医院感染暴发事件.ppt

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10月14日卫生厅电视电话会议
尤剑鹏副厅长 ： 重大的医院感染暴发事件、药物不良反应事
件的报告 要充分认识医疗安全的重要性， 认真学习相
关制度、重视院感对医疗决策的参与 医疗机构绝不能因为扩大规模而牺牲医疗质
量，医疗机构可以不提供医疗服务，但要提 供医疗服务就必须是安全的医疗服务
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给我们的思考
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三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染 事件
该院没有按照《医院感染管理办法》的规定 建立有效的医院感染监测制度，不能及时发 现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分 析感染源、感染途径，无法采取有效的处理 和控制措施。
医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染 和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大 医院感染事件的事实。
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四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患
发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作 流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑 布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部 分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法； 医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、 病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖 箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色 葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
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二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责：
该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医 院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制， 尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。 该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染 管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以 高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工 作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督 检测、检查和指导。
哪些问题是我们没有的？ 医院感染的控制如手卫生、职业防护只是花钱？ 有些时候严格的制度，要做到真麻烦！ 怎么办？
－偷工减料 、上有政策，下有对策 －严格执行相关规章制度，保护你、我 怎么样才是有效的医院感染监测工作？ 医院的发展与医院感染管理的冲突如何解决？ －加床？胃肠镜人数真多？手术量骤增？成本核算与感控支 出。。。。。。 落实或应付？仅仅停留于文字材料！ 保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提 医院感染与医院的每个部门都是相关的 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱
章制度… (三) 各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门、重点环节的管理，
特别是要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、 消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有 关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理，包括呼吸机相 关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位 感染等，规范医疗操作，降低感染风险。 (四)加大对医疗机构的监管力度… 卫生部要求…医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵 塞漏洞。在此基础上，卫生部将在全国范围内组织实施医院感染管理工 作专项检查，并对检查结果进行通报。
医院感染，通过加强病原体隔离、无菌操作、手卫生，绝大部分感染是可以预防 的。这一事件暴露出的很多感染隐患，在《医院感染管理办法》中都有明确的规 定，只是文件发了、规定有了，但落实不仅需要时间更需要力度。一般情况下， 200张至250张床位就应该配备一名院感人员，但共设有2600多张床位的西安交 大一附院仅配备了5名专职的院感人员。
医院感染暴发事件
前事不忘 后事之师
医院感染管理科 2019年10月21日
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卫生部关于西安交通大学医学院第一附 属医院发生严重医院感染事件的通报
一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强:
该院对《医院感染管理办法》执行不力， 医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存 在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全， 没有全面落实医院感染管理的工作制度；部 分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。
在进入新生儿科病区的医务人员专用通道里，调查人员也 没有发现洗手池或者速干手消毒剂。
2、共用洗澡池：
患儿无论病情轻重都使用同一个洗澡池，但洗澡池里保护 孩子洗澡的护托一天仅消毒一次。在每个孩子每天都要洗 澡的情况下，这个护托很可能成为院内感染的又一个潜在 交叉点。
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众多感染隐患缘自安全意识淡漠
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卫生部将组织实施 医院感染管理工作专项检查
西安交大一附院发生严重医院感染事件，反映出医院管理者和医务人员 对医疗安全重视不够…同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工 作方面存在诸多薄弱环节….我部提出以下要求：
(一)强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量… (二)重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规
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Байду номын сангаас
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有什么新东西
医护人员进行换药操作……严禁在床头换 药，卧床患者必须推换药车进行换药……
各科室要加强对便携式血糖检测仪采血笔 的临床使用管理……
严禁医务人员、新生活公司员工、朋宇公 司员工为保护自己而戴手套触摸电梯按钮 等公用设施
李六亿认为，要想把医院感染控制真正贯穿医疗活动的全过 程，就必须使控制院内感染的理念深入医务人员的心中。
“西安交大一附院出现这一事件，可以说不是偶然而是必 然。”
医院感染监测主要分为两部分，一个是院感科主动监测，一 个是临床医生的主动报告。而该院之所以出现多例死亡病例， 主要在于临床科室没能及时上报、感染管理科没能及时介入。 因此，这一事件提醒医院要加强各科室，尤其是重点部门如 ICU、新生儿、器官移植等高危病房的监控。同时，临床医务 人员一旦发现问题，应该解除顾虑、主动报告。
2019年10月1311日
健康报：绷紧院内感染管理这根弦
1、手卫生消毒设施似有还无 ：
房间里没有单独的洗手池。医务人员如果处理完一个孩子 就洗一次手，要多次往返于卫生间和病床之间。这样的设 计极大地降低了医务人员洗手的依从性。
在该院病房的卫生间里，洗手池的水龙头是手动的，即使 医务人员洗了手，但在关水龙头的时候仍有可能再次污染。