侵袭性真菌感染诊断治疗医学PPT
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侵袭性真菌感染及念珠菌感染的治疗ppt课件
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侵袭性真菌病（IFD）
• 指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长 繁殖导致组织损害、器官功能障碍和炎症反 应的病理改变及病理生理过程。
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侵袭性真菌感染的高危因素
• 与其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解 剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔 和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患 者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此 使得正常定值于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病 真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组 织和血液。
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危险（宿主）因素
• 治疗相关因素：
• A、各种侵入性操作：气管插管、机械通气＞48小时、 留置血管内导管、留置尿管等 • B、药物治疗：长时间应用3种或3种以上抗生素、多成 分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。 • C、高危腹部外科手术：消化道穿孔＞24小时、消化道 瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性破坏的手 术及急诊再次腹腔手术灯
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临床特征次要特征
• 2、腹腔：具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状 或体征（如腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠 功能异常等），可有或无全身感染表现；腹 腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生 化或常规检查异常。
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临床特征次要特征
• 3、泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿 路刺激症状：下腹触痛或肾区叩击痛等体征 ，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及 尿沉渣细胞数异常（男性WBC＞5个/HP，女 性＞10个/HP） ；对于留置尿管超过7天的患 者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮 状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。
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侵袭性真菌感染诊断
• 1、拟诊：至少符合1项危险因素，具有可能感染部位的1 项主要或2项次要临床特征，或者具备1项微生物学检查 的阳性结果。 • 2、临床诊断：至少符合1项危险因素，具有可能感染部 位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项 微生物学检查的阳性结果。
侵袭性真菌感染指南.ppt
▪ Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d； ▪ Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗
(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
▪ Ⅳ．长期应用糖皮质激素
▪ ② 高危的实体器官移植受者： ▪ I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 ▪ Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 ▪ Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 ▪ Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细 菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ▪ ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
▪ (2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
▪ ①存在免疫功能抑制的证ห้องสมุดไป่ตู้，具备下述情况之一：
▪ I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ▪ ①患者因素： ▪ I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 ▪ Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续 定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。
(口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)；
▪ Ⅳ．长期应用糖皮质激素
▪ ② 高危的实体器官移植受者： ▪ I．肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早
期(3 d内)出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继 发细菌感染等。 ▪ Ⅱ．心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒(CMV)感染、 移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染 等。 ▪ Ⅲ．肾移植伴有下列危险因素：年龄>40岁、糖尿病、CMV感染、移 植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。 ▪ Ⅳ．肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细 菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。 ▪ ③满足上述无免疫功能抑制的患者中所述的任意一条危险因素。
▪ (2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。
▪ ①存在免疫功能抑制的证ห้องสมุดไป่ตู้，具备下述情况之一：
▪ I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上；
发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。 ▪ ①患者因素： ▪ I．老年(年龄>65岁)、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿
病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、严重烧 伤／创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。 ▪ Ⅱ．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植(指同时在2个或 2个以上部位分离出真菌，即使菌株不同)或某一部位持续 定植(指每周至少有2次非连续部位的培养呈阳性)。
血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则医学PPT课件
7
流行病学
念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。 国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念 珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高， 接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。 国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念 珠菌为主。 有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例 HSCT治疗者中，曲霉菌占36例（70.6%），念珠菌占14 例（27.5%），毛霉菌仍相对少见［9-10］。
15
培养
无菌部位标本
血液 抗原检测 血清/脑脊液
诊断标准-确诊
深部组织真菌感染
霉菌：相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸或 活检取得组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体（丝 状真菌）；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染的部位， 无菌术下取得标本培养结果呈阳性。 酵母菌：从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞 化学方法检获酵母菌细胞和/或假菌丝；或在通常无菌而临床表现或影 像学检查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织），无菌 术下取得的标本培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（印度墨汁或黏蛋白 卡红染色）发现具荚膜的出芽酵母或血清学隐球菌抗原呈阳性。 肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌 包囊、滋养体或囊内小体。
16
诊断标准-确诊
真菌血症
血液真菌培养检出霉菌（如马尔尼菲青霉、镰刀霉，不包 括其他曲霉菌或青霉属）、血培养酵母（念珠菌属和隐球 菌属）或酵母样菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致 病菌的感染。
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临床诊断IFD
因素
诊断标准-临床诊断
具体标准
1.近期发生中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×109/L）并持续10d以上 2.接受异基因造血干细胞移植 3.应用糖皮质激素超过3周（0.3mg· kg-１· d－１以上，变应性支气管肺曲霉菌病除外） 4.90d内应用过T细胞免疫抑制剂（如环孢素A、肿瘤坏死因子、某些单抗如alemtuzumab）或 核苷类似物 5.侵袭性真菌感染病史 6.患者同时患有艾滋病或遗传性免疫缺陷（如慢性肉芽肿或联合免疫缺陷病） CT检查至少存在以下3项之一：致密、边界清楚的病变（伴或不伴晕征），空气新月征，空洞 支气管镜检发现以下表现：气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或结痂 至少符合以下1项：局部出现急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛）；鼻部溃疡伴黑痂；从鼻窦侵 蚀骨质，包括扩散至颅内 至少符合以下1项：影像检查提示局灶性病变；MRI/CT检查提示脑膜强化 此前2周内出现念珠菌血症，并伴有以下至少1项：肝/脾牛眼征；眼科检查提示进展性视网膜渗 出 1.在痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷取物、窦吸取物中发现至少以下1项提示霉菌感染：发现 真菌成分显示为霉菌、培养提示霉菌 2.痰或支气管肺泡灌洗液经培养新型隐球菌阳性或经直接镜检/细胞学检查发现隐球菌
侵袭性真菌感染的诊疗和治疗培训课件
胸部CT可有特征性表现
侵袭性真菌感染的诊疗和治疗
26
IPA的影像学特征－演变过程
晕环征
D 0-5
实变
D 5-10 侵袭性真菌感染的诊疗和治疗
新月形空泡征
D 10 -20 27
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
曲霉菌感染影像学表现－曲霉菌球
空洞内肿块，通常位于肺上叶。肿块易于辨认 因为肿块与洞壁间可见新月形气腔。 在病人变换体位时，常可见霉菌球改变位置。 不规则外形或海绵状霉菌球较少见。
1. 外周血中性粒细 胞减少，中性粒细 胞计数 <0.5×109/L，且 持续>10d
2. T > 38℃ 或 <36℃，并伴有以下 情况之一：
① 之前60d内出现过持续的中性粒细 胞减少（>10d）
② 之前30d内曾接受或正在接受免疫 抑制剂治疗
③ 有侵袭性真菌感染病史 ④ 患有艾滋病
宿主 因素
⑤ 存在移植物抗宿主病的症状和 体征
6
Fungias causes of sepsis, 1979-2000
Data from US hospital discharge statistics N=750,000,000
25000 20000 15000 10000 5000
**
***** *
*
**
**** ***** *
1980 1985 1990 1995 2000
23
肺隐球菌病影像学表现
高分辨率 CT示支气 管周围与胸 膜下实变影 伴有双侧胸 膜增厚。
侵袭性真菌感染的诊疗和治疗
24
曲霉菌
Blankophor
侵袭性真菌感染的治疗幻灯片
定殖：真菌寄生于人体浅表部位〔粘膜、皮肤〕。 如：鹅口疮、食道炎、阴道炎、甲沟炎、龟头炎、尿布疹
侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性 在体液中发现菌丝。
如：动静脉导管、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液 痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。
诊断
• 比较困难－病症体征无特异性,与细菌感染 不易区别
• 临床－当急性或慢性感染性疾病3－7天用 广谱抗生素无效，应考虑有真菌感染存在。
prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 No.4. April 2001. P: 542-547.
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
预防性用药、经历治疗、早期积极治疗和确诊治疗
• 新一代抗真菌药物正在不断问世 两性霉素B脂质体、伏立康唑、卡泊芬净、宓卡芬净 棘白菌素等
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
• 预防性用药的问题：
•
滥用氟康唑可增加耐药酵母菌的产生，
这些酵母菌既可以成为定植菌，也可以成为感
染的真正病原菌。
• 经历性治疗的合理性：
• 1.念珠菌在高危病人中发病率高。
• 2.定殖预测侵袭性感染很重要。
• 很多临床医师对深部器官真菌感染的危害未能 到达充分的认识。
侵袭性真菌感染的特点
两高、两低、一快 两高：高发病率和高死亡率 两低：低临床诊断率和低实验室诊断率 一快：病情开展快
易感因素
• 长期不合理应用广谱抗生素 • 恶性肿瘤的化疗 • 激素的应用不合理 • 器官移植 • 艾滋病
诊断
定殖〔colonization〕和侵入性感染〔invasive infectio〕
侵袭性感染：在血及无菌部位培养阳性 在体液中发现菌丝。
如：动静脉导管、脑脊液、无菌部位空腔穿刺液 痰液及尿液中有菌丝或培养阳性。
诊断
• 比较困难－病症体征无特异性,与细菌感染 不易区别
• 临床－当急性或慢性感染性疾病3－7天用 广谱抗生素无效，应考虑有真菌感染存在。
prevent candidal infections in critically ill surgical patients. ANNALS OF SURGERY Vol 233 No.4. April 2001. P: 542-547.
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
预防性用药、经历治疗、早期积极治疗和确诊治疗
• 新一代抗真菌药物正在不断问世 两性霉素B脂质体、伏立康唑、卡泊芬净、宓卡芬净 棘白菌素等
侵袭性真菌感染的抗菌治疗
• 预防性用药的问题：
•
滥用氟康唑可增加耐药酵母菌的产生，
这些酵母菌既可以成为定植菌，也可以成为感
染的真正病原菌。
• 经历性治疗的合理性：
• 1.念珠菌在高危病人中发病率高。
• 2.定殖预测侵袭性感染很重要。
• 很多临床医师对深部器官真菌感染的危害未能 到达充分的认识。
侵袭性真菌感染的特点
两高、两低、一快 两高：高发病率和高死亡率 两低：低临床诊断率和低实验室诊断率 一快：病情开展快
易感因素
• 长期不合理应用广谱抗生素 • 恶性肿瘤的化疗 • 激素的应用不合理 • 器官移植 • 艾滋病
诊断
定殖〔colonization〕和侵入性感染〔invasive infectio〕
儿童侵袭性肺部真菌感染临床实践专家共识PPT课件
加强多学科协作 儿童侵袭性肺部真菌感染涉及多 个学科领域，未来应加强多学科 之间的协作和交流，共同推动相 关领域的研究和进步。
THANKS。
后遗症及影响
肺功能受损
01
肺部真菌感染后，肺功能可能受到不同程度的影响，表现为呼
吸困难、运动耐量下降等。
支气管扩张
02
感染导致支气管壁破坏，引发支气管扩张，易反复发生呼吸道
感染。
肺纤维化
03
严重感染可能导致肺组织纤维化，影响肺部通气和换气功能。
并发症的预防与处理
及时诊断和治疗
早期识别和治疗肺部真菌感染，减少并发症 的发生。
儿童侵袭性肺部真菌感染临床 实践专家共识
汇报人：xxx 2024-01-07
目录
• 引言 • 儿童侵袭性肺部真菌感染流行病学 • 临床表现与诊断 • 治疗与预防 • 并发症与后遗症 • 专家共识与推荐意见 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高对儿童侵袭性肺部真菌感染的认识
儿童侵袭性肺部真菌感染是一种严重的儿科疾病，具有高发病率和死亡率。通过专家共识 ，提高广大儿科医生对该疾病的认识和重视程度。
深入研究发病机制 进一步探讨儿童侵袭性肺部真菌 感染的发病机制，为临床诊断和 治疗提供新的思路和方法。
关注儿童特殊群体 针对不同年龄段、不同基础疾病 的儿童特殊群体，开展针对性的 研究和治疗方案制定，提高治疗 的针对性和有效性。
开发新型抗真菌药物 针对现有抗真菌药物的耐药性问 题，积极开发新型抗真菌药物， 提高治疗效果和患者的生存率。
第三季度
第四季度
定义
侵袭性肺部真菌感染是 指真菌侵入肺部组织， 引起局部或全身性感染 的一类疾病。常见的致 病菌包括念珠菌、曲霉 、隐球菌等。
THANKS。
后遗症及影响
肺功能受损
01
肺部真菌感染后，肺功能可能受到不同程度的影响，表现为呼
吸困难、运动耐量下降等。
支气管扩张
02
感染导致支气管壁破坏，引发支气管扩张，易反复发生呼吸道
感染。
肺纤维化
03
严重感染可能导致肺组织纤维化，影响肺部通气和换气功能。
并发症的预防与处理
及时诊断和治疗
早期识别和治疗肺部真菌感染，减少并发症 的发生。
儿童侵袭性肺部真菌感染临床 实践专家共识
汇报人：xxx 2024-01-07
目录
• 引言 • 儿童侵袭性肺部真菌感染流行病学 • 临床表现与诊断 • 治疗与预防 • 并发症与后遗症 • 专家共识与推荐意见 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高对儿童侵袭性肺部真菌感染的认识
儿童侵袭性肺部真菌感染是一种严重的儿科疾病，具有高发病率和死亡率。通过专家共识 ，提高广大儿科医生对该疾病的认识和重视程度。
深入研究发病机制 进一步探讨儿童侵袭性肺部真菌 感染的发病机制，为临床诊断和 治疗提供新的思路和方法。
关注儿童特殊群体 针对不同年龄段、不同基础疾病 的儿童特殊群体，开展针对性的 研究和治疗方案制定，提高治疗 的针对性和有效性。
开发新型抗真菌药物 针对现有抗真菌药物的耐药性问 题，积极开发新型抗真菌药物， 提高治疗效果和患者的生存率。
第三季度
第四季度
定义
侵袭性肺部真菌感染是 指真菌侵入肺部组织， 引起局部或全身性感染 的一类疾病。常见的致 病菌包括念珠菌、曲霉 、隐球菌等。
侵袭性真菌病课件PPT课件
27/46
发病率*
尸检检出率*
1、Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27. 2、 Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-1745.
3、 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care M精e选d.pp2t0课0件4;最1新70:621-625.
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3
比较有影响的国内指南
▪ 2006年《中华内科杂志》“侵袭性肺部真菌感染的
诊断标准与治疗原则（草案）”
▪ 2007年《中华内科杂志》“血液病/恶性肿瘤患者侵
袭性真菌感染的诊断与治疗指南（修订版）”
▪ 2007年中华医学会重症学分会的“重症患者侵袭性
真菌感染的诊断与治疗指南”
▪ 2007年《中华结核和呼吸杂志》“肺真菌病诊断和
母（念珠菌和隐球菌）和双相型真菌（组织 胞浆菌、球孢子菌和副球孢子菌）三大类，
▪ 按感染部位分为：浅部致病菌和深部致病菌， ▪ 按其致病性分为：条件致病菌和致病菌两类。
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8
▪ 浅部真菌病：是指皮肤角蛋白组织（包括角质层、
甲板、毛发等）感染，
▪ 深部真菌病：指累及皮肤、皮下组织，甚至全身组
COPD 多器官功能衰竭
严重粒细胞缺乏 器官移植
免疫功能低下者 入住ICU
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16
美国器官移植真菌感染率(1998)
肾移植：
0-20%
肝移植：
4-
42%
胰腺移植：
6-
38%
心肺移植： 35%
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侵袭性真菌感染指南-PPT课件
四、重症患者IFI的诊断 分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI 的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、 微生物学检查、组织病理学4部分组成。组 织病理学仍是诊断的金标准。
(一)IFI确诊
1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸 检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感 染的微生物学证据(培养或特殊染色)。 2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。 3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管 内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括 腹膜透析在内的血液净化治疗等。 Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药 物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外 营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。 Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24 h、反 复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能 导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔 手术等。
(2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。 ①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一： I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上； Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d； Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗 (口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)； Ⅳ．长期应用糖皮质激素
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病患者血培养阴性，通常是在死亡后解剖才 被诊断出来。 真菌感染病情进展迅速---变化快
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7
• 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI)
深部真菌感染或系统性真菌感染。如下呼 吸道，鼻及鼻窦，中枢神经系统，肝脾等 器官，真菌败血症等。
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8
侵袭性真菌感染的诊断
常见致病菌为：
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌
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6
真菌感染特点：两高两低一快
院内感染率高:真菌是院内感染常见微生物:血 液感染的—第四位。
病死率高—40%（55%-70%）。 临床诊断率低：约有高达85%的播散性念珠菌病
患者无法获得及时和正确的诊断。 实验室诊断率低：约有高达50%的播散性念珠菌
侵袭性真菌感染诊断治疗 进展
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1
真菌分类
共12万种，与人类疾病有关的约300种。 根据致病性分为： • 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子
菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 • 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。
（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体
氟康唑
伊曲康唑
伏立康 唑 泊沙康 唑
卡泊芬净 米卡芬净
特比奈芬
氟胞嘧啶 （非同类）
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32
抗真菌药物的作用部位
细胞膜功能 多烯类:
两性霉素B AmB lipid formulations (ABLC, ABCD, LAmB) 制霉菌素
Liposomal nystatin
细胞壁合成 棘白菌素类:
天津医科大学总医院编血辑液科版2p0p0t5-2009年血液病合并侵袭性真菌感染患者329例临床分11析
2011.9卫生部专家培训
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12
宿主因素
血液系统肿瘤病人 —粒细胞减少 __骨髓移植
器官移植
ICU HIV感染
广谱抗生素应用 免疫低下 静脉插管 皮质激素
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13
临床特征
• 感染的症状、体征 • 持续发热96h以上，合理、广谱抗生素抗感
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
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14
晕轮征
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15
空气新月征
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16
浸润及空洞
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17
空洞病变
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18
团块及空洞
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19
贴胸壁块状影
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20
贴胸壁块状影、空洞
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21
肺感染 CNS感染
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G试验（1，3-β-D葡聚糖检测）： 1，3-β-D葡聚糖广泛存 在于真菌细胞壁中，占整个细胞壁成分的50%以上。 GM试验（半乳甘露聚糖检测）：半乳甘露聚糖是曲霉菌 属细胞壁上特异性抗原。
• 4.PCR等分子生物学方法检测
• 5.组织病理学检测（组织化学或细胞化学） • 6.无菌体液培养 或脑脊液镜检发现隐球菌
22
鼻窦感染
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23
鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术
手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织
培养：曲霉菌属
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24
微生物
• 1.真菌镜检或细胞学检查：痰液、支气管肺泡灌洗液，鼻 窦抽取液、尿液
• 2.真菌培养：（上述标本） • 3.抗原检测阳性：脑脊液、支气管肺泡灌洗液、血液
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25
抗真菌治疗的策略
• 插入幻灯片Risk vs Infection vs Disease
预防治疗
经验治疗
（宿主因素） （拟诊）
抢先治疗
确诊治疗
Hale Waihona Puke （临床诊断） （确诊）高危 无感染依据
感染 无真菌感染 依据
感染 真菌培养或镜 检、G或GM试 验、PCR 或
CT
感染 真菌学确诊 依据
ASH2006
Caspofungin(卡泊芬净）
Micafungin Anidulafungin(阿尼芬净)
核酸合成 5-氟胞嘧啶
Sordarins — Protein synthesis Pradimicins — Mannoproteins
麦角固醇合成
唑类: 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 拉夫康唑 普沙康唑
Reprinted with permission from Georgopapadakou, Walsh. Science. 1994;264:371-373.
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侵袭性真菌感染治疗策略：
• 以预防为主 • 主张经验治疗 • 强调广谱强效(覆盖念珠菌和曲霉菌) • 注意支持治疗和原发病的处理
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抗真菌药物
多烯类
唑类
棘白菌素类
烷基胺类
两性霉素B
两性霉素B 含脂制剂
• 宿主因素 • 临床特征 • 微生物
• 充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病： 分为确诊、临床诊断、及拟诊三个级别
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9
侵袭性真菌感染的诊断标准
级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊 +
+
+*
+
临床诊断 +
+
+
-
拟诊 +
+
-
-
注：原发性者可无宿主因素，* 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
12% 4% 6%
15%
血液科
ICU
免疫科
感染科
63%
其它科室(包括内科/ 呼吸科)
* 1C9o9r4n-e1t9m99e年t a在l.法J 国Ho进sp行In的fe前ct瞻. 2性00调2：查561241)例：I2A8结8编-果29辑：6确版诊pp病t例115例，疑似病例506例
5
侵袭性真菌感染的病原学
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10
IFI患者多为临床诊断或拟诊
确诊 7例
临床 诊断 223例
拟诊 99例
proven: 无菌部位
的培养物中发现真 菌感染的组织学和 微生物学证据
probable: 指免疫缺陷
患者存在与临床表现 一致的微生物学(直接
镜检或培养发现曲霉、 或免疫学检测提示曲 霉抗原阳性)和影像学 证据
possible: 指免疫 缺陷患者出现与 临床表现一致的 影像学证据，但 微生物学证据不 足
内、外界的真菌可引起感染）
在侵袭性真菌病中，条件致病性真菌占主要地位
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2
流行病学变迁
• 真菌感染发生率呈显著增多趋势
• 白念珠菌仍然是常见临床分离致病菌
• 非白念珠菌如热带念珠菌、近平滑念珠菌、 光滑念珠菌、克柔念珠菌增多
• 曲霉已成为致死的重要病原真菌
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3
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4
侵袭性曲霉菌病的高发病科室
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7
• 侵袭性真菌感染（invasive fungal infections，IFI)
深部真菌感染或系统性真菌感染。如下呼 吸道，鼻及鼻窦，中枢神经系统，肝脾等 器官，真菌败血症等。
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8
侵袭性真菌感染的诊断
常见致病菌为：
念珠菌属 曲霉菌属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌
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6
真菌感染特点：两高两低一快
院内感染率高:真菌是院内感染常见微生物:血 液感染的—第四位。
病死率高—40%（55%-70%）。 临床诊断率低：约有高达85%的播散性念珠菌病
患者无法获得及时和正确的诊断。 实验室诊断率低：约有高达50%的播散性念珠菌
侵袭性真菌感染诊断治疗 进展
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1
真菌分类
共12万种，与人类疾病有关的约300种。 根据致病性分为： • 致病性真菌：组织胞浆菌、球孢子菌、类球孢子
菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分 支菌、孢子丝菌等。 • 条件致病性真菌：念珠菌属、隐球菌、曲菌、毛 霉菌、放线菌、奴卡菌属等。
（毒力低，对正常人群不致病，诱发因素存在——人体
氟康唑
伊曲康唑
伏立康 唑 泊沙康 唑
卡泊芬净 米卡芬净
特比奈芬
氟胞嘧啶 （非同类）
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抗真菌药物的作用部位
细胞膜功能 多烯类:
两性霉素B AmB lipid formulations (ABLC, ABCD, LAmB) 制霉菌素
Liposomal nystatin
细胞壁合成 棘白菌素类:
天津医科大学总医院编血辑液科版2p0p0t5-2009年血液病合并侵袭性真菌感染患者329例临床分11析
2011.9卫生部专家培训
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12
宿主因素
血液系统肿瘤病人 —粒细胞减少 __骨髓移植
器官移植
ICU HIV感染
广谱抗生素应用 免疫低下 静脉插管 皮质激素
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13
临床特征
• 感染的症状、体征 • 持续发热96h以上，合理、广谱抗生素抗感
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
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14
晕轮征
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15
空气新月征
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16
浸润及空洞
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17
空洞病变
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18
团块及空洞
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19
贴胸壁块状影
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贴胸壁块状影、空洞
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肺感染 CNS感染
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G试验（1，3-β-D葡聚糖检测）： 1，3-β-D葡聚糖广泛存 在于真菌细胞壁中，占整个细胞壁成分的50%以上。 GM试验（半乳甘露聚糖检测）：半乳甘露聚糖是曲霉菌 属细胞壁上特异性抗原。
• 4.PCR等分子生物学方法检测
• 5.组织病理学检测（组织化学或细胞化学） • 6.无菌体液培养 或脑脊液镜检发现隐球菌
22
鼻窦感染
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鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术
手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织
培养：曲霉菌属
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微生物
• 1.真菌镜检或细胞学检查：痰液、支气管肺泡灌洗液，鼻 窦抽取液、尿液
• 2.真菌培养：（上述标本） • 3.抗原检测阳性：脑脊液、支气管肺泡灌洗液、血液
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抗真菌治疗的策略
• 插入幻灯片Risk vs Infection vs Disease
预防治疗
经验治疗
（宿主因素） （拟诊）
抢先治疗
确诊治疗
Hale Waihona Puke （临床诊断） （确诊）高危 无感染依据
感染 无真菌感染 依据
感染 真菌培养或镜 检、G或GM试 验、PCR 或
CT
感染 真菌学确诊 依据
ASH2006
Caspofungin(卡泊芬净）
Micafungin Anidulafungin(阿尼芬净)
核酸合成 5-氟胞嘧啶
Sordarins — Protein synthesis Pradimicins — Mannoproteins
麦角固醇合成
唑类: 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 拉夫康唑 普沙康唑
Reprinted with permission from Georgopapadakou, Walsh. Science. 1994;264:371-373.
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侵袭性真菌感染治疗策略：
• 以预防为主 • 主张经验治疗 • 强调广谱强效(覆盖念珠菌和曲霉菌) • 注意支持治疗和原发病的处理
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抗真菌药物
多烯类
唑类
棘白菌素类
烷基胺类
两性霉素B
两性霉素B 含脂制剂
• 宿主因素 • 临床特征 • 微生物
• 充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病： 分为确诊、临床诊断、及拟诊三个级别
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侵袭性真菌感染的诊断标准
级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊 +
+
+*
+
临床诊断 +
+
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-
拟诊 +
+
-
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注：原发性者可无宿主因素，* 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
12% 4% 6%
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血液科
ICU
免疫科
感染科
63%
其它科室(包括内科/ 呼吸科)
* 1C9o9r4n-e1t9m99e年t a在l.法J 国Ho进sp行In的fe前ct瞻. 2性00调2：查561241)例：I2A8结8编-果29辑：6确版诊pp病t例115例，疑似病例506例
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侵袭性真菌感染的病原学
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IFI患者多为临床诊断或拟诊
确诊 7例
临床 诊断 223例
拟诊 99例
proven: 无菌部位
的培养物中发现真 菌感染的组织学和 微生物学证据
probable: 指免疫缺陷
患者存在与临床表现 一致的微生物学(直接
镜检或培养发现曲霉、 或免疫学检测提示曲 霉抗原阳性)和影像学 证据
possible: 指免疫 缺陷患者出现与 临床表现一致的 影像学证据，但 微生物学证据不 足
内、外界的真菌可引起感染）
在侵袭性真菌病中，条件致病性真菌占主要地位
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流行病学变迁
• 真菌感染发生率呈显著增多趋势
• 白念珠菌仍然是常见临床分离致病菌
• 非白念珠菌如热带念珠菌、近平滑念珠菌、 光滑念珠菌、克柔念珠菌增多
• 曲霉已成为致死的重要病原真菌
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侵袭性曲霉菌病的高发病科室