宫颈活组织检查术知情同意书
组织活检术知情同意书
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
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患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
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手术潜在风险和对策
医生告知我如下组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5）我理解我可能出现活检不成功。
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特殊风险或主要高危因素
手术(或组织活检)知情同意书
手术(或组织活检)知情同意书
姓名：性别：年龄：岁床号：科别：住院号：
一、术前诊断：
二、拟施行手术及麻醉：
需要在{麻醉方法}下进行胆总管探查T管术中取石术手术。
三、施行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症。
1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：
3.任何所用药物都可能发生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危机生命。
4.对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。
6.其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。
我们对以上各条款均已了解清楚，同意接受手术治疗，并愿意承担因该手术带来的各种风险。
理解谈话，并同意：
1.手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。
2.授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者或法定代理人签名：医师签名：
与患者本人关系：主刀医师签名：
谈话地点：
日期：0000年00月00日00时00分日期：0000年00月00日00时00分
手术(或组织活检)知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：科别：住院号：。
Leep手术知情同意书
Leep手术知情同意书尊敬的女士：您好，欢迎您行Leep手术，Leep手术是目前治疗宫颈病变的最有效方法，我们将竭诚为您提供高质量的医疗服务。
您目前的诊断为。
为了充分尊重您对病情的知情权和对治疗的选择权，并行我们应尽的告知义务，现将您病情、预后、治疗方案、以及相关的并发症等问题向您讲明，希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗，以便提高疗效、减少并发症和后遗症，手术是一种侵入性和损伤性治疗方法，可能出现以下意外情况和手术并发症：1、术中出血；2、术后一月内有黄色分泌物、并且可能伴有少许出血或洗肉水样黄色分泌物。
若出血多，及时就诊(因治疗后糜烂组织坏死，新生正常组织替代病变组织过程中产生黄色分泌物、血瘤脱落伴有少许出血或洗肉水样分泌物，一般为正常过程)。
一月后大部分患者症状消失；3、术后感染；4、宫颈管狭窄、梗阻、宫腔积液、宫颈机能不全等；5、损伤邻近组织器官(如：阴道、膀胱等)；6、手术效果不理想，或术后复发，可能需要再次手术或其他治疗；7、若术后病例报告为恶性病变需再次入院手术；8、其他。
患者术后注意事项：(1)术后一周、4-6周之间复诊。
(2)术后2个月之内禁止性生活及盆浴。
(3)若组织送病检，一周后到就诊妇产科门诊取检查结果。
(4)必要时术后一周开始服用抗生素预防感染。
(5)观察阴道流液情况，术后3天阴道有排液现象属正常，不必处理及担忧。
(6)术后7～14天为脱痂出血期，出血量会多一些，可选择口服云南白药胶囊，如果仅有少量阴道出血则不必处理，4～6天可自行停止，如出血较多时应在医生指导下处理。
对于以上可能出现的意外情况和手术并发症，我们已给予充分关注并做好了各种预防和应对措施，并将在术中尽一切可能避免其发生。
如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗，并将其危害降低到最小。
希望您能充分理解、消除顾虑、充满信心、积极对待、大力支持和配合我们的治疗工作，从而减少并发证和后遗症，提高疗效和您的生活质量。
活检术知情同意书
活检术知情同意书
复旦大学附属华山医院口腔活检术知情同意书姓名：性别：年龄：磁卡号：
1 麻醉药物引起晕厥、过敏及麻醉意外，注射中、后可能发生血肿。
2 麻药消失后，活检处可能出现疼痛、少量渗血以及局部肿胀。
3 活检术后，应尽量避免进食烫食。
4 活检后一周，需要复诊拆线。
5 切取活检术后诊断不明确，需重新活检。
6 活检术后，可能伤口感染及疤痕形成。
7 黏液囊肿术后复发。
8 其他不可避免的并发症。
其他可供选择的检查/治疗方案
本着救死扶伤的宗旨，我们将尽力做好医疗和护理工作，但由于病情各异、复杂、多变，且有不少医学难题目前不能解决。
据此，我们将上述情况及手术危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明，并已取得理解和合作。
主诊医师签字：年月日
我（们）已详细阅读上述各项，认真听取了医生讲解手术目的、性质、术后的预后情况、除手术外的其他治疗方法和风险以及不作手术的后果，自愿接受手术治疗，并签字为证。
我们将遵守院方规定，密切配合治疗，绝不无理干扰正常医疗秩序。
病人或其授权委托人签名：（与病人关系：）
年月日。
180.皮肤肿物切除术或组织活检术知情同意书
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5.我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
某某中心医院
Moumou Central hospital
皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行手术切除/皮肤组织活检术。
本病为皮肤病，病因，如பைடு நூலகம்及时治疗可能
。
手术切除的目的是为了彻底清除病灶，组织活检术目的是明确诊断，以便制定有针对性的治疗方案。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下皮肤肿物切除术/组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
宫颈修复术手术知情同意书
宫颈修复术手术知情同意书
患者：性别：年龄：门诊号：
婚姻状况：生育状况：拟定手术名称、方式：
临床诊断：(打“√”）
①宫颈糜烂（Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度单纯型颗粒型乳突型）
②宫颈息肉③宫颈湿疣④宫颈腺囊肿⑧宫颈上皮内瘤变（CINⅠ级Ⅱ级）
医生将如实告知患者及家属以下情况，如同意行宫颈修复术请签字。
一、术中腹部稍有不适或腹痛。
二、术中或术后可能有出血多，需来院治疗。
三、术后感染：有盆腔炎、阴道炎、创面感染的可能。
四、病变面积大者或创面炎性增生者有再次手术的可能。
五、宫颈狭窄的可能，对怀孕及分娩可能有影响。
六、其他不可预料的情况等。
医生签字：日期：年月日
经医生告知，我已了解手术的风险及注意事项，我自愿接受该手术治疗。
患者或家属(授权委托书）签字：
与患者关系：日期：年月日
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宫腔镜检查术知情同意书
宫腔镜检查术知情同意书
姓名：年龄：诊断：
宫腔镜检查术是对宫腔内病变及宫颈病变进行诊断的微创检查手段，它可以直视观察宫颈、宫腔病变，对可疑病变进行定位活检。
但是宫腔空间狭小，宫璧血运丰富，子宫病变造成子宫正常解剖改变，检查过程中可能出现下列情况：
1、出血
2、穿孔及其它脏器损伤
3、人流综合症
4、空气栓塞
术后可能出现以下情况
1、出血
2、感染
了解此项内容是医患双方共同的责任。
医生在操作过程中,严格遵守治疗规则。
最大限度避免上述意外情况发生，由于患者健康状况，个体差异及一些不可预测的因素，宫腔镜检查术仍有意外发生的可能，医生将及时处理，必要时修补损伤。
希望患者及家属能够理解及接受。
患者签字证明：(1)我已经看过本协议所述；(2)我要求进行宫腔镜检查术，(3)我理解并同意协议书对我解释的宫腔镜检查术过程，包括宫腔镜检查术的危险性；(4)因此我签字如下：
患者签字：医师：
签字日期：日期：
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宫颈奥洛克手术知情同意书
宫颈奥洛克手术知情同意书宫颈奥洛克手术知情同意书尊敬的女士：你好，欢饮您进行宫颈奥洛克手术，奥洛克宫颈修复系统能对宫颈进行均匀修复，可以让宫颈光滑如初、保障孕育您目前的诊断为：为了充分尊重您对病情的知情权和治疗的选择权，并行我们应尽的告知义务，先将您病情、预后、治疗方案、以及相关的并发症等问题向您讲明，希望您在了解病情的基础上慎重考虑并积极配合治疗，以便提高效率、减少并发症和后遗症，虽然奥洛克手术极其微创、但可能出现以下情况：1、麻醉意外；2、术中术后出血；3、术后感染；；4、若术后病检报告为恶性病变需再次入院手术；5、其他对于以上可能出现的情况，我们已给予充分关注并做好了各种预防与应对措施，并将在术后尽一切可能避免其发生如果出现这些问题，我们会及时采取适宜的处理和治疗将其危害降到最低经医生解释，我们对病情、治疗方案、预后以及上述可能出现的情况已完全知情并理解，自愿选择奥洛克手术，并愿意积极配合各项医疗工作患者签字：被委托人签字：与患者的关系：医生签字：年月日宫颈高频电波刀环切术知情同意书姓名：年龄：科别：门诊或住院号：疾病诊断：麻醉方式：联系电话：手术时间：告知如下： 1、术中腹部不适 2、术中及术后出血 3、术后创面感染4、宫颈管狭窄、梗阻、宫颈积液、宫颈机能不全等5、手术效果不理想或术后复发，可能需要再次手术或其他治疗6、术后需要预防感染治疗一周7、术后必要时病检，病检结果异常时，需进一步检查及治疗 8、其他；医师签名：日期：经医师告知，本人已了解手术风险及注意事项，我自愿接受该手术治疗患者签名：日期：妇科手术同意书姓名：性别：年龄：联系电话：单位住址：诊断：手术名称：________________________手术时间：________年____月____日_______________手术是一项高风险手术，需患者、麻醉师、妇科手术医师相互紧密配合现将相关要求和术中、术后可能出现的情况告知病人及家属；1、手术前需做常规B超、心电图、妇检、尿、血常规等，排除手术禁忌症2、手术因个体差异对麻醉药物的耐受性降低，可能引起麻醉意外3、手术中发现器官异常而改变手术方式或人流失败，有可能发生漏吸、残留而再次清宫的可能4、胎盘、胎膜残留5、横位滞产6、羊水栓塞7、产道损伤8、二次穿刺9、手术后子宫收缩欠佳及凝血功能障碍引起的大出血 10、手术后必须消炎及对症治疗11、手术后休息7-14天，禁房事一月12、手术可能引起月经不调、子宫内膜炎、盆腔炎、不孕等 13、其他；我们将以高度的责任心，认真进行各项操作规程，全力诊治病人尽管上述情况发生几率很低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免我们将充分尊重患者及其家属的知情权，特此告知如患者及家属能给予理解并接受治疗中可能出现的意外情况，请履行签字手续患者：委托代理人：与患者关系：年月日。
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精品资料
普定同仁医院宫颈活组织检查术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 病变
可能，需要在 麻醉
下进行 手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，
以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该
组织送病理检测，得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。
其他
手术潜在风险和对策
医生告知我如下宫颈活组织检查术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在
此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关
我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏
性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
⑴类人流综合征：面色苍白、出汗、头晕、胸闷、心动过缓、心律失常、血压下降，甚
至出现昏厥和抽搐。
⑵术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血、子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，
危及生命；术后出血可能发生在术后10－14天。
⑶感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等。
⑷术中可能有轻微疼痛。
⑸宫颈活检者，请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳。
⑹LEEP电切术活检者，应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳。
⑺如进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于6周复诊，2个月内禁
止性生活。
⑻如果所取组织没有包含病理改变部位，该检查仍然有可能漏诊。
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有
吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，
甚至死亡。
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
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特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医学会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次检查/治疗的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检
查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒一切后果自负。
患者签名 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
身份证号 联系电话
通讯地址
医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并
发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
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