《外科医疗质量管理持续改进方案》
神经外科医疗质量管理及持续改进方案
神经外科医疗质量管理及持续改进方案一、引言神经外科是一门高风险的医疗专业，对患者的生命安全和生活质量有着重要的影响。
为了保障患者的安全和提高治疗效果，必须对神经外科医疗质量进行管理和持续改进。
本方案旨在建立科学、规范、高效的神经外科医疗质量管理体系，促进医疗服务质量的提升。
二、重要性神经外科手术风险高、操作难度大，对医务人员的专业水平和团队协作能力要求极高。
合理的医疗质量管理和持续改进是预防医疗事故、提高手术成功率和患者满意度的重要保障。
通过有效的质量管理措施，可以减少手术并发症、降低死亡率，提高手术的安全性和有效性。
三、关键措施1.建立科学规范的手术流程：制定详细的手术操作规范，明确手术准备、术前评估、手术操作、术后护理等各个环节的具体要求，保证手术过程的安全和规范性。
2.加强医务人员培训和技能提升：定期开展神经外科技术培训，提高医务人员的专业水平和技术能力，提升团队协作能力。
同时，加强与其他学科的合作，推动多学科融合，提升综合治疗水平。
3.加强医患沟通和协作：建立和完善患者与医务人员之间的沟通机制，明确患者的权益和责任，提高医患信任和合作意识，减少医疗纠纷的发生。
4.加强设备管理和质控：定期跟踪和维护手术设备的性能和安全性，加强设备的定期检测和维修，确保手术设备的正常运行和高效使用。
五、评估方法和监控指标1.手术成功率和并发症发生率：利用数据库对手术成功率和并发症发生率进行实时监测和分析，及时发现问题并采取相应措施。
2.患者满意度调查：通过定期进行患者满意度调查，了解患者对医疗服务的评价，及时发现问题并改进。
3.医务人员绩效考核：定期对医务人员进行绩效考核，评估其专业水平和技术能力，发现问题并提供培训和改进指导。
4.医疗纠纷处理情况：建立医疗纠纷处理制度，及时处理医疗纠纷，总结经验教训，提高医务人员的风险防范意识。
六、建立改进机制1.定期召开医疗质量管理例会：定期召开医疗质量管理例会，对医疗质量管理情况进行评估和总结，确定改进计划。
外科医疗质量管理持续改进方案
外科医疗质量管理持续改进方案外科医疗质量管理是指医院管理人员和医疗人员在外科手术过程中对患者进行医学保健的一系列措施。
为了保障患者的手术安全和医疗质量，医院必须实施外科医疗质量管理。
外科医疗质量管理的一个重要方面就是持续改进。
下面将介绍一些外科医疗质量管理持续改进方案。
1. 强化培训和教育外科医疗质量管理是一个系统性的过程，需要医疗人员具备丰富的知识和专业技能。
因此，医院需要不断加强医疗人员的培训和教育，包括手术操作技能、风险评估、术后观察、并发症处理等方面的知识和技能。
同时，还需要定期开展培训和教育活动，提醒医疗人员关注常见问题和错误，强化医疗质量意识和安全意识。
2. 建立严格的手术操作规范和质量评估体系外科手术是一个复杂的过程，需要医疗人员严格按照规范操作。
医院需要建立严格的手术操作规范和质量评估体系，确保手术过程的标准化和规范化。
同时，还需要制定相应的制度和措施，对手术操作过程中的常见问题和错误进行跟踪和整改。
3. 加强团队协作和沟通外科医疗质量管理需要各个部门和医疗人员之间的良好协作和沟通。
医院需要建立团队协作机制，明确各个部门和医疗人员的职责和任务，并定期组织协调会议和交流活动，促进信息共享和协作。
4. 实施医疗质量评估和监测医院需要建立医疗质量评估和监测体系，实施医疗质量管理和持续改进。
评估和监测包括医疗过程中的各个环节和指标，例如手术操作的准确性和安全性、医疗耗材的管理和使用、患者术后康复情况等。
医院还可以利用软件和数据分析工具，对医疗质量进行实时监测和分析，提高医疗质量管理的效率和精度。
5. 建立患者反馈机制患者是医疗质量管理的最终受益者，医院需要建立患者反馈机制，听取患者的意见和建议，及时解决患者的问题和疑虑。
医院还可以通过问卷调查、匿名反馈等方式，收集患者的反馈信息，分析和整理反馈结果，提出相应的改进措施。
总之，外科医疗质量管理的持续改进需要打造一个系统化、规范化、科学化的医疗质量管理体系。
外科医疗质量管理持续改进方案
外科医疗质量管理持续改进方案1000字外科医疗质量管理是保障病人生命健康和提高医疗质量的重要手段，持续改进是其核心原则。
本文提出了外科医疗质量管理持续改进的方案。
一、建立科学的数据管理系统外科医疗质量管理需要有科学的数据管理系统作为基础。
医院理应建立一套规范、完善的医疗数据管理系统，及时收集、整理、分析和解释医疗数据，包括术中数据、术后数据以及病历数据等。
对于每位患者的的情况，需要有专门病历管理人员进行归档并进行持续的管理与追踪。
二、开展率先医疗质量管理意识教育医务人员应该认识到做好医疗质量管理的重要性，及时了解和掌握外科医疗质量管理知识、技能和方法。
开展举办率先医疗质量管理意识教育，向各级外科医师允许传递管理经验和技巧，提升医生对外科手术质量判断和评估能力。
三、加强外科手术质量评估医疗机构可以建立科学严谨的外科手术质量评估体系，对每位外科手术患者进行质量跟踪、计划评估，并在手术后进行认真记录。
按照质量评估患者多方面特征，如患病类型、手术过程手术操作策略、病人耐受度，来看手术是否取得预期效果，是否出现了不良后果和尚未发现的潜在问题等。
不仅仅会检验术中术后质量，医疗机构应该综合分析各种资料，做好医疗质量的分析工作，及时地对医疗质量管理问题进行分析和调查改进，做好纠错以及知识管理工作。
四、采用先进的外科医疗技术医院针对每类不同疾病，应该采用最先进的医疗技术，增加医疗手术的安全可知性。
优质的外科技术，只有与完善的服务体系相结合，才能够达到更好的医疗效果。
另外，为了确保医学实践和医学研究的推进，医院应该进行医学科研和教育，积极探索外科医学领域的新技术、新手术等。
五、保证医疗资源的均衡配置医院为了提高医疗质量配置医疗资源也很重要。
必须做到病情明确、手术医疗资源清楚，根据病情确立合适的医疗治疗方式，全面优化眼球化的资源配置，保障医疗质量改进的进度。
六、加强医务人员的业务学习外科医疗质量创新需要高素质的医务人员，注重医师、护士等医务人员业务技能的培训和提高，使得做到完全合理的管理，使得医疗质量不断提高。
外科医疗质量管理持续改进方案
外科医疗质量管理持续改进方案外科医疗质量管理是一个重要的课题，一直以来都受到广泛关注。
随着医疗水平的不断提高，对于外科医疗质量管理的要求也越来越高。
因此，制定一个科学可行的持续改进方案，对于提高外科医疗质量和有效管理医疗资源具有重要的意义。
一、外科医疗质量现状分析首先，需要对目前的外科医疗质量进行整体性的分析。
针对患者的手术安全、手术效果、术后恢复等方面，制定具有科学依据的评估系统，检测医院外科医疗的真实质量状况，切实了解存在的问题和原因。
除此之外，还需要对每个医生和手术团队的个体质量状况进行评估，并制定相应的改进措施。
同时，利用医院信息化系统，建立质量监控系统，实现对外科医疗质量全方位的监控，及时了解医疗质量行为，及时跟踪、分析故障原因，为外科医疗质量提供全方位保障和支持。
二、外科医疗质量持续改进方案建立外科医疗质量持续改进方案，是保障患者安全的重要保证。
制定方案需注重以下几个方面：1. 加强手术技能培训医生需不断增强自己的临床知识水平，并时刻跟踪新领域的先进技术和新型医疗设备的使用方法。
同时，加强医院内部的专业技能培训，强化新进医护人员的培训和熟悉期，加强病人知情同意文件的管理。
2. 评估质量建立专业的外科医疗质量评估系统，应用现代医学科技，开展影像学、实验室检测、生理指标监测等全方位检测和评估，及时掌握外科医疗质量的实际状况，并查找潜在的风险因素，发现问题及时改进。
3. 提高医院医疗信息化水平运用信息技术，将医疗过程的各种数据进行规范化整合，实现全流程的沟通管理与控制，提高工作效率和准确性。
同时，加强医疗设备维护和管理，确保医疗设备的正常运行。
4. 加强专业工作外科医疗涉及多个专业，要加强协同治疗，确保医疗质量，为病人保驾护航。
保持“医疗工作-安全措施”完美衔接，确保患者在手术期间和术后的身体健康。
5. 优化管理体系在人力资源、医疗设备、医用材料的管理上加大管理力度，实现资源的充分利用和优化，提高医院整体绩效和效益。
2024年神经外科医疗质量管理及持续改进方案范文(二篇)
2024年神经外科医疗质量管理及持续改进方案范文____年神经外科医疗质量管理及持续改进方案一、引言神经外科作为一门复杂而高风险的医疗专业，对于其医疗质量的管理和持续改进具有重要意义。
本方案旨在提供一个全面的途径，以确保____年神经外科的医疗质量得到有效管理和持续改进。
二、医疗质量管理原则1. 安全第一：确保患者的安全和利益是医疗质量管理的首要原则。
2. 综合管理：以知识、技术、设备、人员和制度等多方面的因素为基础，进行全方位的质量管理。
3. 数据驱动：建立完善的数据收集和分析系统，以数据为基础进行决策和改进。
4. 团队合作：强调医疗团队的协作和合作，确保医疗流程顺畅和患者照顾的连续性。
5. 客户导向：将患者的需求和期望作为医疗质量改进的核心，提供更好的服务和照顾。
三、医疗质量管理体系1. 设立医疗质量管理委员会：由专业人员组成，负责管理和监督医疗质量管理工作。
2. 确定关键指标：制定适应神经外科的关键指标，包括手术成功率、医疗并发症率、术后恢复情况等。
3. 建立质量控制流程：明确医疗过程中的每个环节，建立质量控制流程和标准操作规程。
4. 强调团队协作：建立多学科团队，包括神经外科医生、麻醉师、康复师等，强调协作和沟通。
5. 建立质量评估系统：定期对医疗过程进行评估和反馈，及时发现问题，推动持续改进。
四、持续改进措施1. 注重技术培训：提供定期的技术培训和学术交流活动，提高医务人员的专业水平和技术能力。
2. 确保设备和设施的更新和维护：定期检查和维护手术设备，确保其正常运行和安全使用。
3. 强化术前评估和准备：建立完善的术前评估流程，确保手术的安全和成功。
4. 推行临床路径管理：制定明确的临床路径，规范患者的术前、术中和术后管理，提高医疗效率和质量。
5. 实施医疗风险管理：建立医疗风险管理体系，及时识别和管理潜在的医疗风险。
6. 加强患者教育：提供患者和家属的相关教育，帮助他们更好地理解手术过程和术后护理，提高治疗的依从性和效果。
2024年外科医疗质量管理持续改进方案
2024年外科医疗质量管理持续改进方案摘要：外科医疗质量管理是保障患者安全和提高医疗质量的重要手段。
随着医疗技术的不断发展和临床实践的不断积累，外科医疗质量管理也需要与时俱进，持续改进。
本方案旨在通过对____年至2024年外科医疗质量管理进行总结，分析，并结合最新的医疗技术和管理理念，提出____年外科医疗质量管理持续改进方案，以进一步提高外科手术服务的质量和安全水平。
关键词：外科医疗、质量管理、持续改进一、综述本文以外科医疗质量管理为研究对象，通过对____年至2024年外科医疗质量管理的总结和分析，以及对最新的医疗技术和管理理念的学习，提出____年外科医疗质量管理持续改进方案。
二、目标1. 提高外科手术服务的质量和安全水平；2. 降低手术相关的并发症发生率；3. 提高手术效果和患者满意度；4. 提高医务人员的专业技能和服务意识。
三、改进方案1. 完善外科医疗质量管理体系建立健全完善的外科医疗质量管理体系，包括质量目标与指标体系、质量管理职责体系、质量管理流程和质量管理评估机制。
通过制定规范和标准，明确医疗质量的要求和标准，推动医务人员按照规范和标准进行操作，提高医疗质量的稳定性和可靠性。
2. 加强医务人员培训和技能提升外科手术是一项高技术含量和风险较高的操作，医务人员的专业技能对手术效果和患者安全至关重要。
因此，加强医务人员的培训和技能提升是提高外科医疗质量的关键。
可以通过组织专业培训班、邀请专家进行讲座和演示手术等方式，提高医务人员的专业技能和水平。
3. 引进智能化和信息化技术外科医疗领域已经出现了很多智能化和信息化的技术，如人工智能辅助手术、远程手术监控系统等。
引进这些技术，可以为外科手术提供更多的辅助和支持，提高手术效果和安全性。
同时，信息化技术可以实现对手术全过程的记录和监控，为后续的医疗质量评估和改进提供数据支持。
4. 建立危急事件应急处理机制外科手术中，可能面临一些危急事件，如突发意外、手术失误等。
外科医疗质量管理持续改进方案
外科医疗质量管理持续改进方案第一，建立质量管理团队。
该团队由外科医生、护士和管理人员组成，负责对外科医疗质量进行评估和改进。
团队成员应具备相关专业知识和经验，并且具备团队合作能力。
第二，制定外科手术质量指标。
通过确定一些关键的质量指标，如手术感染率、护理满意度等，来评估外科手术的质量水平。
这些指标应该是可量化的，并且能够反映患者安全和手术效果。
第三，建立完善的手术安全流程。
外科手术是高风险的医疗过程，因此需要有严格的安全措施。
可以借鉴现有的外科手术安全检查清单，确保手术前、中、后的各个环节都得到有效的控制。
第四，加强专业培训和技能提升。
外科医生和护士应定期参加相关专业培训和技能提升培训，以不断更新知识和提高技术水平。
同时，还可以组织模拟手术和团队演练，提高团队协作能力和应对突发情况的能力。
第五，建立安全事件报告和学习机制。
遇到手术相关的意外事件或错误，应及时报告和记录，并进行事后分析和总结。
通过学习不良事件的原因和教训，可以制定相应的改进措施，避免类似事件再次发生。
第六，开展持续质量改进活动。
定期对外科医疗质量进行评估，发现问题并制定改进计划。
可以采用PDCA循环（计划-执行-检查-行动），不断完善外科医疗质量管理体系。
第七，充分利用信息技术手段。
信息技术在医疗质量管理中发挥着重要作用。
可以建立电子病历系统和医疗质量管理系统，实现手术信息的及时共享和检索。
通过数据分析和挖掘，可以发现潜在的问题和改进的方向。
第八，加强与患者的沟通和参与。
患者是医疗质量的最终评判者，他们的意见和建议对于改进外科医疗质量非常重要。
可以设立患者满意度评价问卷，定期收集患者的意见，并及时反馈给相关医护人员进行改进。
最后，建立外科医疗质量管理的长效机制。
外科医疗质量管理不能仅仅是一次性的活动，而应该成为持续改进的长效机制。
可以将外科医疗质量纳入医院的绩效考核体系，设立相关的激励机制，鼓励医护人员参与质量改进。
外科医疗质量管理持续改进方案
外科医疗质量管理持续改进方案以下是一个外科医疗质量管理持续改进方案，旨在提高外科手术治疗效果和安全性。
1.建立高效的质量管理团队：组建一个由高级外科医生、护士、卫生专家、临床数据分析师和质量管理专家组成的团队。
他们将负责评估治疗方案、制定标准化操作程序，并跟踪并分析外科手术数据。
2.设立质量指标和绩效评估体系：制定并量化外科手术的质量指标，例如手术并发症率、感染率、变异性指标等。
随着时间的推移，可以通过比较指标的差异来评估外科手术的绩效，并识别改进的领域。
3.进行质量教育培训：提供相关的质量培训和教育，包括与外科手术相关的最新技术与实践、手术风险预防和管理等。
培训应涵盖整个外科团队，以确保每个成员都具备必要的知识和技能。
4.实施标准化操作程序：制定并推行标准化操作程序，以确保外科手术的一致性和可重复性。
这将减少人为因素的干扰，并降低手术并发症的风险。
5.加强沟通与合作：改善外科团队的沟通和合作，包括手术前的团队会议、团队建设活动和跨学科合作等。
这将有助于减少错误和误解，提高工作效率和团队凝聚力。
6.推行终身学习和改进的文化：建立一种鼓励和支持医疗专业人员不断学习和改进的文化。
医疗专业人员应定期参加学术会议、研讨会和培训课程，以及积极参与病例讨论和团队评估。
7.采用技术创新和信息化手段：利用先进的技术和信息化手段来提高外科医疗质量管理的效率和准确性。
例如，引入电子病历、远程医疗和虚拟现实技术等，可以促进医疗数据的共享和交流，提高诊断和治疗的准确性和效果。
8.建立质量反馈机制：建立一个质量反馈机制，以便患者和家属能够向医疗机构提供反馈和建议。
医疗机构应及时处理和回应这些反馈，并将其纳入持续改进的过程中。
9.持续监测和评估：设立一个持续监测和评估系统，跟踪外科手术的质量指标，并采取必要的措施进行改进。
这可以通过定期进行内部审计、第三方评估以及与其他医疗机构的比较等来实现。
总之，外科医疗质量管理持续改进方案是一个复杂而综合的过程，涉及到团队合作、标准化操作、持续学习和技术创新。
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《外科医疗质量管理持续改进方案》医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。
因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。
一、科室开展的医疗技术项目：1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。
（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。
（6）以上海市金山区亭林医院人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。
（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。
2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。
二、病历质量的控制1、依据医院要求。
（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。
（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。
2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》、、《医疗机构病历管理规定》和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。
（2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份上海市金山区亭林医院数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。
首次病程必须由本院医师完成）。
（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。
严格检查病历记录完成的及时性。
（4）住院病例严格按照《上海市住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。
（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。
（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。
（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。
（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。
3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查结果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。
三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。
三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。
实行医疗质量责任追究制度。
1、医务人员熟练掌握十二项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救上海市金山区亭林医院制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。
2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。
（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。
（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。
（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任，重大抢救上报医院有关部门。
抢救记录用以专页记录于病历中。
（6）手术分级管理制度：根据《上海市手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。
（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全上海市金山区亭林医院科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。
讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。
（9）值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。
急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。
（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。
（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。
诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。
书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。
要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。
（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。
（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。
（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦上海市金山区亭林医院理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。
3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中体现。
科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，四、质量目标的分解1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有。
（1）科室病人的满意率达到98%以上；（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前后诊断符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内感染发生率低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术项目1—2项。
2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目标完成：（1）保证病人的满意率达到98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。
②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么。
我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。
③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作上海市金山区亭林医院好记录，在以后的工作中不断改进、提高。
④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。
⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。
⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。
（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。
②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒。
③科内拒绝收治法定传染病病人。
④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。
⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。
及时分析院感原因，控制院感进一步加重。
（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于95%，制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查。
②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。
③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。
④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断。
⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并上海市金山区亭林医院作好记录。
⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。
⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。
②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。
③及时充分利用icu、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、icu医生会诊，协同抢救。
④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。
⑤医护密切配合，维持好保证生命的各种通道的通畅。
⑥建立抢救登记本，以便统计分析。
（5）为保证特护、一级护理合格率大于90%，规定如下：①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。
②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。
③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。
④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。