新住院病案首页填写培训PPT

主要变化
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“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织 医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“ 机构代码”项目； 机构代码”项目； 医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” “医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” ； 增加了“健康卡号” 新生儿出生体重” 增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿 入 院体重” 院体重”。 增加了“现住址” 电话” 邮编” 增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者 随 访及统计患者来源等信息； 访及统计患者来源等信息； 增加了“入院途径” 增加了“入院途径” ；
主要变化
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增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码” 增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码” 病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际， 及“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 肿瘤形态学编码”等项目； 加“肿瘤形态学编码”等项目； 药物过敏”增加了“ 选项； “药物过敏”增加了“有、无”选项； 删除了“HBsAg”、 HCV-Ab”、 HIV-Ab”； 删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”； 尸检”修订为“死亡患者尸检” 将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一 页。
主要诊断的选择
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∗ 极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不 极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断， 就是… 或类似名称），如果诊断都可能， ），如果诊断都可能 是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住 院时情况具体分析填写更主要的诊断； 院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明 哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 ∗ 当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要 当有对比诊断后的临床症状时， 诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 ∗ 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发 当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时， 症做为主要诊断。 症做为主要诊断。
主要诊断的选择
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∗ 外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症， 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择 主要诊断； 主要诊断； 择期手术前出现的并发症， 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主 要诊断； 要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行， 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行， ），即使原计划未执行 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。 仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
基本要求
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2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按2001 2001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按2001 年版与新版内容相同且无特别说明的部分 年版执行； 年版执行； 签名可使用手写或可靠的电子签名； 签名可使用手写或可靠的电子签名； 凡栏目中有“□” “□”的 应当在“□” “□”内填写适当阿拉伯数 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 栏目中没有可填写内容的，填写“ 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”； 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国 统一的ICD 10编码执行 ICD- 编码执行； 统一的ICD-10编码执行； 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医 院级别类别增加具体项目。 院级别类别增加具体项目。
主要变化
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∗ 将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”， 副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师” 删除了“研究生实习医师”签名项， 删除了“研究生实习医师”签名项，提出可以使用电子签 名； ∗ 增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工 增加了“责任护士”项目， 程的需要； 程的需要； ∗ 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整， 对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整， 手术、操作”均修订为“手术及操作” 增加了“ “手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术 级别”项目； 切口愈合等级”进行了调整。 级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。
填写说明
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医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执 业许可证》登记的机构名称填写。 业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照 WS218-2002卫生机构 组织）分类与代码标准填写， 卫生机构（ WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码 位本体代码、连字符和1位检验码组成。 由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
修订首页目的
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DRGs（ Groups，DRGs）译作“ DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相 关分组” 即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、 关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、 病症严重程度及转归等因素， 病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的 体系 。 DRGs-PPS（ DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System） 按疾病诊断相关分组预付费制” 即对各DRGs DRGs诊断 System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断 组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。 是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统 DRGs为基础 可以对医疗服务进行客观的评价， 为基础， 以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费 制度（ PPS）奠定基础。 制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基础。
填写说明
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医疗付费方式 健康卡号 第N次住院 病案号 年龄 新生儿情况填写 出生地 籍贯 身份证号 职业
婚姻 现住址 户口地址 工作单位及地址 联系人“关系” 联系人“关系” 入院途径 转科科别 实际住院天数 门（急）诊诊断
主要诊断的选择
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∗ 该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现， 该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现， 或者其它影响健康状态的因素。 或者其它影响健康状态的因素。 ∗ 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD10临床版18章中的症状 临床版18章中的症状、 10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主 要诊断。 要诊断。 ∗ 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准， 疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其 它的编码指南无法提供参考时， 它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊 断。医师应根据临床情况提供主要诊断
填写说明
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出院诊断： 出院诊断： ∗ 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大， 医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。 医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊 断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。 指产科的主要并发症或伴随疾病。 ∗ 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断） 诊断，包括并发症和合并症。 诊断，包括并发症和合并症。
主要诊断的选择
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∗ 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原 主要诊断定义： 定义 因的疾病（或健康状况） 因的疾病（或健康状况） ∗ 原则：患者一次住院只能有一个主要诊断 原则： ∗ 患者出院过程中对身体健康危害最大 ∗ 花费医疗资源最多 ∗ 住院时间最长的疾病诊断
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增加了 离院方式”有关项目； 增加了“离院方式”有关项目； 增加了 是否有出院31天内再住院计划” 31天内再住院计划 增加了“是否有出院31天内再住院计划”； 增加了 颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目； 增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目； 删除了 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例” 删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、 随诊” 随诊期限” 示教病例” 输血反 “随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反 输血品种”等项目； 应”、“输血品种”等项目； ∗ 对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计 住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计 分析 。