常艳群--住院病案首页填写与质控
住院病案首页填写与质控ppt课件
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主要内容 • 住院病案首页——
一、填写规范---必填项、重点项 二、质量控制
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依据一
国家 • 《卫生部关于修订住院病案首页的通知
》 （卫医政发【2011】84号）
• 《全国卫生资源与医疗服务调查制度》 （国卫办规划发【2016】34号）
• 《住院病案首页数据填写质量规范（暂 行）》和《住院病案首页数据质量管理 与控制指标（2016年版）》 (国卫办发【2016】24号）
《山东省住院病案首页填写（试行）和山东省住院病案首页数据质量管理与控制指标 （试行）专家共识》（2017年4月）
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2017年4月16ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ17日
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第一部分 住院病案首页规范填写
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必填项目
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一、基本要求1-1.住院病案首页定义 住院病案首页：是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间
• 《疾病分类与代码》（GB/T14396-2016)
山东省
• 《山东省医疗机构手术（操作）分类编 码及手术分级目录（试行）》
（鲁卫医字【2016】37号） • 《山东省医疗信息编码标准》
（鲁卫规划字【2016】）16号）
• 《山东省人口健康信息平台共享数据集 （2016年版）》 （鲁卫规划发【2016】5号）
相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 包括：患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
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一、基本要求2-2.填写应当客观、真是、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息，与病历内 容相一致。 3.常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 4.使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
常艳群病历书写与质控
1、入院记录书写要求及内容 （1）患者一般情况：
姓名、 性别、年龄、 民族、婚姻状况、 职业、出生地、 入院时间、记录时间、病史陈述者
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（2）主诉 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间
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（3）现病史： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写
①发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 ② 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症 状的部位、 性质、持续时间、程度
2、再次或多次入院记录 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。 要求及内容基本同入院记录。 ●主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间 ●现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病
史。
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3、24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院 内容包括内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院
诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
留观病历？
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门（急）诊病历质控点
及时完成 内容项目齐全，简明扼要，重点突出； 资质（签名） 特殊患者特殊情况特殊对待：如留观
三、住院病历书写 内容要求及质控点
病历书写与质控 山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群
2015年2月 深圳
主要内容
病历书写相关法律法规、部令规章（知道） 病历书写基本规范与质控点（掌握） 病历质量管理与控制（知道/会用）
第一部分 病历书写相关法律法规、部令规章
与病历书写相关的法律法规 ◆法律 《中华人民共和国执业医师法》 (中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日)
住院病案首页填写与质控-V1
住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。
常艳群--病历质控管理流程及反馈)(1)
病历质控管理流程及反馈山东省立医院常艳群2014年7月哈尔滨主要内容及目标病案质控管理流程及反馈-- 概述（知道）方法及应用（掌握）存在的问题（知道）进展趋势和优化（了解）第一部分病案质控管理流程及反馈--概述病案管理狭义：是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
广义：病案物理性质管理 + 病案信息管理不仅对病案物理性质进行机械管理，而且还对病案进行卫生信息管理，即对病案记录的内容进行深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，进行科学管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。
病案信息管理是病案管理高级阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。
病案质量病案质量:指从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度包括:病案管理质量病案书写质量病案质量管理：是指导和控制与病案质量有关的活动。
主要包括制定质量目标，进行质量控制和质量改进，它是医疗质量管理的重要环节，是医院管理的基础.质量控制与病历质量控制质量控制:(quality control) 是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。
质量控制是通过监视质量形成过程,消除质量环上所有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。
质量控制的目的:是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷。
病历质量控制1.病案管理质控：指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估，如病案回收率、疾病分类编码正确率等。
2.病历内容质量控制：主要通过对病历书写质量进行监控，从格式到内容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。
病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分。
病案可以在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率、的情况，因此病案成为医疗质量监控的资料来源之一。
住院病案首填写与质控
【案例分析】5岁男童，头痛10天加重伴发热5天入院，既往有法洛氏四联 症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变， 考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解出院。 本例具有病毒性脑膜炎典型症状，诊断明确，治疗有效，出院主要诊断为 本次住院的理由。
第二章 填写规范
7.签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子 病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】8号） 中相关规定执行。
一、基本要求5--
8.病案首页项目不允许删改，背面中孔板部分留给各市卫 生计生行政部门及医院根据实际情况添加部分项目。
首页整体风格不允许随意改动，可视具体情况微调
9.医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保 住院病案首页数据质量。
（3）多胎分娩者--填写体重最轻的新生儿体重。 • 新生儿入院体重:
(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
(二)患者基本信息---身份证件类别、证件号
• 身份证件类别：指患者身份证件类别名。有居民身份 证者必须填写居民身份证。
《身份证件类别代码》（ CV02.01.101 ）
(二) 患者基本信息---民族、婚姻
(二) 患者基本信息---职业
职业：患者当前从事的职业。
按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4） 要求填写。共13种：
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、 24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、 54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗一致的疾病为 主要诊断。
(病案质控培训班讲义)6.病历书写与质控
电子病历应用水平分级的原则
可随着电子病历应用整体水平的 提高，能够不断扩展评价项目， 同时保持评价方法一致.
规范性
考察电子病历的各个项目均以现行医 疗法规制度、功能规范、信息安全管 理制度与标准为依据与参照
扩展性 原则 客观性
可持续度量各个医疗机构电子病历 应用水平，为医疗机构提供评估电 子病历应用水平发展标尺。
包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统(医嘱\病历书 写等)，检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的 信息系统。
患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超 声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电 子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医 疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病 历并留存原件。
●山东省卫计委：
《山东省病历书写基本规范(2010年版）》(鲁卫医字[2010]105号) 《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》（鲁卫医字〔2011〕130号）
● 医院 :
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与电子病历相关的部令规章
《中华人民共和国电子签名法》(中华人民共和国主席令第十八号) 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》(卫办发[2009]130号） 《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） 《中医电子病历基本规范（试行）》(国中医药发〔2010〕18号） 《电子病历系统功能规范（试行）》(卫医政发〔2010〕114号） 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行） 级标准中各个评分项目都尽可能采用 客观的、可计量的条件进行描述
医务人员： 实习、试用期、进修医务人员： 上级医师: 经治医师、值班医师: 手术者、手术医师 签名（签字）、 姓名、电子签名
住院病案首页填写与质控的培训简报
住院病案首页填写与质控的培训简报住院病案首页填写与质控培训简报培训目标：- 了解住院病案首页填写的重要性和作用- 掌握住院病案首页填写的基本要求和注意事项- 理解住院病案首页质控的目的和方法- 培养正确填写住院病案首页的意识和能力培训内容：1. 住院病案首页的重要性和作用- 住院病案首页是医院病案管理的重要组成部分，对医疗质量管理和统计分析具有重要作用。
- 住院病案首页是病人就医的重要依据之一，正确填写能够提供准确全面的病情信息，为医生做出正确的诊断和治疗决策提供支持。
2. 基本填写要求和注意事项- 确保填写准确：包括病案号、姓名、性别、年龄、入院日期、诊断等信息的准确填写。
- 完整填写：包括住院时间、手术名称、用药等信息的完整填写。
- 符合规范：按照病案首页的格式和规范填写相关信息。
- 注意事项：如有难以判断的问题，可以参考相关规范和临床指南，或与医务人员进行沟通。
3. 住院病案首页质控的目的和方法- 目的：通过质控措施确保住院病案首页的准确性、完整性和规范性，提高病案数据的质量。
- 方法：包括内审、外审、抽样检查等方式，通过核查病案首页的填写情况，发现问题并进行纠正和改进。
4. 培养正确填写住院病案首页的意识和能力- 掌握相关规范和要求：学习并理解相关的法律法规、规范和指南，掌握正确的填写要求。
- 加强培训与交流：定期组织培训和交流活动，提高医务人员对住院病案首页填写的重视和认识。
- 审查与改进机制：建立健全的病案审查和改进机制，及时发现和解决问题。
以上是住院病案首页填写与质控的培训简报内容，希望能帮助大家掌握正确填写病案首页的要求和方法，提高病案数据的质量和准确性。
如有任何问题和困惑，请随时向相关人员咨询。
谢谢大家！。
常艳群--住院病案首页填写与质控
◆我国病案首页的演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页
2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号) (连接) ◆ 2013年--国家卫计委 3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 》 7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报 ◆ 各省市
三、医疗质量 四、总绩效得分 五、医疗技术能力全面性 第三章 重点疾病和手术情况 一、重点疾病情况 二、重点手术情况 第四章 说明
2013年第3季度山东省
三级综合医院住院服务绩效评价报 告
附录一：三级综合医院绩效评价方案
附录二：第3季度低风险组和中低风险组疾 病类目列表及MDC编码表
附录三：第3季度三级综合医院17个重点病种 基本情况统计表
已完成相应报送功能的系统研发 部分中医医院已尝试上报
----数据来源于2014年7月省统计信息中心
精品课件
三、医院、科室、个人
医院、科室管理 授权管理(手术分级) 绩效考核：质（RBRVS、CMI等）+ 量（出院人数、手术台次….) 医保付费 医教研 …..
精品课件
经典的临床研究： 北京协和医院宋鸿钊院士主持的绒癌 治疗研究 根据丰富的临床材料，进行发病机 制的流行病学调查、临床分期、各种 转移的表现和诊治，以及大剂量化疗、 保留生育功能的治疗及子代随访等， 使被称为“癌中之王”的绒癌从90% 的死亡率转为90%的治愈率，为中国 获得世界级声誉。
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（四） 社会评价 ……
不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院 进行的检查和抽查。 ≥ 30%
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DRDs的概念与应用（连接）
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（二）山东省卫计委
1.2013年3月：《2013年全省医政与医疗服务监管工作要点》 2.2012年3月： 《关于做好医院出院病人信息补报工作的通知》 3.2013年4月: 全省医院医疗服务信息报送工作培训会议 4.2013年6月：卫生厅三级医院评审工作座谈会
首页信息真实准确
.Hale Waihona Puke 第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 (一)国家卫计委
（二）山东省卫计委 （三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想
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◆我国病案首页的演变 1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页
--《山东省卫生厅关于进一步加强全省医院标准化建设扎 实推进医院评审工作的通知》
5.2013年7-8月: 全省医院住院病案首页信息报送和病案质量控制工作培训会议 6.2013年10月: 医院标准化建设培训班 7.2013年11月: 病案首页统计上报软件培训 8.2012年11月：《全省首期公立医院院长职业化建设培训班的通知》 9.……
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山东省卫生委—应用
1、医院评审 2、日常监管评价-- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ……
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《2013年全省医政与医疗服务监管工作要点》
(鲁卫医函〔2013〕6号）
做好医疗机构运行监管。深入推进以电子病历为核心的医 院信息化建设，逐步实施对医疗服务信息实时监控。积极推动 院务公开，建立以病案首页为基础的医疗服务信息公示制度， 每年两次对三级医院医疗服务信息进行（内部）公示；规范全 省住院病案首页内容和填写，加强疾病、手术操作分类与编码 管理，建立全省病案首页上报平台及管理软件，加大对病案首 页信息的开发利用，定期进行总结分析和反馈整改，为医疗服 务能力、医疗质量与安全、医院运行等医院管理核心指标内部 公示提供客观数据。
病案采集 标准版
（省端）
病案采集 增强版
医院网关
信息科
病案室
医务科/院办 。。。
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山东省病案首页采集分析系统
山东省卫计委
医政医管处 统计信息中心 病案质量控制中心
项目 团队
人员
编码、质控、 统计、计算机
2013年完成开发、使用，现在不断完善中
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《2014年全省医政与医疗服务监管工作要点》
（鲁卫办医函【2014】60号）
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
9、……
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卫计委医院评审---《医院评审暂行办法》
医院评价内容
周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行 的综合评审（4年， 3年--新建、变级别）
（一）书面评价 周期性评审 （二）医疗信息统计评价 综合评审 ≤ 70% （三）现场评价
《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号) (连接) ◆ 2013年--国家卫计委
3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动暨DRGs协作工作会议通知》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 》 7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报 ◆ 各省市
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（一）国家卫计委--病案首页数据应用
1、医院评审: 现场、日常
2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式
DRGs研究与应用
4、医保付费：DRGs付费、单病种付费
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
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《关于印发山东省医院评审结论确定办法(试行)的通知》
（鲁卫医字[2013]27号）
--附件:山东省三级综合医院评审结果赋分方案（2013年版）
现场评价：50分
周期性 评审 70分
不定期 重点检查
30分
医疗信息统计评价:10分
(1) 医院运行核心指标(3分) (2) 单病种质量、费用指标（6.4分）
住院病案首页填写与质控
山东省病案质量控制中心 山东省立医院 常艳群
2014年10月 济南
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主要内容
病案首页的作用及设计思想 病案首页各项目定义及填写要求 病案首页质控 举例练习（讨论）
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目标
了解病案首页的作用，目前应用概况； 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病
和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院 病情、离院方式等重点项目； 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础 质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。
(3)收治病种结构指标（0.6分）
社会评价：10分
接受市级以上卫生行政部门组织的综合检查、专科评价、技术评估等的 评价得分（5分）
接受市级以上卫生行政部门设立的医疗质量控制组织检查评价(15分)
卫生监督执法部门综合执法检查（5分）
卫生行政部门安排的医药卫生体制改革、突发公共卫生事件 医疗救治、卫生支农、社会公益活动完成情况（共5分）
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山东省病案首页管理软件--标准版
更多文件格式支持
DBF EXCEL
更友好的提示
任务完成情况提示 数据错误提示
病案采集 标准版
（省端）
VPN/ 公网
医院用户
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山东省病案首页管理软件--增强版
日常化分科室管理 从省平台同步以下内容
全省标准目录、代码 审核规则 指标及计算方法 全省标准值
上报
审批后借助数据通道上报