某省建筑设计研究院项目环评提资单模板
环评报告表提资单(工厂填写)
环评委托方需提供如下资料：
企业名称：
建设单位（或个人）：
法人代表：联系人：
联系电话：传真：
建设地址：
（说明：地址需具体到什么路和门牌号，不能出现工业区字样。
）
建设性质：（新建、改扩建、技术改造）：本企业厂房是否已建成：。
占地面积（平方米）：，总建筑面积（平方米）：总投资：万元职工人数：人（厂内食宿or厂外食宿），厂内是否设厨房。
厨房内设置个炉灶，以为燃料，燃料年用量：。
自来水年用量，电年用量。
厂内是否配备锅炉及发电机
预计投产日期：。
一、产品和产量
二、原辅材料消耗
三、主要生产设备（表格不够可以附件）
四、企业的生产工艺流程图及文字说明（请详细提供）：
五、提供厂区内各楼层生间车间平面布置图（反映车间整体布局及生产设备摆放
位置）；
六、提供厂区外四周位置平面图，标明：东南西北方各有什么。
建筑物和道路，
具体的距离等。
标出废水、废气排放口并落实污染治理设施。
北
如方圆200米周围有医院、学校、出租屋、商铺、民居等环境敏感点，请着重标出，并提供30份公众调查表。
七、提供有效期内营业执照及组织代码证复印件（加盖公章）；
八、提供与有资质单位签订有效期内的零星废水转移合同复印件（加盖公章）；
九、提供与有资质单位签订的危险固体废弃物转移合同、联单及报告复印件（加盖公章）；
十、提供工厂市政排水管网规划图，以及水务部门开具市政排水设施接驳证明。
十一、属改扩建项目的，还需提供现有的环评、监测及验收报告等相关资料复印件；
企业名称（盖章）：
负责人（签字）：
年月日。
建设项目环境影响评价报告表模板
建设项目环境影响评价报告表模板
一、项目概况
本建设项目（以下简称XXX项目）位于XX县XX乡XX村XX社，全面
构思计划总投资XXXXX万元，其中固定投资XXXXX万元，计划实施时间XXXX年至XXXX年，项目主要建设内容及规模如下：
1、建设内容：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
2、建设规模：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
二、评价依据与评价方法
本建设项目环境影响评价基于《环境影响评价管理办法》、《建设项
目环境保护技术规范》等国家有关法律、法规、规范等，结合XX县XX乡XX村XX社实际情况，采用因果关系分析、效应分解及综合评价的方法进行，对项目的目标实现与环境影响关系进行探讨和评价。
三、项目潜在环境影响
1、土壤环境影响：XXX项目建设期间现场施工活动可能对土壤环境
产生影响，如建筑垃圾的掩埋与处理、用地挖掘等。
2、水环境影响：XXX项目建设期间可能会产生污水排放、地表水污
染以及水体水质变化等影响，特别的，该项目涉及水文地质条件较差，深
层水抽取与重力引水工程可能会引起地下水污染、水源污染及涓流污染等。
3、空气环境影响：XXX项目建设期间可能会产生气体的放射、粉尘
的扬播、气象因素的变化等影响。
医院提资单
建设项目环评工作提资单（医院类）一、建设项目基本情况：二、建设项目基本资料：1立项相关文件；2规划、国土、卫生等政府部门相关文件等；3污染物委托处理协议、合同及去向证明文件（包括医疗危险废物委托处理协议）；4项目设计说明书、项目可行性研究报告、项目环保设计方案；5建设项目建筑设计方案，项目规划设计平面图；6建设项目平面布置图（标明各栋建筑名称、楼层和高度，各种公建设施所在位置如：水泵房、锅炉房、垃圾收集房、废水处理设施、地下车库、冷却塔、发电机房等等）7若此次建设属于改扩建项目，请提供现有项目（原有项目）的环评文件（包括环评报告、环评批文、验收监测报告及验收批文）。
三、建设项目建设内容：1、介绍项目建设来由、建设进度安排2、请提供各楼层使用功能分布图，如手术室、诊疗室、检验室、病房等（均需在各层图纸上明确注明），请提供项目建设项目技术指标详细情况（包括占地和建筑面积、楼层、各层功用等）。
3、请提供各医疗设备及设施的数量、功能等情况（名称、数量、型号等）。
4、请提供用水量、用电量和燃气用量，以及配套设施（发电机等）的燃油使用量。
5、提供明确的住院床位数量及诊疗规模；6、请提供医院日常正常运行中所使用的化学药剂7、请提供医院供热锅炉房资料：(1)锅炉房位置； (2)锅炉型号、吨位、台数、常用负荷及运行时间；(3)烟囱高度； (4)燃料种类及用量；(5)除尘器型号及除尘效率；(6)鼓、引风机型号、台数及降噪措施。
8、停车场位置、面积、停车位数及通风设施。
9、公共厨房情况：(1)面积、营业时间、年工作日、客流量等；(2)燃料种类及用量；(3)排烟机及风机的位置、排风量、噪声值；(4)灶头数；(5)拟采取的油烟处理措施、设置位置及处理效果。
10、请说明医院是否设置消毒中心？若有，请提供相关的消毒工艺、消毒设备方面的资料，若没有，请说明医院医疗器具的消毒方式。
11、请提供医疗废渣产生排放量及消纳方案。
医疗垃圾处理方式及相关协议。
提资表
建设项目提资表填表时间:年月日1一、建设项目概要1．项目建设性质□新建□扩建□改建□迁建□转名□转法人□技改□合并□转产□其他（请在隶属情况后的“□”内划“√”）1．21．3项目选址是否水源保护区：是□否□；保护区等级：准□二级□一级□（请在隶属情况后的“□”内划“√”）二、项目生产情况（本表填写不下，请加附页）2工业用水废水排放量排放去向；生活用水量污水排放量排放去向；重复用水量2. 7生产工艺流程或利用方式框图（如有废水、废气、固体废物、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：32.8拟采取的污染（如废水、废气、固体废物、噪声、生活污水等）防治措施及需要说明的问题：三、项目选址周围的环境示意图（标明项目选址五百米半径范围内主要居民点、厂企、河流、农田、鱼塘、道路等环境特征；另外，如非占用整栋楼房或厂房，须注明上下层情况）北备注：距最近居民点米（如居民点、学校、医院、行政办公楼等）项目选址是否水源保护区：□是□否；保护区等级：□准□二级□一级餐饮项目特别情况说明：项目楼上是否为住宅：□是□否项目所在位置是否为所在楼裙楼：□是□否4四、项目平面布置示意图：五、项目产业性质：申报的建设项目属于《佛山市南海区产业导向目录》中：□鼓励类□允许类□限制类□淘汰类□其他（请登录佛山市南海区发展规划和统计局网站查询《佛山市南海区产业导向目录》）（以上必须任选一项，请在隶属情况前的“□”内划“√”）六、其他须说明问题：声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表签名（亲笔）（注：委托签名须附委托书）年月日5注：1.项目主要开展（西医内科？或其他？）的门诊服务，诊疗科目为（西医内科？或其他？），内设（主要写里面的布局，如观察室、诊室、治疗室等）。
2.预计门诊量为人次/日。
有没有设床位？有的话多少个？设不设住院？3.项目有无经佛山市南海区卫生和计划生育局同意，取得类似《设置医疗机构批准书》的文件，有的请扫描给我。
环评项目提资单
环评项目提资单一、项目基本情况劳动定员及工作制度：项目的员工人数为人，在厂内住宿的员工有人，厂区内设（有、无）食堂，食堂提供（早、午、晚）餐，煮食能源为，消耗量为吨/月。
食堂废水经处理，废气经处理，厨房炉头数量：，提供员工就餐餐数：全年工作天，班制，每班工作小时。
用能规模：用电kw·h/a，用水t/a二、项目生产概况1、主要产品产量及原、辅材料用量；注：所有用于生产的原、辅材料都要填上，包括所用的燃料及其用量（不够请另附页，属化工原料和产品请提供各项原材料的MSDS文件，或原材料供应商提供的成分说明单。
）表1 项目主要产品及产量表2 项目原、辅材料2、生产主要设备（不够请另附页，大大小小的都需要写清楚）表3 项目生产设备3、生产辅助设备（如有其他辅助设备请另外说明，如：空压机、冷却塔及排气设备等，另外，风机等设备请注明排放量。
）表4 项目辅助设备4、本项目的生产工艺流程（若有废气、噪声、废水、固体废物等请在该工序标出）或生产原理的详细说明。
（不够请另附页）。
项目生产工艺流程：工艺流程叙述：1、2、3、4、三、项目相关文件1、土地证或者租赁合同。
2、总平面布局图（包括各类车间、仓库、锅炉房、发电机房、办公楼房、饭堂、污水处理池、消防池、事故应急池、排烟口、工艺废气排放口等等，包括技术经济指标），厂区排水管网图，水务局出具的排水咨询意见，排水接驳证明）3、生产车间内部布局图4、项目营业执照、法人代表身份证复印件5、涉及化学原料的，提供各项原材料的MSDS文件，或原材料供应商提供的成分说明单6、原有生产项目的环保手续情况（含环评报告及环评批文，验收报告及验收批文，排污许可证及年检报告）。
四、项目“三废”情况1、废水排放工业废水产生量及治理措施生活污水是否有管网接驳2、废气废气产生工艺、治理措施、排气口位置3、固废处理措施五、其他上文未说明的问题。
建设项目环境影响报告表提资单
建设项目环境影响报告表提资单一、项目基本情况
项目名称：
建设单位：
建设地点：
通讯地址：
法人代表：公司座机：传真：
联系人：联系电话：邮编：
建设性质：□新建□改扩建□技改□补办环评占地面积（平方米）：建筑面积（平方米）：
总投资（万元）：环保投资（万元）：
项目所在位置坐标：
投产日期：年月日
二、项目内容及规模
1、建设内容
表1 建筑经济技术指标
表2 公共工程参数
表3 环保工程参数
表4 产品清单
表5 原材料清单
表6 设备清单
2、生产原理
③各个生产流程的产污情况：废水
废气
固体废物（生产）
3、项目周边环境（并提供实景照片） 如图所示项目四至情况：
4、项目员工情况 ① 项目拟雇佣员工人数；
② 员工每天工作时间；员工每年工作时间； ③ 在厂内住宿人数；在厂内吃饭人数；
三、附件材料（请提供以下材料的电子版或扫描件）
注：企业增加、改变生产工艺，设备及生产规模均需申报环评，否则将受到的处罚。
请如实提供以上资料，后续若要补充，将会另行发送资料清单给您。
负责人：
时间：。
建筑类提资单
节能管理措施（节能管理制度和措施，能源管理机构及人员配备，能源计量器具配备 10 计量器具配备、物业管理制度中节能管理、统计等人员配备 11 项目进度计划 12 项目平面布置图
自来水
减小热岛效应，降低既有建筑环境问题带来的能耗； 遮阳等方面入手研究相应的改造方案；
又能满足需求的节能方案。
控制、电气等方面的节能技术措施）
6 主要耗能设备及其能耗指标 7 辅助生产和附属生产设施及其能耗指标 8 单位建筑面积能耗 *节能技术措施（生产工艺、动力、建筑、给排水、暖通与空调、照明、控制 9 *水泵、电梯、灯具、空调、变压器等选型及容量
*换热器效率；供热系统室外管网水力平衡率；冷、热管网输送效率或损耗；供冷、热水系统的补水率 比；风机单位风量耗电量；保温风管和冷、热水管道的外表面温度；平均照度与照明功率密度等项目
热水系统的补水率；循环水泵的单位输冷、热耗电量；冷水机组的能效 明功率密度等项目。
能源计量器具配备，能源统计、监测措施等）
提资单
1 项目可研或申请报告 2 项目名称、项目建设地概况及能源消费情况 3 项目所在地能源资源供应条件 4 主要用能方案 工艺流程与技术方案 电力 天然气 热力
5Байду номын сангаас
建筑节能设计： 1、环境设计：通过对环境指标的调整，比如绿化率，硬化路面分布及路面遮阳技术等等，减小热岛效应 2、围护结构设计：针对现有的屋面、墙体、窗户等围护结构现状，从保温、隔热、遮阳等方面入手研究相应的改造方案 3、设备系统设计：提高空调设备及系统、照明设备及系统以及其它设备的能效比； 4、可再生能源的利用：太阳能、风能、地能等可再生能源的利用； 建筑节能设计需要有系统优化的思想，最优的方案应该是社会成本最低、能源效率较高、又能满足需求的节能方案
环评提资单(医院报告书)
5、 有否危废协议；
6、 项目各栋楼各层平面布置图：设备安装位置，废水、废气排放口。
7、 公参调查表，单位调查表 3-5 份、个人调查表 100 份以上（调查表待资料收集完毕 后制作）；
8、 有否排水咨询意见或排污证，请提供复印件
二、资料清单
1、 项目消毒剂（可在后面继续加）消毒剂来自有效成分使用位置
年用量
项目名称
建设单位 建设性质 法人代表 通讯地址 联系电话 建设地点 立项审批部 门 建设性质
占地面积 （平方米） 建筑面积 （平方米）
总投资 （万元） 评价经费 （万元）
建设项目环境影响评价提资单
新建（ ）改扩建（ ）技改（ ） 联系人
传真
其中：环保投 资（万元）
投产日期
批准文 号 建设规模
绿化面 积 （平方） 米）
6、建设项目发电机数量、相关参数、年储油量、废气处理工艺，平面图上标明发电机所在 位置。
联系人：
电话：
QQ：
邮箱：
储存地点 废弃去向
2、 建设项目主要设备（放射性设备需标注出来）：
名称
型号
数量
用途
3、建设项目劳动制度，包括职工人数、工作班数、工作时间等，宿舍（住宿人数）与食堂 （灶头数，油烟处理设施等）情况介绍：
4、有否环保治理措施，请提供处理方案，以及在平面图上标明处理设施位置、排放口位置、 排放高度。
5、建设项目设计的排气系统风量，排气筒高度及内径等参数；
在空白处绘 制建设项目 四至情况以 及与四至相
隔距离
一、文档资料清单（复印件/扫描件/电子文档）：
1、 提供已办理的相关安评、清洁生产报告文本复印件、扫描件；
2、 提供以往的环评报告；
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
项目环评提资单
一、文件资料（电子版）
1、营业执照、法人身份证
2、修规批复及修规总图（总图提供可编辑CAD版）
3、立项
4、用地证
5、排水咨询意见
6、请提供固定电话号码：
二、建设内容
1. 商业设置问题
项目商业建成后主要用于什么用途(餐饮，零售，大型超市，KTV、电影院、游戏机室等娱乐场所等)，请说明上述用途的规模和具体位置（哪栋哪层）。
项目商业如设置餐饮业，请说明餐饮的具体位置（哪栋哪层）、规模、餐饮油烟排放口的具体位置（哪栋哪层）？
省院回复：本项目商业建成后主要用途为餐饮、零售，商业总建筑面积约1540平方米，设置于1#~3#办公楼首层。
项目餐饮设置于1#~3#办公楼首层，总面积约570平方米，油烟排放口分别设置于1#~3#塔楼核心筒内，于塔楼天面排放。
2. 发电机设置问题
拟建项目是否设置备用发电机组？若设置，请提供发电机组的数量、功率、发电机房的具体位置（在哪栋哪层？）
发电机尾气排放是否设有专用的内置烟道？位置在哪里（哪栋哪层）？
省院回复：
3. 项目中央空调冷却系统问题
拟建项目是否设有中央空调系统和冷却塔？若设置，请提供空调主机的数量、制冷量、安装位置和冷却塔的数量、功率、安装位置；
省院回复：
4. 水泵房问题
拟建项目水泵房的具体位置；
省院回复：设置于地下室负二层。
5. 配电房问题
拟建项目配电房具体位置，是否设有变压器，变压器容量、数量？
省院回复：
6. 垃圾收集系统
拟建项目是否设置垃圾收集站（垃圾收集房），若设置，请提供具体位置、占地面积和建设规模？是否设有垃圾压缩功能？
采用自然通风还是机械排风？如设机械排风，排风是否有什么处理措施、排风排放具体位置在哪里？
省院回复：垃圾收集站设置于地下室负一层，面积约50平方米，不设垃圾压缩功能，采用机械排风，排风排放至地面裙楼室外。
7.肉菜市场
拟建项目如设置肉菜市场，请说明项目内肉菜市场是否设置活禽屠宰、熟食加工（如无规划请说明）；
肉菜市场采用自然通风还是机械排风？如设机械排风，排风是否有什么处理措施、排风排放具体位置在哪里？
省院回复：本项目不设置肉菜市场。
8.学校
拟建项目如设置学校，请说明学校是否有食堂？说明食堂位置、面积、油烟排放口位置？是否有住宿？
省院回复：本项目不设置学校。
9、卫生站
如设，说明项目社区卫生站是否设有打针、注射、发热门诊或检验化验？还是只是发放药品、进行简单的医疗保健等。
省院回复：本项目不设置卫生站。