住院患者诊疗计划
如何写好住院病历的病程记录
二、日常病程记录
（一）对日常病程记录的时限和次数要求 1、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天 至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天 记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次 病程记录。 2、新入院患者前三天每天至少有一次病程记录（含首次病 程记录）；出院前有上级医师同意出院的病程记录。
【格式体例】
首次病程记录
一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（年、月、日、 时）及入院途径（门诊、急诊或转院）。
病例特点：病史特点、主要症状与体征、重要辅助检查结果等。
初步诊断：按疾病的主次依次书写。
（中医病历包括疾病诊断与证候诊断）
诊断依据：病史特点、主要症状、重要体征、辅助检查结果。
3、明确诊断要有记录：对入院诊断未明确的，或者新发现 的病情，一旦明确诊断，应及时书写确诊记录（包括诊断以 及诊断依据）； 4、不要漏记任何一项医疗处置措施：病程记录应围绕医嘱 内容做出相应交代，记录应与医嘱相吻合，有医嘱即有记录。 5、医嘱用药、停药、更改药物要记录，并说明理由：如 “今日停用依拉普利片，改用长效转换酶抑制药福新普利片， 每次20mg,1次/日，因为福新普利的代谢机制为肝肾双通道 排泄，血液透析不影响药物血液浓度的变化，继续行血液透 析治疗。”
初步诊断： 系膜增殖性肾小球肾炎
诊断依据： 患者颜面及双下肢凹陷性水肿，大量蛋白尿，血浆白蛋白
18g/L,肾上腺皮质激素治疗有效，肾穿病理诊断：“轻度系 膜增生性肾小球肾炎”，可以明确诊断。 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
诊疗计划
1、护理：二级护理； 2、饮食：低盐、低脂饮食，忌辛辣、海腥之品； 3、化验：血常规、尿常规、大便常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、 电解质等； 4、检查：腹部B超、胸片、心电图等； 5、治疗方案：以激素、降压、改善微循环等药物治疗，给予泼尼松片 60mg/早、双嘧达膜（潘生丁）50mg,3次/日、氯沙坦（科索亚）片 50mg,1次/日等药物口服治疗，加川芎嗪注射液160毫克，静脉注射，每 日一次。
进一步改善医疗服务行动计划(汇总3篇)
进一步改善医疗服务行动计划（汇总3篇）进一步改善医疗服务行动计划（1）一是服务流程不断优化。
截至9月底全市二级以上公立医院有9家接入安徽省医疗便民服务平台；建成11个区域远程医学中心，形成覆盖市、县、乡三级远程医疗服务网；3家医院开通微信和支付宝支付功能；更多患者从中受益，减少了排队次数和等候时间。
二是规范医疗行为，提升医疗质量。
全市所有公立医院落实医疗服务综合监管制度，开展处方点评，加强对价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控力度，完善药品重点监控预警管理机制，促进安全合理用药。
在全市二级以上医疗机构全面推进“临床路径管理+按病种付费”模式，促进医疗质量持续改进。
截至9月底全市县级二级综合公立医院全部开展临床路径工作。
三是紧密型医共体助力分级诊疗。
按照全市统一部署，目前全市共建立紧密型医共体试点11个，每个医共体牵头医院都分别选择1—2家基层医疗机构开展紧密型试点，要求做到“三联、四通、五确保、六不变”。
坚持医保基金预算包干机制；落实医疗机构分工协作机制，有序实施双向转诊。
开展县乡医疗机构部分病种“同病同价”试点，用价格机制倒逼县级医院将病人向下转诊；建立医共体内利益分配新机制，用激励机制鼓励县级医院将病人向下转诊。
上半年可补偿费用占比为89.29%，实际补偿比为78.63%，分别高于省试点县平均水平0.31个找总结点和1.84个找总结点；县域外住院人次同比减少12.2%。
四是临床路径管理和按病种付费规范医疗行为。
全市所有二级以上公立医院全部开展了临床路径管理工作。
综合医院和中医医院根据医院类别不同分类实施，实施病种不少于100种，三级医院临床路径管理完成率占出院总例数的30%，二级医院不少于50%。
同步推行临床路径下的按病种付费，上半年，市、县级新农合定点医疗机构按病种付费补偿共59207例，占上述医疗机构总住院人次的34.9%，按病种付费补偿支出占上述医疗机构总住院补偿支出的41.3%。
骨科平均住院日(PDCA的管理)教案
骨科平均住院日(PDCA的管理)教案骨科平均住院日（PDCA管理）一、Plan——计划1、改进项目名称:加快骨科床位周转率，缩短住院患者平均住院日。
2、持续改进计划项目提出的背景：由中国医院协会主办、拜耳中国医院发展基金协办的“缩短平均住院日，提升医疗服务效能院长高层论坛”2008 年10 月11 日至12日在京举行。
缩短平均住院日是坚持公立医院的公益性与适应社会主义市场经济相结合的课题；是落实医院管理年相关要求与推进我国医院建设和发展相结合的课题；是所有院长十分关注、平时积极探索而且在认真实践的研究课题。
该项目选题对于提高医疗服务效能、深化医院改革、促进医院发展具有十分重要的意义。
要缓解老百姓看病难住院难的问题，就要从减轻大医院的门诊压力入手；从建立大医院与社区医院的双向转诊制度入手。
真正做到小病进社区，康复在社区。
使医院的平均住院日进一步缩短，控制开放床位的进一增加。
3、计划完成时间（从2010年1月1日—2012年）。
4、分析现状，找出问题：（1）随着健康重庆的理念进一步的在全市兴起和传播，医疗质量以及医疗安全作为全市卫生工作的重点，因此我市医疗技术有了大幅度提高，大医院的医院规模也随之扩大。
（2）我院受地理位置的限制，我院规模无法在近期内得到扩大，因此为了在全市卫生工作中做出我院的贡献，更好的服务于重庆市乃至西南地区的老百姓，我院提出加快病床周转率，缩短病员平均住院日的医疗改进计划。
（3）随着我科目前微创特色的进一步发展，微创技术的影响力不断扩大，因此我科正步入良性发展的轨道，但是我科目前实际编制床位少，约75张，难以满足我科的发展需求，因此加快病床周转率，缩短病员平均住院日在我科势在必行。
5、实施部门：医务处，骨科（其中包挂骨科的五个医疗组）。
6、项目负责人：刘X 邓X 尹X7、制定预期目标，作出计划：医院计划:各个临床科室在往年平均住院日的基础上缩短一天。
我科计划：我科在往年平均住院日基础上缩短一天，要求各个医疗组也在往年的平均住院日基础上缩短一天。
进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)
进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）“进一步改善医疗服务行动计划”（以下简称行动计划）实施3年来，全国医疗机构和广大医务人员按照统一部署，积极落实各项重点工作，以创新举措不断提升患者满意度，切实增强了人民群众获得感。
随着中国特色社会主义进入新时代，社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。
实施健康中国战略对增强人民群众获得感提出了新要求，医学发展、科技进步、医改深入为持续改善医疗服务创造了更加有利的条件。
为进一步加强医疗服务管理，提高医疗服务质量，改善人民群众看病就医感受，制定本行动计划。
一、总体要求（一）指导思想。
全面贯彻落实党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实党中央、国务院决策部署和全国卫生与健康大会精神，坚持以人民为中心的发展思想，以实施健康中国战略为主线，以健全现代医院管理制度、全面建立优质高效的医疗卫生服务体系为目标，提高保障和改善民生水平。
突出问题导向，针对人民群众关心的问题精准施策，一手抓改革，以医联体建设为抓手提升基层医疗质量，加强基层医疗服务体系建设。
一手抓改善，通过巩固成果、创新服务、科技支撑、宣传引导，努力为人民群众提供更高水平、更加满意的卫生和健康服务，增强人民群众获得感。
（二）工作目标。
2018—2020年，进一步巩固改善医疗服务的有效举措，将其固化为医院工作制度，不断落实深化。
进一步应用新理念、新技术，创新医疗服务模式，不断满足人民群众医疗服务新需求。
利用3年时间，努力使诊疗更加安全、就诊更加便利、沟通更加有效、体验更加舒适，逐步形成区域协同、信息共享、服务一体、多学科联合的新时代医疗服务格局，推动医疗服务高质量发展，基层医疗服务质量明显提升，社会满意度不断提高，人民群众看病就医获得感进一步增强。
二、巩固切实有效举措，形成医院工作制度在总结2015-2017年改善医疗服务行动计划经验成效的基础上，自2018年起，医疗机构要建立预约诊疗制度、远程医疗制度、临床路径管理制度、检查检验结果互认制度、医务社工和志愿者制度。
住院患者护理文书包括
住院患者护理文书包括一、住院患者护理文书概述住院患者护理文书是指护理人员在住院患者诊疗、护理过程中，为保障患者安全、提高护理质量而制作的各类书面资料。
护理文书是护理工作的重要组成部分，对于记录患者病情、评估患者需求、指导诊疗措施等方面具有重要意义。
二、护理文书的主要类型及内容1.护理记录单：护理记录单是护理文书中最常见的一种，主要包括患者基本信息、病情观察、护理措施、患者主诉和家属需求等内容。
2.护理计划单：护理计划单是根据患者病情和护理评估结果，为患者制定的一份护理计划。
内容包括护理目标、护理措施、实施时间、评价时间等。
3.护理查房记录：护理查房记录是护理人员对患者进行查房过程中，对患者病情、护理措施执行情况、新问题及解决方法等进行记录的文书。
4.护理会诊记录：护理会诊记录是在患者诊疗过程中，护理人员针对患者病情进行的跨科室会诊的交流记录。
内容包括会诊原因、会诊科室、会诊意见等。
5.护理操作记录：护理操作记录是护理人员对患者进行各项护理操作的书面记录，包括操作名称、操作时间、操作人员签名等。
三、护理文书的书写要求与规范1.基本要求：护理文书书写应遵循真实性、准确性、及时性和完整性的原则。
真实反映患者病情、护理过程和结果，确保信息准确无误。
2.书写规范：（1）字体、字号和行间距：采用宋体，字号大小适中，行间距合适，便于阅读。
（2）标题和编号：护理文书标题应简洁明了，编号应统一规范，便于管理。
（3）时间和日期：护理文书应准确标注时间和日期，以便于审查和追溯。
（4）签名和盖章：护理文书应有护理人员签名和科室盖章，以示负责。
四、护理文书的管理与审查1.护理文书保管期限：根据国家和地方相关规定，护理文书保管期限应为3年。
2.护理文书审查制度：（1）自我审查：护理人员在完成护理文书书写后，应进行自我审查，确保文书的真实、准确、及时和完整。
（2）上级审查：护理文书应定期接受上级护理人员的审查，对文书质量进行把控。
住院病历书写制度(三甲评审)
住院病历书写制度一、基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，增加了规范的要求，包括书写格式的规范性、用语的规范性、内容的规范性。
2、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
在书写首次病程记录、病危患者病程记录及抢救记录应具体到小时、分。
4、需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
5、病历中出现的乘号统一用“×”表示。
6、要求增加病案目录、病历质量评分表。
二、住院病历书写要求及内容1、住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
2、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
一般情况中减去了可靠程度的记录。
3、既往史中应增加了食物过敏史内容。
4、个人史中应增加药物嗜好及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
5、辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果，如在本院检查，应按时间顺序进行记录；如在外院检查，应写明医疗机构名称及检查号。
以确保检查结果的真实性、可靠性及可追溯性，提高诊断质量。
6、初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。
出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。
出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。
患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。
如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。
住院医师规范化培训门诊教学实施指引(2022年版)
住院医师规范化培训门诊教学实施指引（2022年版）门诊教学是指导医师利用医院门诊资源，指导住院医师对门诊患者进行诊疗，培养住院医师门诊接诊能力和门诊病历书写能力的教学活动。
1目的通过门诊教学实践，培养住院医师独立接诊、规范书写门诊病历的能力；提高医患人际交往、沟通能力，学习对患者的连续管理，最终达到胜任常规门诊工作的目的。
门诊教学作为病房教学的补充和衔接。
2形式和配置门诊教学分为日常门诊教学和教学门诊教学。
日常门诊教学是指导医师在日常门诊工作中进行的教学活动。
指导医师根据住院医师的能力依照示范、带教和指导模式，逐步引导住院医师完成门诊诊疗全过程，指导医师及时评价和反馈住院医师的表现。
教学门诊是为教学专门设立的门诊。
培训基地或专业基地需逐步建立专门的教学门诊，根据各专业培训细则，制订明确的教学目标，规律开展教学门诊；理搬IJ病例的数量、种类;根据住院医师的年级和能力，选择合适的教学方法；在指导医师、住院医师、患者三方知晓的前提下，进行规范的门诊诊疗教学活动。
教学门诊应设立独立诊室和教学评估室，并配备完整的诊疗工作及教学所需的设施。
3组织安排日常门诊教学由专业基地根据本专业培训细则的要求组织实施。
教学门诊教学由培训基地依据实际条件组织落实。
门诊教学的频次及时长由专业基地结合具体情况自行安排。
应有计划地组织实施门诊教学的阶段性评价与反馈工作，确保住院医师在轮转过程中不断提升门诊接诊能力。
4准备工作4.1教学病例的选择：根据本专业培训细则要求，选择合适的教学病例，并针对不同住院医师进行分层分级教学。
4.1.1日常门诊：指导医师需根据门诊患者情况以及住院医师年级、能力，安排合适的患者进行门诊教学工作，做到既能帮助住院医师学习，又不影响门诊工作，同时也要告知患者配合门诊教学，以维护良好的医患关系。
4.1.2教学门诊：指导医师提前预约适合教学的患者，征得同意，同时保障患者充分的就诊时间，在指导医师、住院医师、患者三方协作下达到最佳的门诊教学效果。
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表
医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查
表
一、基本信息
- 医院名称：
- 科室名称：
- 检查日期：
二、诊疗管理
1. 患者信息管理
- 患者基本信息是否完整记录：
- 患者病历是否规范填写：
- 患者过敏史是否及时记录：
2. 诊疗方案制定
- 是否根据患者病情制定个性化诊疗方案：
- 是否遵循医学指南、规范制定诊疗方案：- 是否与患者沟通并取得患者同意：
3. 医疗手术管理
- 是否执行手术安全核查流程：
- 手术器械和药品使用是否遵循操作规范：- 手术操作中是否遵守无菌操作原则：
三、持续改进
1. 问题反馈与处理
- 是否及时反馈问题和意见：
- 是否对问题进行分析和整改：
- 是否追踪问题处理情况并进行总结：
2. 培训与知识更新
- 是否定期进行专业知识培训：
- 是否关注最新医学研究成果：
- 是否将研究成果应用于临床实践：
3. 绩效评价与考核
- 是否进行医务人员绩效评价：
- 是否建立科室绩效考核制度：
- 是否根据评价结果进行奖励和激励措施：
四、改进计划
1. 问题整改计划
- 待整改的问题：
- 整改措施：
- 整改期限：
2. 提升服务质量计划
- 提升目标：
- 实施措施：
- 考核评价标准：
五、督导人员意见
- 检查结果总结：
- 建议改进的方面：
- 其他意见：
以上为医疗科住院诊疗管理与持续改进督导检查表，用于监督和指导医疗科的诊疗管理，并持续改进服务质量和绩效。
请根据实际情况填写该表格，并根据检查结果制定相关的改进计划。
住院病案首页部分项目填写说明
Z87对应得病史可以作为其他诊断。 • 出院时诊断仍为可疑，则按照确定的诊断编码。
32
部分项目填写说明
• （二十二）入院病情：对患者入院时病情评估情况 • 将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患
4
病案首页内容包含三部分
• 1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息 • 2、医疗信息：主要为诊断及手术操作 • 3、重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标
5
一、基本要求
• （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项 目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于 修订下发住院病案首页的通知》执行。
克
12
部分项目填写说明
• （八）出生地：指患者出生时所在地 • （九）籍贯：指患者祖居地或原籍 • （十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者
外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号
13
部分项目填写说明
• （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》填 写要求，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17. 职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31学生、37.现役 军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退 （离）休人员、90.其他。
10
部分项目填写说明
• （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算 的历法年龄。
• 年满一周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 • 年龄不足一周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表
示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子 为不足1个月的天数，如“2 15/30”代表患儿实足年龄为2月又 15天。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
住院患者诊疗计划制度和实施细则
一、总则:
诊疗计划是临床工作中最重要的内容，临床诊疗计划应
包括诊断计划和治疗计划，具体应包括适宜的临床检查，正
确的临床诊断，规范的药物使用。重点包括抗菌药物、激素
类药物、血液制剂的使用。
1.在制定诊疗计划时，应该全面考虑病人的病情。
2.要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。
3.明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。
4.有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。
5.制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。
6.上级医师应对下级医师诊疗计划及时检查落实情况，追踪、
分析各种辅助检查结果，更正或制定新的检查、诊疗计划。
7.诊疗计划应具体、可行并在病历中做好记录。
二、细则：
㈠、制定诊断计划是指针对病人的病情，制定出明确诊断和
进一步证实诊断拟采取的有关医疗措施。
1.对于诊断不明的住院患者，每一患者应有相应的诊断计划。
2.对于诊断明确的住院患者还应完善有关临床资料，进一步
证实诊断。
3.诊断计划应包括相应的辅助检查，对病史的进一步询问，
对病情发展变化的继续记录，以及采取必要的诊断性治疗措
施等。
4.辅助检查应根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进一步
检查项目及具体完成时间。
5.诊断名称应符合规范、完整。
6.各种疾病诊断主次排列应符合逻辑。
㈡、制定治疗计划是指根据患者的病情及所患疾病，拟行的
治疗措施，包括：一般治疗、药物治疗、其他治疗等。
1.一般治疗应包括护理、饮食、支持治疗等内容。
2.药物治疗应包括对因治疗及对症治疗等内容。
3.其它治疗应包括手术治疗、理疗、放疗。
4.针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则描述具体治疗
措施。
5.用药时应有具体的药物名称、剂量、用法、疗程。
6.外科住院患者，应描述拟手术名称、做何术前准备、注意
有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。
7.上级医师必须亲自审定治疗计划，并监督指导实施。
宁洱县人民医院医务科
2013年03月01日