
扣分
基本原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）
7分
现场查
阅
3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“O”。
如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）
4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红
笔划线填满。（2分）
呼吸绘制
1.呼吸符号：以蓝点“■”表示或用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。（1分）
3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至 出院。（2分）
4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩） 次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术， 则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。
（3分）
10分
现场查
阅
40〜42℃横线之
5分
现场查
阅
底栏
1.底栏内容包括：血压（hmHg）、体重（kg）、身高（cm）、尿量（Hl）、大便（次）、出入量其它等。数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位， 用蓝钢笔填写在相应栏内。（4分）
2.大便次数：（4分）
（1）每24小时记录一次，记前1天的大便次数，从入院第2天开始 填写，每天记录1次；（2分）
护理文件书写质量考核标准
序号
检查 内容
存在问题
3.1实际输血时间与专项护理记录单不符
3.2未记录输血开始时间
3.3未签字或（和）盖章
3.4输血记录未记单位、量 专项
3
护理 3.5输血记录未记血型 记录单 3.6未记录输血结束时间
1.0
3.7记录与医嘱不符
3.8记录与实际病情不符
3.9未根据病情与医嘱记录
3.10有刮、粘、涂等现象，未签字盖章
5.9未及时 收回
5.10滴速填写与实际不符合
6.1无日间小结
6.2总结无文字描述
6.3总结格式不对
6.4护士印章不清楚
重症护 6.5签字模糊、字迹潦草，无法确认
6
记录 单
6.6未签字或（和)盖章
1.5 6.7记录与实际病情不符
6.8液体出入量总结不及时
6.9页码不连续、未填
6.10眉栏填写不全
6.11频次未按每半小时（白班）、每小时（夜班）记录
4.1术后返回病人未填写对接单
4.2提前书写
4
对接单 1.0
4.3眉栏填写不全、错误
4.4内容填写不全、错误
4.5未签字或（和）盖章
5.1签字模糊字迹潦草，无法确认
5.2无输液巡视卡
5.3无患者家属签字
5.4护士未签滴速
输液巡视 5.5护士未签时间
5
卡
1.0 5.6护士未签姓名
5.7提前写滴速
5.8提前收回
分值
0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.1 0.1 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文件书写考核评分标准
年月日
1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰
医嘱签名空项一处扣2分
6分
2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名
1.输血操作不规范扣5分
2.无输血双签名扣6分
3.护士不知晓输血相关制度扣5分
4.无皮试双签名扣6分
22分
1.记录频次不规范扣4分
2.提前记录扣10分
10分
4.输血信息核对正确
不符合要求
3分
手术病人护理交接记录单
记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。
记录不规范每项扣2分
7分
评估表、有创同意书
1.正确评估患者，并填写规范
填写不规范一处扣2分
护理记录单及巡视单、输血检测记录单
1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名
不符合一项扣2分
6分
2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录
记录不客观、及时一次扣3分
9分
3.记录频次符合要求，严禁提前记录
4分
2.评估频次符合要求
记录频次不符合要求扣4分
4分
3.眉栏填写பைடு நூலகம்范、齐全、无空项、家属签字无空项
楣栏空项一处扣2分
4分
护理首页
录入准确、及时
3分
入院告知书
填写规范、齐全
2分
合计
100
护理女名名与桧在老修僭次（年月）
科室：检查人员：
合格率：平均分：
1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰
医嘱签名空项一处扣2分
6分
2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名
1.输血操作不规范扣5分
2.无输血双签名扣6分
3.护士不知晓输血相关制度扣5分
4.无皮试双签名扣6分
22分
1.记录频次不规范扣4分
2.提前记录扣10分
10分
4.输血信息核对正确
不符合要求
3分
手术病人护理交接记录单
记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。
记录不规范每项扣2分
7分
评估表、有创同意书
1.正确评估患者，并填写规范
填写不规范一处扣2分
护理记录单及巡视单、输血检测记录单
1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名
不符合一项扣2分
6分
2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录
记录不客观、及时一次扣3分
9分
3.记录频次符合要求，严禁提前记录
4分
2.评估频次符合要求
记录频次不符合要求扣4分
4分
3.眉栏填写பைடு நூலகம்范、齐全、无空项、家属签字无空项
楣栏空项一处扣2分
4分
护理首页
录入准确、及时
3分
入院告知书
填写规范、齐全
2分
合计
100
护理女名名与桧在老修僭次（年月）
科室：检查人员：
合格率：平均分：
护理文件书写质量考核标准-2016版
护理文件书写质量考核标准
科别年月日得分
项目
质量标准
分值
考核方法
扣分标准
扣分原因得分体Fra bibliotek单10分1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣2分
2、各项目填写格式正确、无漏项
4
查看病历
一项不合格扣2分
3、图表绘制正确,无漏划
4
查看病历
不符合要求扣2分
长期
临时
医嘱单
24分
1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣1分
2、医嘱执行无漏项
5
查看病历
不符合要求扣1分
3、临时医嘱及时执行
5
查看病历
不符合要求扣1分
4、医嘱内容、格式正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
5、皮试医嘱结果记录正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
6、医嘱执行后有执行时间、执行人签字
2
查看病历
不符合要求扣1分
7、执行长期、临时备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字
3、按规定顺序及格式正确书写
4
查看报告
一项不合格扣2分
4、运用医学术语、描述准确
4
查看报告
一项不合格扣2分
5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性和连贯性
4
查看报告
一项不合格扣2分
2
查看记录
一项不合格扣1分
6、病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出
4
查看记录
一项不合格扣2分
7、记录不客观、真实、规范
4
查看记录
一项不合格扣2分
8、未体现专科护理记录
3
科别年月日得分
项目
质量标准
分值
考核方法
扣分标准
扣分原因得分体Fra bibliotek单10分1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣2分
2、各项目填写格式正确、无漏项
4
查看病历
一项不合格扣2分
3、图表绘制正确,无漏划
4
查看病历
不符合要求扣2分
长期
临时
医嘱单
24分
1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣1分
2、医嘱执行无漏项
5
查看病历
不符合要求扣1分
3、临时医嘱及时执行
5
查看病历
不符合要求扣1分
4、医嘱内容、格式正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
5、皮试医嘱结果记录正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
6、医嘱执行后有执行时间、执行人签字
2
查看病历
不符合要求扣1分
7、执行长期、临时备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字
3、按规定顺序及格式正确书写
4
查看报告
一项不合格扣2分
4、运用医学术语、描述准确
4
查看报告
一项不合格扣2分
5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性和连贯性
4
查看报告
一项不合格扣2分
2
查看记录
一项不合格扣1分
6、病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出
4
查看记录
一项不合格扣2分
7、记录不客观、真实、规范
4
查看记录
一项不合格扣2分
8、未体现专科护理记录
3
护理文书书写质量评定标准
护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
标准分
扣分标准
得分
书写总体要求20分
外观整治、无破损
2
1处不符合要求扣1分
字迹清楚可辩、无涂改
3
1处不符要求扣1分
使用医学术语
3
1处不符合要求扣1分
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写
3
1处不符合要求扣1分
楣栏及尾栏填写完整
3
1处不符合要求扣1分
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
6
1处不符合要求扣1分
按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
6
1处不符合要求扣1分
药物过敏栏内填写符合要求
6
1处不符合要求扣1分
医嘱单20分
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
5
1处不符合要求扣1分
医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
5
1处不符合要求扣1分
3
1处不符合要求扣1分
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3
1处不符合要求扣1分
体温单30分
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
6
1处不符合要求扣1分
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
6
1处不符合要求扣1分
高热采取降温措施后有体温变化的标志
评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分
用医学术语，语句简练，书写格式符合要求
2
未用医学术语每次扣1分，语句不简练扣1分，错别字每次扣1分，书写格式不规范每处扣1分
检查项目
标准分
扣分标准
得分
书写总体要求20分
外观整治、无破损
2
1处不符合要求扣1分
字迹清楚可辩、无涂改
3
1处不符要求扣1分
使用医学术语
3
1处不符合要求扣1分
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写
3
1处不符合要求扣1分
楣栏及尾栏填写完整
3
1处不符合要求扣1分
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
6
1处不符合要求扣1分
按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
6
1处不符合要求扣1分
药物过敏栏内填写符合要求
6
1处不符合要求扣1分
医嘱单20分
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
5
1处不符合要求扣1分
医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
5
1处不符合要求扣1分
3
1处不符合要求扣1分
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3
1处不符合要求扣1分
体温单30分
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
6
1处不符合要求扣1分
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
6
1处不符合要求扣1分
高热采取降温措施后有体温变化的标志
评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分
用医学术语，语句简练，书写格式符合要求
2
未用医学术语每次扣1分，语句不简练扣1分，错别字每次扣1分，书写格式不规范每处扣1分
护理文件书写质量考核评分标准
7.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录。
8.电子版及时记录并打印。
20分
1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求，记录少1次扣5分；
有措施无效果描述1次扣1分
手
术
清
点
记
录
1.手术清点记录单即时记录，项目填写完整无缺。
2.填写器械敷料数字后无修改。
3.手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录单的背面。
12.出院当天有出院记录。
13.每次书写完毕，记录者签全名。
10分
1处不符合要求扣1分
危
重
患
者
护
理
记
录
1.病情记录使用医学术语，反应病情动态变化和护理的连续性。体现专科特点。
2.眉栏内容填写齐全，准确填写记录日期、时间。
3.详细、准确记录24小时液体出入量，每日总结两次，日间、夜间各一次，时间及量准确无误，有关项目及时填入体温单相关栏内。
20分
1处不符合要求ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1分
医
嘱
单
1.及时执行医嘱，由执行护士签时间、盖名章，时间准确到分钟，严禁涂改。
2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的时间及结果，无漏填写。严禁两项试敏医嘱同一时间执行。
3.严禁倒章、漏章、章不清。
20分
1处不符合要求扣1分
表
格
式
护
理
记
录
1.记录笔色，要求用蓝黑色墨水笔或深蓝色中性笔填写。
1处不符合要求扣1分
临床输血过程记录
1.电子版及时记录并打印。
2.眉栏内容填写齐全，准确填写记录人、复核人、记录时间。
8.电子版及时记录并打印。
20分
1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求，记录少1次扣5分；
有措施无效果描述1次扣1分
手
术
清
点
记
录
1.手术清点记录单即时记录，项目填写完整无缺。
2.填写器械敷料数字后无修改。
3.手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录单的背面。
12.出院当天有出院记录。
13.每次书写完毕，记录者签全名。
10分
1处不符合要求扣1分
危
重
患
者
护
理
记
录
1.病情记录使用医学术语，反应病情动态变化和护理的连续性。体现专科特点。
2.眉栏内容填写齐全，准确填写记录日期、时间。
3.详细、准确记录24小时液体出入量，每日总结两次，日间、夜间各一次，时间及量准确无误，有关项目及时填入体温单相关栏内。
20分
1处不符合要求ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1分
医
嘱
单
1.及时执行医嘱，由执行护士签时间、盖名章，时间准确到分钟，严禁涂改。
2.医嘱有皮试者，填写过敏试验的时间及结果，无漏填写。严禁两项试敏医嘱同一时间执行。
3.严禁倒章、漏章、章不清。
20分
1处不符合要求扣1分
表
格
式
护
理
记
录
1.记录笔色，要求用蓝黑色墨水笔或深蓝色中性笔填写。
1处不符合要求扣1分
临床输血过程记录
1.电子版及时记录并打印。
2.眉栏内容填写齐全，准确填写记录人、复核人、记录时间。
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护理文件书写质量考核标准
科别年月日得分
项目
质量标准
分值
考核方法
扣分标准
扣分原因
得分
体温10分
1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣2分
2、各项目填写格式正确、无漏项
4
查看病历
一项不合格扣2分
3、图表绘制正确，无漏划
4
查看病历
不符合要求扣2分
长期
临时
医嘱单
24分
1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣1分
3、按规定顺序及格式正确书写
4
查看报告
一项不合格扣2分
4、运用医学术语、描述准确
4
查看报告
一项不合格扣2分
5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性和连贯性
4
查看报告
一项不合格扣2分
不符合要求扣1分
危重护理记录29分
1、危重患者护理记录单眉兰各项填写完整，并有起始日期及时间
2
查看记录
一项漏填扣1分
2、字迹有涂改
2
查看记录
1-2处扣1分，3处以上扣2分
3、签名不规范或漏签
2
查看记录
一项不合格扣1分
4、时间记录未使用24小时制
2
查看记录
一项不合格扣1分
5、英语缩写与医学术语使用不正确
2
查看病历
不符合要求扣1分
输液卡
17分
1、每位输液病人都及时建立输液卡
5
现场检查
一名患者未建立扣1分
2、输液卡签注时间、姓名是否及时、规范
4
现场检查
不符合要求扣1分
3、护士签名是否本人
4
现场检查
不符合要求扣1分
4、液体输注完毕是否每天完整装订
2
现场检查
不符合要求扣1分
5、输液卡是否按要求保存
2
现场检查
2
查看记录
一项不合格扣1分
6、病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出
4
查看记录
一项不合格扣2分
7、记录不客观、真实、规范
4
查看记录
一项不合格扣2分
8、未体现专科护理记录
3
查看记录
一项不合格扣2分
9、观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化
2
查看记录
一项不合格扣1分
10、因抢救不能及时记录时，能在抢救后6h内据实补记
2
查看记录
一项不合格扣2分
11、准确记录出入量
2
查看记录
一项不合格扣1分
12、有小结记录，7am~7pm用蓝色水笔，7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病情及要求
2
查看记录
一项不合格扣1分
病室
报告
20分
1、各项楣栏填写完整
4
查看报告
一项不合格扣1分
2、字迹清楚工整、无涂改
4
查看报告
一项不合格扣2分
2、医嘱执行无漏项
5
查看病历
不符合要求扣1分
3、临时医嘱及时执行
5
查看病历
不符合要求扣1分
4、医嘱内容、格式正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
5、皮试医嘱结果记录正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
6、医嘱执行后有执行时间、执行人签字
2
查看病历
不符合要求扣1分
7、执行长期、临时备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字
科别年月日得分
项目
质量标准
分值
考核方法
扣分标准
扣分原因
得分
体温10分
1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣2分
2、各项目填写格式正确、无漏项
4
查看病历
一项不合格扣2分
3、图表绘制正确，无漏划
4
查看病历
不符合要求扣2分
长期
临时
医嘱单
24分
1、楣栏填写完整
2
查看病历
不符合要求扣1分
3、按规定顺序及格式正确书写
4
查看报告
一项不合格扣2分
4、运用医学术语、描述准确
4
查看报告
一项不合格扣2分
5、内容简明扼要、重点突出有逻辑性和连贯性
4
查看报告
一项不合格扣2分
不符合要求扣1分
危重护理记录29分
1、危重患者护理记录单眉兰各项填写完整，并有起始日期及时间
2
查看记录
一项漏填扣1分
2、字迹有涂改
2
查看记录
1-2处扣1分，3处以上扣2分
3、签名不规范或漏签
2
查看记录
一项不合格扣1分
4、时间记录未使用24小时制
2
查看记录
一项不合格扣1分
5、英语缩写与医学术语使用不正确
2
查看病历
不符合要求扣1分
输液卡
17分
1、每位输液病人都及时建立输液卡
5
现场检查
一名患者未建立扣1分
2、输液卡签注时间、姓名是否及时、规范
4
现场检查
不符合要求扣1分
3、护士签名是否本人
4
现场检查
不符合要求扣1分
4、液体输注完毕是否每天完整装订
2
现场检查
不符合要求扣1分
5、输液卡是否按要求保存
2
现场检查
2
查看记录
一项不合格扣1分
6、病情变化无及时准确记录，叙述混乱，重点不突出
4
查看记录
一项不合格扣2分
7、记录不客观、真实、规范
4
查看记录
一项不合格扣2分
8、未体现专科护理记录
3
查看记录
一项不合格扣2分
9、观察记录缺乏连续性，不能显示动态变化
2
查看记录
一项不合格扣1分
10、因抢救不能及时记录时，能在抢救后6h内据实补记
2
查看记录
一项不合格扣2分
11、准确记录出入量
2
查看记录
一项不合格扣1分
12、有小结记录，7am~7pm用蓝色水笔，7pm~7am用红色水笔，记录内容符合病情及要求
2
查看记录
一项不合格扣1分
病室
报告
20分
1、各项楣栏填写完整
4
查看报告
一项不合格扣1分
2、字迹清楚工整、无涂改
4
查看报告
一项不合格扣2分
2、医嘱执行无漏项
5
查看病历
不符合要求扣1分
3、临时医嘱及时执行
5
查看病历
不符合要求扣1分
4、医嘱内容、格式正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
5、皮试医嘱结果记录正确
4
查看病历
不符合要求扣1分
6、医嘱执行后有执行时间、执行人签字
2
查看病历
不符合要求扣1分
7、执行长期、临时备用医嘱后应在临时医嘱单上记录并签字