中南大学流行病学课件 第三章 临床医学科研常用流行病学研究1

例：某人拟用队列研究方法探讨孕妇服用 某药与先天性心脏病的关系。已知未服此 药者先天性心脏病的发病率（p0）为 0.01,估计服用该药物的ＲＲ为2.0，取α ＝0.05，β=0.10，试计算该研究的样本 量？
五、资料的收集
1、收集资料：基线资料和随访资料。 1 ）基线资料：研究对象开始时的个人基本 信息（如年龄、性别、住址等）、暴露因 素的信息、健康状况的信息等。 2）随访资料：研究人群的暴露及疾病结局 的情况。



（二）推断统计 1、率的计算及显著性检验 1）累计发病率（cumulative incidence, CI）：CI=D/E 适用于变动小的固定人群，分母为队列开始时 的人口数。 2）发病密度（incidence density, ID）：ID=D/PT 当人口变动大：观察对象进入队列的时间先后 不一、失访，使得每个观察对象的随访时间不尽相 同。 数字大小本身无意义，要报告单位。 如100年-1=8.33月-1=0.27天-1
2、随访方法：
面访、电话访问、定期体检、环境与疾病的监 测等。应注意的是对暴露组和对照组应采取相同的 随访方法，且在整个随访的过程中，随访方法保持 不变。
3、随访目的：
研究结局出现否？暴露因素是否有变化？研 究对象的其他因素是否发生变化？
4、随访期：（潜伏期、RR）
六、资料的整理与分析
随访结束以后，首先了解资料的正确性、 完整性，对有明显错误的资料进行重新调 查或修正，然后建立数据库。 （一）描述性统计 描述研究对象的组成、失访情况及失 访原因，失访人群构成的分析，两组人群 均衡性检验等。

第二节 病例对照研究
一、 原理



暴露(exposure)：是指研究对象 曾经接触过某些因素，或具备某些特征， 或处于某种状态。这些因素、特征或状 态即为暴露因素。暴露因素可以是机体 的特征，也可以是机体外的；可以是先 天的、人体固有的，也可以是后天获得 的。研究者所关心的任何因素都可以叫 做暴露因素。暴露因素可以是有害的， 也可以是有益的。暴露因素也叫做研究 变量(variable)。
（三）其它衍生类型
①巢式病例对照研究(nested case control study)； ②病例队列研究(case cohort study)； ③病例交叉研究(case crossover design)； ④单纯病例研究(case case study)； ⑤病例—时间—对照设计等。
七、偏倚及其控制： 1、选择偏倚 选择的对象不能代表总体 人群， 如入院率偏倚（尽量从各种各 类医院中选择病例，从多科室多病种 选择对照） 2、信息偏倚 最常见的是在收集资料时 产生的回忆偏倚。由于调查员的差异 也会产生信息偏倚（调查员的培训和 调查时统一口径）。 3、混杂偏倚 匹配、分层和多因素分析 匹配可以控制偏倚，但是“匹配过度” 也可以引起偏倚




巢 式 病 例 对 照 研 究 (nested case-control study) / 队 列 内 病 例 对 照 研 究 (case-control study nested in a cohort) 标本（生物学） 发病 队列 随访、收集基线资料 未发病
追踪随访至所需病例数为止，检测病例和部分 非病例标本，按配比病例对照研究分析资料，其他 非病例标本和资料可弃而不用。 例：1992年Ross报告了上海地区肝癌与尿黄曲霉 毒素生物学标志的关系，18244名中年男子 尿 22例肝癌 1：5配比，检测开始时的尿样：结果 OR=2.3~6.2。 OR(a)=3.8(1.2-12.2)。

例：上述吸烟与肺癌关系的研究若采用1:1 匹配的病例对照研究，样本含量为多少?
六、资料整理与分析 资料收集完毕以后，首先应对资料进行复核，修正验收、归 档等一系列处理，合格后对资料进行分组，归纳，编码输入 计算机，建立原始数据库，以备分析。 1．统计描述 1）描述研究对象的一般特征：年龄、性别等的分布； 2）非研究因素的均衡性检验 2 ．统计推断：暴露与疾病有无统计学关联；关联强度大小； 1）X2检验 2） OR=ad/bc 3）ORCI

四、 样本量的估计
样本大小与下面四个方面的因素有关： ①被研究的因素在一般人群的估计暴露率 P0； ②被研究的主要因素的作用强度大小，通 常以估计的比值比（OR值）大小来表 示； ③α 水平； ④把握度（1-β ）。
其大小可通过查表或计算获得。 病例对照研究的设计类型不同，计算公式 也不同。 （一） 不匹配或频数匹配设计的样本含量 估计
第三节
一、原理

队列研究
队列研究：是将一群研究对象按是否暴露于 某因素分成暴露组与非暴露组，将此两个队 列随访适当长的时间，比较两组的结局，以 研究暴露与疾病的关系。 队列：指具有共同经历或有共同状态特征的 一群人。如出生队列、吸烟队列、不吸烟队 列。
调查方向
现在暴露
将来疾病
人数
+ +
a
研究人群
3）显著性检验 ：E与D有无关联？u检验，χ2检验， 计分检验（score test）等。
HBsAg与肝癌关系的研究 HBsAg 肝癌病例 非肝癌病例
+ 合计 250 95 345 99750
合计
100000
1899905 1900000 1999655 2000000

暴露组CI1=250/10000=250/10万 非暴露组CI0=95/1900000=5/10万


三、研究对象的选择



（一）病例的选择 1. 疾病的诊断标准 病例的诊断标准尽量采用国际、 国内通用的诊断标准，以便能与他人的研究进行比 较。 2. 病例的种类：新发病例、现患病例和死亡病例。 三种病例的差异主要体现在对回忆信息提供的准确 性上。
3. 病例的来源 1)从医院选取病例。 2)从一般人群中选择病例。

（二）对照的选择
对照选择的基本原则： ①来源于产生病例的源人群，并且能代表 这个源人群； ②与病例组具有可比性，这一点主要通过 匹配来实现； ③对照的选择应该独立于暴露状态。

对照的来源主要有四种： ①与病例同一或多个医疗机构中诊断的其 它病例； ②社区人口中的非该病病例或健康人； ③病例的邻居、同事、同学、配偶、同胞 等； ④社会团体人群中的非该病病例或健康人。
RR与关联的强度 相对危险度RR 0.9~1.0 1.0~1.1 0.7~0.8 1.2~1.4 0.4~0.6 1.5~2.9 0.1~0.3 3.0~9.9 10~ 〈 0.1 关联的强度 无 弱 中等 强 很强
2）归因危险度（attributable risk，AR）： AR=Ie-I0 指暴露组与非暴露组发病危 险相差的绝对值。

例：某学者欲在某地进行一项吸烟与肺癌 关系的成组匹配的病例对照研究，已知该 地人群的吸烟率为30％（P0＝0.30），吸 烟的预期比值比（ＯＲ）为3，取α＝0.05， β ＝ 0.10 ，试计算此研究所需的最小样本 量？ 此研究至少需病例组、对照组各73人。





（二） 1：1配对病例对照研究样本含量的估计 1. 求出病例与对照暴露状态不一致的对子数（m） 2. 再求调查所需的总对子数（M） M=m/Pe 公式 （3－3） 式中 Pe= P0（1- P1）+ P1（1- P0） P0、 P1分别代表源人群中对照组和病例组的估计 暴露率。
2、效应估计 1）相对危险度（relative risk / risk ratio / rate ratio，RR）： RR=Ie/I0 指暴露组的发病或死亡是非暴露组 的多少倍。 相对效应：RR=1， RR〈1， RR〉1

在肝癌例子中，RR=50 ，表示 HBsAg阳 性的人群患肝癌 的危险是 HBsAg 阴性的人 群的50倍。
b
c d
+ -
二、队列研究的类型
按研究对象进入队列的时间分为：
１、前瞻性队列研究（prospective cohort
study）
２、历史性队列研究（historical cohort study）
３、双向性队列研究（ambispective cohort
study）
三、研究人群的选择


四、样本含量 设计阶段，要随访多少人才能发现暴 露与疾病的联系，其大小可通过查表或计 算获得。按10%的失访率，将所得结果加 大10%为实际样本量。

队列研究的样本大小取决于以下四个参数： ①对照组的预期发病率P0； ②暴露组发病率（P1）与对照组发病率 （P0）的差值； ③显著性水平（α ）； ④检验的把握度（1-β ）。
OR值的含义为暴露人群的发病危险性是非 暴露人群发病危险性的多少倍。 OR＞1，说明暴露因素与疾病呈“正”关 联。 OR=1，说明暴露因素与疾病无关。 OR＜1，则说明暴露与疾病呈“负”关联。


结果表明：石棉暴露是肺癌的危险因素， 暴露者患肺癌的危险是非暴露者的1.82 倍，这种危险的95%可信范围在 1.33~2.49之间。
四、


优缺点




1．优点： 1）适用于罕见病的病因研究； 2）省时、省力、省钱，出结果快； 3）所需样本量较小。 4）可广泛探索危险因素,即一病多因。 2．缺点： 1）前因后果的时间顺序有时难以确定； 2）易发生回忆偏倚、选择偏倚； 3）不能得到疾病的发病率； 4 ）不适于人群中暴露比例很低的因素的研究。



在肝癌的例子中，AR=245/10万，表示在 HBsAg阳性的人群中，由HBsAg感染引起 肝癌的发病率为 245/10万 。 RR与AR意义不同