卒中二级预防

• 有冠心病史的缺血型脑卒中或TIA患者，如果胆 固醇高，新指南建议参照全美胆固醇教育计划 关于成人高胆固醇检测、评价和治疗专家组第 三次报告处理：改变生活方式、改变饮食和用 药(I类；A级证据)。 • 新指南规定如果患者HDL-C低，可给予烟酸或 吉非贝齐治疗(II b类；B级证据)。
吸烟
• 吸烟或被动吸烟均可增加心脑血管病的患病风 险。 • 新指南建议有吸烟史的脑卒中或TIA患者戒烟(I 类；C级证据)，戒烟途径包括劝说、尼古丁产 品替代和口服戒烟药(I类；A级证据)。同时应尽 量避免被动吸烟(II a类；c级证据) 。
症状性颅外颈动脉病变
• CAS主要用于开放性动脉内膜剥脱术有高风险的 患者(I类；B级证据) 。 • 目前尚未有研究证明EC／IC旁路手术可使颈动 脉闭塞或远端分支狭窄的患者获益。因此新指 南不推荐进行EC／IC旁路手术(Ⅲ类；A级证 据) ． • 新指南认为最佳药物疗法适用于所有颈动脉狭 窄的患者，推荐手术联合药物的治疗方案(I类； B级证据) 。
• 女性卒中 血栓栓塞风险高的妊娠期缺血性脑 卒中或TIA患者，在妊娠期间可给予皮下普通或 低分子肝素注射治疗，但需监测APTT及抗xa因 子，视情况调整肝素用量。 • 新指南仍不推荐对女性患者进行绝经后激素替 代治疗。
• 颅内出血后抗凝剂的使用 新指南对颅内出血 后抗凝剂的使用提出了更明确的建议，颅内出 血后是否应再次使用抗凝剂取决于随后发生血 栓栓塞、脑出血复发的风险和患者的总体状况。
TIA的定义及缺血性脑卒中的分型
TIA的定义
• 关于TIA症状持续时间，传统定义认为不 超过24 h，近些年认为应小于1 h。新指南 则认为有无组织学损害才是诊断TIA的惟 一依据，将TIA定义为：脑脊髓或视网膜 局灶性缺血引起的、未伴发急性梗死的短 暂性神经功能障碍。并没有提及TIA的症 状持续时间。
颅内动脉粥样硬化
• 颅内血管重建和支架植入术，相关试验仍处于 进行阶段，新指南对此类手术的应用并未给出 明确建议(Ⅱb类；C级证据)。 • 有关旁路手术的研究分析已经证实其疗效远远 差于药物治疗，新指南弃用了这类手术(Ⅲ类； B级证据) 。
心源性脑栓塞的治疗
• 最新研究表明阿司匹林和氯吡咯雷联用增加出 血风险，因此对于具有华法令有禁忌证的患者， 新指南不推荐阿司匹林和氯吡咯雷联用。 • 心源性脑卒中患者当暂停口服抗凝药时，脑卒 中再发的风险会增加，新指南建议给予桥接治 疗，即皮下注射低分子量肝素(Ⅱa类；C级证 据) 。 • 而二尖瓣脱垂、钙化或主动脉瓣病不能使用抗 凝治疗的患者推荐使用阿司匹林(Ⅱb类；c级证 据)。
内容 • TIA的定义及缺血性脑卒中的分型、危险 因素的控制、动脉粥样硬化疾病的介入治 疗、心源性脑卒中的抗栓治疗、非心源性 脑卒中抗血小板药物的应用、特殊情况下 脑卒中再发的预防，及指南的特殊实施方 法和在高危人群中的应用等。
个体化治疗
最大进步
建议强调针对个体患者选择恰当的 预防百度文库治疗措施。
缺血性脑卒中的分型
• 新指南依然沿用传统的TOAST分型，将缺 血性脑卒中依照临床表现，影像学资料， 及相关血管检查分为：大动脉粥样硬化型、 心源型、小动脉闭塞型、其他原因和病因 不明型。
危险因素的控制
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高血压 糖尿病 血脂 吸烟 饮酒 体力活动 代谢综合征
高血压
• 降压治疗需遵循个体化原则 • 建议：无论既往有无高血压，降压治疗均能降 低各类脑卒中的复发率(Ⅱa类；B级证据)，推 荐在发病24 h后给予降压治疗(I类；A级证据)。 • 血压平均降低10／5 mmHg，即可降低脑卒中 的发病风险(II a类；B级证据)。
• 保持适度运动可使脑卒中发病率降低20%， 高 活动量可使脑卒中发病率降低27%。
代谢综合征
• 新指南首次把代谢综合征列为脑卒中二级预防 需要控制的危险因素，脑梗死患者中具有代谢 综合征者达40％ 一50％ 。 • 目前尚无有关代谢综合征患者脑卒中一级和二 级预防的相关研究，在这些研究没有完成之前， 代谢综合征患者的二级预防标准，需参照非代 谢综合征患者的相应指南(I类；A级证据)。
颅外椎基底动脉病变
• 症状性椎动脉狭窄患者在出现症状后7 d再发脑 卒中的风险率高于症状性颈动脉狭窄患者。由 于手术治疗的高病死率，药物治疗一直是此类 疾病的主要治疗方式(I类；B级证据)。 • 当药物治疗效果差时，可以考虑血管重建术 (Ⅱb类；C级证据) 。
颅内动脉粥样硬化
• 治疗症状性颅内动脉粥样硬化，使用华法令可 增加出血风险 ，因此指南推荐使用阿司匹林(I 类；B级证据)。 • 基于安全性和有效性，新指南阿司匹林的推荐 剂量为50～325 mg／d(I类；B级证据)。 • 新指南认为，长期维持BP<140／90 mmHg和 总胆固醇水平<200 mg／d，可能降低脑卒中的 复发率(II b类；B级证据)。
饮酒
• 大量饮酒增加卒中风险，可导致酒精诱发性高 血压、血液的高凝状态、心梗后房颤、胰岛素 抵抗及代谢综合征。 • 新指南参考美国预防服务专责小组的意见，建 议杜绝或减少酗酒者的饮酒量(I类；C级证据)， 轻到中度饮酒(男性不超过1杯)可能无危险，但 不建议非饮酒者饮酒(IIb类；B级证据) 。
体力活动
高血压
• 正常血压值为：<120／80mmHg(II a类；B级证 据)。 • 强调改变生活方式对控制血压的重要性，建议 减轻体质量、增加活动、限制饮酒和合理饮食 (Ⅱa类；C级证据) 。
糖尿病
• 糖尿病是脑卒中发生的独立危险因素，新指南 仍沿用现行的血糖和血压管理指南，建议糖基 化血红蛋白水平≤7％ ，目标血压<130／80 mmHg(I类；B级证据) 。
大动脉粥样硬化型脑卒中患者介入 治疗建议
• 症状性颅外颈动脉病变 • 颅外椎基底动脉病变 • 颅内动脉粥样硬化 • 心源性脑栓塞的治疗 • 非心源性栓塞性卒中或TIA抗栓治疗
症状性颅外颈动脉病变
• 颈内动脉狭窄程度非侵袭性影像检查>70％ 的 有症状患者，CEA加药物治疗效果优于单纯的 药物治疗(I类；A级证据)。 • 对于狭窄程度50％ ～69％ 的有症状患者治疗 方法的选择尚存在争论。 • CEA的最佳手术时期尚存在争论，公认的时间为 2—6周，最新研究结果为年龄>75岁的男性患者 在发病两周之内进行CEA获益最大(Ⅱa类；B级 证据)。
非心源性栓塞性卒中 或TIA抗栓治疗
• 抗血小板药物，旧指南平行推荐阿司匹林和氯 吡咯雷，新指南惟一 （I／A类）推荐阿司匹林。 同时把阿司匹林联用缓释双嘧达莫的推荐级别 由（Ⅱ／A类升至I／B类）。
其他特殊情况的脑卒中
• Fabry病 新指南首次提到Fabry病，对于此 类疾病所致的缺血性脑卒中或TIA患者，指南指 出脑卒中二级预防所有措施均适用，同时推荐 给予 -半乳糖苷酶替代疗法(I类；B级证据) 。
• 新指南的实践及在高危人群中的应用 新指南 还特别关注了其在现实生活中的实践问题，建 议制定具体的实施策略，而对于老年人群、社 会经济条件低下者和高风险种族人群不仅脑卒 中发生风险高，而且对指南的遵循也差，新指 南更建议制定规范的防治措施，尽更大的努力 去改善其脑卒中的防治工作。
血脂
• 强化降脂预防脑卒中研究(SPARCL)结果显示， 他汀类药物对脑卒中及冠心病具有双重预防效 果。 • 新指南建议无冠心病史或LDL-C≥100 mg／ dl(2．6 mmol／L) 的动脉粥样硬化型脑卒中患 者适当给予他汀类药物治疗(I类；B级证据)，将 LDL-C降低50％ 或使目标LDL-C<70mg／ dl(1．8 mmol／L)获益最大(Ⅱa类；B级证据)。
卒中二级预防
卒中预防的概念
一级预防
二级预防
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新进展
201 1年美国脑卒中 和短暂性脑缺血发作 二级预防指南