压疮分期及护理2017

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压疮术语的更改（2016.4.13）
• • • • • 压力性溃疡——压力性损伤 可疑深部组织损伤——深部组织损伤 分期——分类；分类系统中； 罗马数字——阿拉伯数字 新增：医疗器械相关性压力性损伤 黏膜压力性损伤
- -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国国家压疮咨询委员会
是位于骨隆突处、医疗或其他器械的皮肤和/或软
组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可 能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力 或压力联合剪切力导致。
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、
营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
参考：NPUAP2016最新压力性损伤专家共识
更新的背景及意义
3期压力性损伤
处理 先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清 洗创面 如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量 中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达 到自溶性清创的效果 如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料 特性确定换药时间。
3期处理要点
清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低 操作风险 抗感染引流 减压和间歇活动方案 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 负压治疗 定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型 调整敷料直至愈合。 健康指导：提高患者及家属的依从性
• Ⅱ期(stage Ⅱ)
• Ⅲ期(stage Ⅲ) • Ⅳ期(stage Ⅳ)
• 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI)
• 不可分期压疮(unstageable)
2009年美国压疮指导委员会/欧洲压疮专家咨询组联合确认
最新“压力性损伤” （压疮）的定义
• 压力性损伤（Pressure Injury ）：
深部组织损伤期
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不 变白深红色，栗色或紫色， 表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱
疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现
深色皮肤的颜色表现可能不同
深部组织损伤期（进一步描述）
• 损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作 用于骨骼和肌肉交界面导致 • 伤口可迅速发展，暴露组织缺失的实际程度， 也可能消失而不出现组织缺失 • 如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋 膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期） • 该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口 或皮肤病
1期处理要点
减压和预防剪切力 纠正营养不良 管理失禁 治疗和控制并发症 盐水清洗皮肤和局部 使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环 境 3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态 评估每日1次（住院患者）
2期压力性损伤
部分皮层缺失伴随真皮层暴露 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 表现为完整的或破损的浆液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织、腐肉、焦痂
压疮国际共识解读
• 溃疡：内部因素为主（胃溃疡），皮肤的 完整性破坏，间接干预 • 损伤：外部因素为主（外伤），皮肤完整 或缺失，直接干预 • 分期：暗示压疮是从一期发展到了四期， 但许多情况下是：发生即为深部组织损伤 • 分类：压疮发生的不同类别
压疮的分期及临床表现
1期压力性损伤
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能
4期压力性损伤
• 处理 当皮肤出现黑色和/或褐色的焦痂时，须进 行外科清创术，以便确定受损伤的深度及 等级。 首先：清除坏死组织，伤口可深达肌肉或 筋膜层 第二：伤口处理原则（TIME原则）
复杂 创面
Wound-bed Preparation – 伤口床准备
“复杂”创面
“伤口床”准备
T
软组织处理
2期压力性损伤
保护创面 预防感染
+
+
病例：Ⅱ期压疮
2014-12-26
2014-12-26
水凝胶＋银离子＋泡沫敷料
2014-12-26
2014-12-26
2015-1-4
9天Biblioteka Baidu
2期处理要点
减压和预防剪切力 纠正营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗局部 使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更 换敷料
深部组织损伤
• 处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑；取得患者 及家属同意；严禁强烈及快速的清创；早期可以 用水胶体敷料， 使表皮软化
深部组织损伤护理要点
减压和预防剪切力 制定营养食谱，纠正经验营养不良 治疗和控制并发症 盐水清洗 清创前使用泡沫或水胶体敷料 水凝胶自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏 死组织，清创后准确分期，按照3、4期压疮处理方案执 行 至少每周测量评估1次伤口处理效果，根据结果调整方 案
不同； 指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮 肤改变更先出现。 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化 提示可能存在深部组织损伤。
1期压力性损伤
• 处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状 况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮 肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使 用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。
不可分期（不明确分期）
全层皮肤和组织缺失 伤口床被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织 缺失的程度 伤口基底被腐肉和/或焦痂完全覆盖。
不可分期（不明确分期）
进一步描述 伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后 才能确定 足跟处稳定的焦痂（干燥、黏附着、完整而 没有红斑或起伏），作为“机体自然的（或 生物的）屏障”，不应去除。
2016年9月6日
---伤口整体解决方案
治疗过程
9 月 6 日
9 月 18 日
普朗特浸泡30分钟，磺胺嘧啶银脂质水胶敷料 +泡沫 ---伤口整体解决方案
治疗过程
10月2日
10月10日
10月27日
优倍清
34
---伤口整体解决方案
延续性护理
1月12日
伤口大小：3cm*2cm
35
优倍清
---伤口整体解决方案
2期压力性损伤
• 进一步描述（补充说明） • 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏 和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导 致 • 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤， 比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗 黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤 撕脱伤，烧伤，擦伤）。
2期压力性损伤
• 此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第 一期的措施外，有水泡者： 小水疱：直径＜0.5㎝，减少摩擦，防止 破裂，使其自行吸收。 大水疱：直径＞0.5㎝，在水泡的最下端 用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮 ）无菌敷料加压包扎。
I
抗感染处理
M
渗液的管理
E
创缘的处理
伤口床 准备完成
“普通”创面
4期压力性损伤
处理 首先碘伏消毒周围皮肤，然后生理盐水清理伤口 若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收 过多渗液，以维持伤口适当湿度 若存在感染选择银敷料 最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无 边泡沫或纱布垫 注意：应用抗感染敷料时，建议细菌培养
压力性损伤的分期及处理原则
河北省人民医院换药室 国际造口治疗师 吴冉
个人简介
国际造口治疗师（ET） 河北省人民医院换药室护士长 河北省人民医院皮肤护理专科小组组长 河北省伤口造口专科护士培训班特邀讲师
换药室简介
专职护理人员：7名，国际造口治疗师3名，伤口治疗 师1名，创面治疗师1名。主任护师1名，副主任护师3 名，主管护师2人，护士1人 治疗护理范围：门诊换药、病房会诊、 家庭护理、 咨询、远程会诊
水泡的处理方法
水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理， 可自行吸收。 水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮 肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。 水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消 毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。
血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤 ，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷 敷料，酌情加压包扎。
综合治疗
• 全身治疗：多科室协作，内分泌、肾内、消 化、肝胆外科等多科会诊，下病危通知，行 床旁血透、碱化尿液、保护肾功能、保肝、 保护细胞膜、降血糖、纠正低钠血症 • 局部治疗：解除易感因素、控制局部感染、 清除坏死组织、促进组织生长 • 心理护理：做好心理疏导，增强战胜疾病的 信心
美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP) • 2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议 有400名专家参会。 • 2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性 溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损 伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分 期系统。
不可分期（不明确分期）
处理 当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确 定，而不是猜测记录于几期 当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先 清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期 伤口处理与3、4期压疮方法相同
病例（一例不可分期压力性损伤的护理）
• 患者，女性，44岁，身高160cm,体重52kg. 2013年7月10日主因抑郁症3年，双下肢乏力 5天，加重伴发热、意识模糊7小时入院,生活 不能自理 • 入院诊断:急性肾功能衰竭、肾性高血压、2 型糖尿病、高糖高渗性昏迷、低血容量休克 、横纹肌溶解、肺感染、急性胰腺炎、上消 化道出血、重度脂肪肝、骶尾部压疮
首次
2016-9-6
128天
6天
12天
伤口转归
128天
88天 55天 34天 20天
护 理 体 会
多学科合作 患者病情较长，营养差，电解质 紊乱。治疗中要积极治疗原发疾病。 及时调整治疗方案 伤口定期评估，动态跟踪 ，合理选择敷料。压疮创面的保护要贯穿始终， 避免局部组织的再损伤。 做好心理护理 患者高龄，任性固执，不配合 治疗，佩戴防护手套，防止其撕除敷料。
4期压力性损伤
全层皮肤和组织缺失 可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、 韧带、软骨或骨头 可见腐肉和/或焦痂 常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行
4期压力性损伤
进一步描述（补充说明） 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异 （鼻、耳、枕部、足踝部位因缺乏皮下组 织可能表现为表浅溃疡） 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则 为不可分期压力性损伤
护 理 体 会
做好健康宣教 讲解压疮预防及护理知识 ，定时翻身和营养的重要性， 鼓励患者自 主活动。 发展延续性护理 带入压疮逐年增多，应 加强社区和家庭护理，定期培训。是提高 压疮患者的生活质量的有效手段。
4期处理要点
清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果， 降低操作风险 抗感染引流 减压和预防剪切力 纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养素 治疗和控制并发症 物理干预辅助治疗：如红外线、红光 负压治疗 健康指导：提高患者及家属的依从性
病例（一例四期压力性损伤患者的护理）
患者高龄女性，90岁，消瘦，体重45kg ，身高162cm.体重指数：17.14 全身多处压疮，骶尾、左右髋部、左右 足跟。 低蛋白：31.74g/L 细菌培养：平常假丝酵母 伤口部位：骶尾 伤口大小：9cm*8cm*1cm 6点-9点潜行5cm 伤口颜色：＞25%黑色组织 ＜75%黄色组织 渗出液： 大量，有脓性分 32 泌物
3期压力性损伤
• • • • 全层皮肤缺失 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷 可见腐肉和/或焦痂 可能会出现潜行或窦道。
3期压力性损伤
• 进一步描述（补充说明） 不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异； 脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨 暴露。 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则 为不可分期压力性损伤。
如何处理？
学习内容：
1
压疮的定义 压疮的分期
压疮的处理 压疮的预防
2
3
4
压疮的定义
压疮（pressure sores）
皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨 隆突起处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
--2009年由美国压疮指导委员会和欧洲压疮专家咨询组联合定义
6
压疮的分期
• Ⅰ期(stage Ⅰ)