基本公共卫生服务项目居民满意度调查表

基本公共卫生服务项目居民满意度调查表被调查的基本公共卫生服务机构：__________________

接受调查的居民家庭住址：_______ 街道（镇）_______居委会（村）

调查员：____________ 调查日期：__________________

以下接受调查的居民填写

您的姓名：_________ 您的性别：___________ 您的年龄：___________

您的文化程度：_____ 您的联系方式：_______________________

请注意：回答每个问题时，满意、基本满意、不满意只可选一个答案，请在合适的空格中填“√”。前三项必填，后七项选择为您提供的服务填写。

调查问题 A 满意 B 基本满意 C 不满意

1．您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是

2．您对该单位医务人员的服务态度评价是

3. 您对该单位提供服务的技术水平评价是

4．您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是

5．您对该单位为您提供的传染病防治服务的评价是

6．您对该单位为您提供的预防接种服务的评价是

7．您对该单位为您提供的老年人健康管理服务的评价是

8．您对该单位为您提供的糖尿病健康管理服务的评价是

9．您对该单位为您提供的高血压健康管理服务的评价是

10 您对该单位为您提供的重性精神病管理服务的评价是