特殊缴费申请表
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A、缴费说明： *缴费原因： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
*缴费总金额： ＿＿＿＿＿＿＿元
B、缴费分配明细： 员工工号 员工姓名 证件类型 证件号码 企业缴费金额 员工缴费金额
C、委托人授权与声明： 本委托人在符合企业年金相关法规并经过企业年金决策部门同意后作出的特殊缴费。 *签字人信息(请用正楷填写） 姓名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 日期： ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 D、以下内容由平安养老保险股份有限公司业务员填写：
平安养老保险股份有限公司
特殊缴费申请表
*企业编号Βιβλιοθήκη Baidu＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ *企业名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ *申请日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
填写注意事项： 1、本表格应由企业年金计划的参加企业用蓝黑、炭素墨水笔以正楷简体字填写，字迹清晰，涂改无效，或填写电子版本后打印； 2、填写的内容说明：请在适当的□加上“√”，请在＿处，准确填写相应信息，“*”部分为必填项，空白无效; 3. 特殊缴费申请表填写说明：证件类型： “1--身份证”， “2--护照”， “3-- 军人证”, “9－其它”。
*企业签章
*经办人签名
服务业务员姓名： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿
业务员代码： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联系电话： ＿＿＿＿＿＿＿＿ 第一页 共一页