1例碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠联合用药的药学监护

1例碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠联合用药的药学监护

发表时间：2018-02-09T14:50:22.553Z 来源：《心理医生》2018年3期作者：张静邱建平[导读] 碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠联用存在神经系统方面的不良相互作用，应避免联合使用。

（邛崃市医疗中心医院临床药学科四川成都 611530) 【摘要】目的：探讨碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠联合用药存在的不良相互作用及解决办法，促进临床合理用药；方法：通过对一例癌症伴肺部严重感染和癫痫的患者联合使用碳青霉烯类抗菌药物和丙戊酸钠的药学监护，结合相关研究文献，探讨二者联用的相互作用；结果：碳青霉烯类抗菌药物可显著降低常规剂量丙戊酸钠的抗癫痫作用，增加患者癫痫再发作的风险；结论：碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠联用存在神经系统方面的不良相互作用，应避免联合使用，存在治疗矛盾时，应权衡利弊更换抗菌药或抗癫痫药，并做好药学监护。【关键词】碳青霉烯；丙戊酸钠；相互作用；合理用药【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）03-0064-02 丙戊酸钠为临床一线抗癫痫药物，个体差异大、治疗窗窄，常需监测其血药浓度。碳青霉烯类抗菌药物抗菌谱广、抗菌活性强，是严重感染的常用抗菌药物。两者联用常会引起神经系统方面的不良反应，但癫痫合并严重感染的患者临床常有两药联用的情况，其不良相互作用并未引起所有医生的重视，特别是在基层医疗机构。现就我院一此类病例的药学监护进行分析，并对两药联用的相关报告进行总结分析，为临床合理用药提供参考。

1.病例概况

患者男性，63岁，因多发性骨髓瘤4余年，反复肺部感染4月，癫痫发作2月入院。既往病史：入院前4余年，患者无明显诱因出现乏力不适，予以完善检查后确诊为多发性骨髓瘤，并先后行多次化疗。半年前，患者出现头晕、乏力、左侧肢体无力伴言语不清，并进行性加重，诊断患有脑梗塞，先后于某医院神经内科和血液科进行治疗，住院期间反复出现肺部感染，予以碳青霉烯等抗感染治疗和肿瘤化疗，具体用药不详。后来，患者再次出现肺部感染、败血症，间断还出现癫痫，予以左乙拉西坦片和丙戊酸钠缓释片控制癫痫症状。患者癫痫症状得以控制，其余症状无明显改善。家属要求转入当地医院进行治疗。

入院查体：体温38.4℃，脉搏112次/分，呼吸21次/分，血压160/84mmHg，精神差，贫血貌，不能言语，双肺呼吸音低，闻及湿啰音，KPS评分50分。

辅助检查：WBC 7.65×109/L，NEUT%25.90%，CRP 39.00mg/dl，PCT 1.24ng/ml，Ccr 18.36。

入院诊断：①多发性骨髓瘤；②败血症；③细菌性肺炎；④霉菌性肺炎；⑤癫痫发作；⑥低蛋白血症；⑦营养不良。

2.治疗经过及药学监护

入院后，该患者血培养示大肠埃希菌生长，药敏结果示对碳青霉烯类和阿米卡星敏感，对哌拉西林钠/他唑巴坦钠中敏，对其余抗菌药物均耐药。医生根据药敏试验结果予以注射用亚胺培南西司他丁钠1g ivgtt q8h抗感染和注射用丙戊酸钠0.4g ivgtt q12h抗癫痫。患者在用药后的第二日出现全身抽搐，考虑癫痫发作，立即静注地西泮注射液10mg抗癫痫，后患者抽搐症状缓解，生命体征平稳。次日，患者再次癫痫发作，立即静注地西泮注射液10mg抗癫痫。经临床药师会诊，考虑造成患者癫痫反复发作的主因可能为：①亚胺培南西司他丁钠降低了丙戊酸钠的血药浓度，以致癫痫复发；②患者肾功能差（Ccr 18.36），导致亚胺培南西司他丁钠体内蓄积，并产生了中枢神经系统的副作用，如癫痫发作。综合患者病情，以及我院碳青霉烯类只有亚胺培南西司他丁钠的情况，建议停用亚胺培南西司他丁钠，换用中敏的抗菌药物哌拉西林钠/他唑巴坦钠3.375g ivgtt q12h抗感染治疗，余治疗不变。经治疗，患者癫痫未再发作。

3.讨论

3.1 碳青霉烯类与丙戊酸钠药物相互作用的相关报道

欧洲药品管理局的药品安全性报告中提示，应避免同时使用碳青霉烯类药物与丙戊酸钠，因为两药合用会降低丙戊酸钠血浆药物浓度[1-3]。迄今为止，美国国立医学图书馆NLM数据库收集了约45例关于合用碳青霉烯类药物可显著降低丙戊酸钠血药浓度的相关不良反应报道，涉及亚胺培南、厄他培南、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆[1,2]。其中以联用美罗培南发生的相关不良反应报到居多。

3.2 碳青霉烯类与丙戊酸钠合用引起神经系统不良反应的可能机制

碳青霉烯类药物抗菌谱广、抗菌活性强，是治疗严重细菌感染主要的抗菌药物之一。丙戊酸钠是临床一线常用的广谱抗癫痫药物，其安全范围窄、治疗指数低，代谢存在明显个体差异，且易受药物联用影响[4,5]。临床常有两药联用的情况，两者联用引起不良反应的报道已有不少，其相互作用主要表现在碳青霉烯类药物可降低丙戊酸钠血药浓度[6,7]，但其作用机制尚未完全明确，有研究表明可能是碳青霉烯类药物对丙戊酸钠的药代动力学有影响，如吸收、代谢、排泄等[8]。

3.3 碳青霉烯类与丙戊酸钠联合使用的药学建议

现在，部分医疗机构已经具备监测血浆药物浓度的能力，因此，在无法避免碳青霉烯类药物与丙戊酸钠联用时，这些医疗结构可以对患者的丙戊酸钠血药浓度进行监测，并合理调整两药的用量或及时停药，以尽可能减少相关不良反应的发生。

实际工作中，我们会发现面临两药联用难题的更多是基层医疗机构。一方面，这些医疗机构药物品种相对较少，尤其是抗菌药物的品种，而且迫于多方面因素，所选药品的质量层次往往也较低；另一方面，医生的专业技术水平相对不足，可能会导致两药联用的情况出现；再有就是基层医疗机构的临床药师配备往往严重不足，不能有效覆盖所有病人的药学监护。在这种情况下，基层医疗机构仍应尽量避免碳青霉烯类药物与丙戊酸钠联用，应综合考虑患者病症的主次、体质、病史、药敏结果及所在单位抗菌药物和抗癫痫药物适宜品种情况等，对确需使用碳青霉烯类抗菌药物的，应考虑用其他抗癫痫药替代丙戊酸钠，同时对碳青霉烯类药物的用量进行个体化调整，并密切监视可能的不良反应。【参考文献】

[1] PARK M K,LIM K S,KIM T E,et al.Reduced valproic acid serum concentrations due to drug interactions with carbapenem antibiotics:overview of 6 cases[J].Ther Drug Monit,2012,34(5):599-603.

[2] HELLWIG T R,ONISK M L,CHAPMAN B A.Potential interaction between valproic acid and doripenem[J].Current Drug Safety,2011,6(1):54-58.