【译作】眶上入路(眉毛皮肤切口)

【译作】眶上入路（眉毛皮肤切口）眶上入路（眉毛皮肤切口）顺天堂大学医学部附属静冈病院脑神经外科森健太郎术式特点【适应证】'眉毛切口'与'眶上入路'的组合称为Perneczky术式。

Perneczky等对于这种术式的适应证包括了鞍上区以及鞍旁区的动脉瘤、肿瘤等几乎所有病变。

但这种称为'锁孔'的小骨窗限制了手术操作角度，作者的机构出于安全考虑，仅用于比较小的颈内动脉以及前交通动脉的未破裂动脉瘤夹闭术。

但对于前交通动脉瘤，采用定位于常规眶上锁孔骨窗侧方的眶上外侧锁孔入路更好。

因此，本章以采用眶上锁孔入路治疗颅内动脉瘤为核心进行描述。

【手术策略】每个病例均在工作站上进行3D-CTA与颅骨立体影像的融合，设计锁孔颅骨进行模拟，针对不同的动脉瘤，在术前确定最合适的锁孔部位与大小、患者头部的旋转角度与后仰角度。

这种个体化的手术设计能够在手术中最小限度地显露必要的脑组织。

【手术所需时间】2～3小时手术技术术前准备■锁孔手术所必须的特殊器械采用眉毛切口与眶上入路的锁孔手术中，小骨窗与常规开颅相差甚远，必须使用适合的手术器械。

因此，首先得确认常规开颅手术的器械是否适合锁孔手术。

通常开颅术中，头皮瓣与肌肉瓣向前方牵拉，而眶上锁孔手术中由于皮肤与显露的颞肌需向后外侧方强力牵拉，不能采用与常规开颅术相同的方法；即为了将皮肤与颞肌能向后外侧牵拉，必须将头部后外侧的铺巾妥善固定。

作者的机构将单个连接点的Greenberg曲柄杆特制成二个连接点曲柄杆，L 形金属杆的位置放置在手术侧头部的后外方，用铺巾妥善固定（参考图3）。

牵拉皮肤与额肌用皮肤专用小钩（宽10mm，MIZUHO），牵拉颞肌用大钩（宽15mm，FUJITA）（图1a）。

拉钩可用胶带缠绕后使用，但为了避免钩端损伤皮肤，可套上塑料管再使用。

作者为能在狭窄的部位使用，参照经鼻手术用双极电凝颞，特制了宽度8mm的双极电凝颞（长度有7cm、9cm、11cm三种）（Codman & Shurtleff）（图1b）。

该双极电凝颞的头端宽度仅有2mm，虽不适用于分离操作，但能成为在狭窄部位进行有效止血的利器。

原则上必须使用杆状的持夹钳（XS Applier：AESCULAP），但有些情况也可使用钛合金的Sugita钛夹专用持夹钳（杉田钛制持夹钳2型，MIZUHO）（图1b）。

图1 眶上锁孔手术必须的手术器械a：头皮拉钩（小：上）与颞肌拉钩（大：下）钩端部分套上透明塑料管避免头皮损伤。

b：最宽8mm的双极电凝颞与杆状持夹钳■术前准备以及体位、头位手术体位与常规开颅夹闭术一样，即上身抬高约20°（图2）。

应用影像工作站对术前3D-CTA与颅骨立体影像进行融合，分析每个病例行夹闭术最合适的锁孔大小、部位、头部旋转角度及后仰程度等，在手术前充分进行模拟手术，并据此用Mayfield头架固定头部（图3）。

眶上锁孔手术是一种额下入路，若头部后仰使额叶底部自前颅底自然垂落最好。

但在颈内动脉（C1、C2）位置低、颈内动脉自身短的病例中，需注意过度后仰将使逆向观察作为载瘤动脉的颈内动脉变得困难。

图2 手术体位与头部固定体位与常规夹闭术的体位一样。

图3 应用术前3D-CTA进行手术模拟以及头部固定头部根据术前3D-CTA的模拟进行固定。

手术侧头部的外侧至后部用单个连接点的L形（红箭头）金属Greenberg曲柄杆固定。

实际手术技巧■皮肤切开皮肤切口沿着眉毛生长的上缘切开。

而实际上为了避免损伤眉毛的毛根，多数在眉毛上方数毫米处弧形切开。

因此，没必要剃除眉毛。

为避免损伤眶上神经，锁孔骨窗应设计在眶上切迹的外侧。

有一点很重要，即眶上锁孔开颅时若打开额窦却无法用骨膜瓣封闭时，必须将锁孔骨窗设计在额窦外侧以避免打开（此时将锁孔入路的整体位置向外侧错开是必要的）。

全麻后，在患者面部描画出眼眶、眶上切迹、额窦等位置，根据术前影像模拟设计眶上锁孔骨窗（图4）。

在此预想的骨窗上描画出眉毛切口，左右侧超过骨窗边缘5mm左右；即眶上锁孔的大小约30×25mm，眉毛切口的长度约40mm（图4）。

额纹发达者，也可沿额纹切开，注意避免损伤眉毛上方的面神经额支引起额部麻木。

图4 眉毛切口在面部描画出标志性构造（眼眶与额窦等），以及预想的眶上锁孔骨窗。

沿眉毛上缘确定眉毛切口。

图5 显露额骨与颞肌筋膜切开皮肤后，用拉钩牵开皮肤，显露额骨直至显露眼眶上缘。

显露颞上线前端一部分的颞肌筋膜。

■肌肉切开切开皮肤后，用电刀切开额肌；可增加皮肤活动度，便于向后方牵拉。

头皮瓣用10mm拉钩向前后方牵开；若头皮瓣牵开不充分，则在皮肤切开线两端向后方略倾斜追加数毫米。

在眼眶上方的额部显露眶上缘的同时，显露颞肌筋膜前上端部分（与颞上线前部一致）（图5，图6a）。

用电刀沿颞上线切开颞肌筋膜附着部10mm左右（图6b）。

图6 颞肌筋膜的显露与切开a：在颞上线处显露颞肌筋膜的一部分。

（注：皮膚：皮肤；眼窩：眼眶；側頭筋膜：颞肌筋膜；前頭骨：额部；superior temporal line：颞上线）b：沿颞上线（▲）用电刀分离（→）10mm左右的颞肌筋膜，显露部分颞肌。

（注1：側頭筋膜：颞肌筋膜；露出した側頭筋：显露的颞肌；眼窩：眼眶；皮膚：皮肤；前頭骨：额骨；電気メス：电刀；側頭筋膜の切開方向：颞肌筋膜的切开方向；前頭骨の上のsuperior temporal line：额骨上的颞上线）（注2：透明ビニールを巻いた金属フックで皮膚を牽引している：用插入透明塑料管的金属拉钩牵拉皮肤）■开颅从骨膜下分离颞肌，用15mm的拉钩向后外侧牵拉，在眼眶上放的额骨显露McCarty关键点（图7a），再次钻一骨孔（图7b）。

用线锯进行眶上小开颅（图8a），直达眼眶上壁，最大限度地沿下方进行，但没有必要将眼眶外侧缘包含在内。

眼眶上方开颅后，用高速颅钻磨除骨窗底部直至与眼眶上缘高度一致。

多数情况下，眶上锁孔骨窗为横径30mm、宽径25mm的椭圆形。

必须认识到在眶上锁孔手术中骨嵴会妨碍视野，但在常规开颅手术中却不成问题。

因此对于骨嵴发达者，开颅后应向深部分离眼眶上壁的硬脑膜，显露突出的骨嵴并用磨钻磨除（图8b）。

硬脑膜弧形切开，基底位于眼眶侧（图9，图10a）。

图7 显露McCarty部的骨质a：分离部分颞肌显露McCarty部（★）。

（注1：露出した前頭骨：显露的额骨）（注2：側頭筋と側頭筋膜をフックで後外側に引っ張っている：用拉钩向后外侧牵拉颞肌与颞肌筋膜）b：McCarty 关键点钻颅。

（注1：前頭骨の板間層：额部的板障；硬膜：硬脑膜）（注2：superior temporal lineの少し後方でburr holeを開ける：颞上线的稍后方钻孔）图8 眶上锁孔小骨窗开颅a：用线锯进行眶上锁孔开颅，显露硬脑膜。

（注：露出した眼窩上壁：显露的眼眶上壁；硬膜：硬脑膜）b：从眼眶上壁分离硬脑膜，磨钻磨除骨嵴。

（注：露出した眼窩上壁の骨稜をドリルで削る：用磨钻磨除显露的眼眶上壁的骨嵴）图9 硬脑膜切开图10 硬脑膜切开以及匍匐技术a：硬脑膜弧形切开，基底位于眼眶侧。

（注1：前頭葉と脳表面の血管：额叶与脑表面的血管）（注2：硬膜を切開して糸で吊り上げる：硬脑膜切开后用线向上方悬吊）b：头端宽度为2mm、体部宽度为4mm的杉田脑压板，仅向额叶底面置入10mm。

用显微刀在额叶底面的侧裂附近切开蛛网膜（→），释放脑脊液。

一旦脑组织有所松弛，脑压板就向视神经方向推进10mm（匍匐技术）。

（注1：吸引管：吸引器）（注2：脳表のくも膜に小さな切開をおいて、吸引管で脳脊髄液を吸引する：脑表面的蛛网膜切开小口，用吸引器吸除脑脊液）（注3：脳表の上に小さな綿を置いて、その上からへらで脳を圧迫する：脑表面放置小棉片，在上面用脑压板牵拉）■术野的显露眶上锁孔手术是一种额下入路，直接用脑压板置入额叶底面进行牵拉有引起脑挫伤的危险。

首先用头端宽度2mm、体部宽度4mm的杉田脑压板，仅仅向额叶底面深入10mm。

用显微刀切开额叶底面侧裂附近的蛛网膜，排出脑脊液。

只要脑组织稍有松弛，就将脑压板向视神经方向推进10mm。

再将脑压板头端的蛛网膜切开排出更多脑脊液，脑组织进一步松弛后脑压板再推进10mm。

这一动作在显露蛛网膜覆盖的视神经之前需多次重复。

这一动作与军队的匍匐前进相似，作者形容为'匍匐技术'（图10b）。

用大约15分钟时间逐渐、谨慎地进行这一动作非常重要。

切开视神经上方的蛛网膜，打开颈动脉池与视交叉前池，充分吸除脑脊液后脑组织可相当松弛。

锁孔手术的一个优势就是通过排出脑脊液使脑组织松弛而获得空间进行手术操作。

从直回分离视神经后显露颈内动脉，必要时打开相应的近端侧裂（图11a）。

之后分离动脉瘤等的操作与常规手术一样。

为了确认载瘤动脉可以进行临时阻断，要用杆状持夹钳进行夹闭术（图11b）。

图11 动脉瘤的分离与夹闭a：打开颈动脉池释放脑脊液使脑组织松弛，分离动脉瘤，必要时切开相应的侧裂近端的蛛网膜（★）。

（注：シルビウス裂：侧裂；側頭葉：颞叶；小脳テント：小脑幕；脳動脈瘤：脑动脉瘤；内頚動脈：颈内动脉；マイクロメス：显微刀；視神経：视神经；前頭葉：额叶）b：用杆状持夹钳进行夹闭术。

（注：shaft 型のクリップ鉗子で脳動脈瘤をクリッピングする：用杆状持夹钳进行脑动脉瘤夹闭术）！！注意未破裂动脉瘤术后可并发慢性硬膜下血肿。

切开蛛网膜后脑脊液流入硬脑膜下腔被认为是原因之一。

夹闭术完成后，用生物蛋白胶将速即纱（SURGICELL，ETHICON）黏合在蛛网膜切开处，并用生物蛋白胶在可能的范围内进行蛛网膜成形。

关颅硬脑膜妥善密水缝合。

悬吊硬脑膜并非必要。

虽然骨瓣可用钛板固定，但开颅处涉及眼眶上部，因美容问题需用树脂填充骨质缺损处使其变得不明显。

关颅时，用4-0编织弹性合成吸收缝合线（VICRIL，ETHICON）缝合颞肌筋膜、额肌，5-0单根聚二恶烷酮合成吸收缝线（PDS Ⅱ，ETHICON）缝合皮下组织，6-0尼龙线连续缝合皮肤。

线的粗细最好有4、5、6的记忆线。

不放置引流。

日本人多数头部较小，与欧美人的眼眶上壁整体向前颅底突起相比，眼眶上壁的骨嵴发达的情况比较多。

这些数毫米的突起在锁孔手术中可以成为影响手术视野的致命障碍（图12）。

切开硬脑膜进行额下入路的硬脑膜下操作时，若这些突起妨碍手术视野，绝对需要再次返回硬脑膜外从眼眶上壁磨除这些眼眶上壁突出的骨嵴至平坦无遮挡；安全地进行手术最重要。

图12 眶上锁孔入路中眼眶上壁骨嵴的影响眼眶上壁骨嵴（→）发达者，视野变狭窄（上二图）。

此时将硬脑膜从眼眶上壁分离，磨钻磨除骨嵴后可改善视野（下二图）。

术后处理通常无需使用抗癫痫药物。