鲍曼不动杆菌医院感染相关危险因素及预防

Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ａｎｄ ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｎｏｓｏｃｏｍｉａｌ Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ ｂａｕｍａｎｎｉｉ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ
ＷＡＮＧ Ｔａｏ，ＷＡＮＧ Ｒｕｉｌａｎ． （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｒｉｔｉｃａｌ Ｃａｒｅ，Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｉａｏ Ｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０１６２０，Ｃｈｉｎａ）
鲍曼不动杆菌 为 不 动 杆 菌 属 细 菌，是 一 种 不 发 酵 糖 革 兰 阴 性 杆 菌 ，广 泛 分 布 于 医 院 环 境 ，特 别 在 重 症监护病房（ＩＣＵ），是 一 种 常 见 机 会 致 病 菌。 与 其 他一般细菌相比 较，其 耐 药 比 例 高，耐 药 性 强，且 可 克 隆 传 播 。 细 菌 进 入 人 体 后 可 在 局 部 形 成 被 膜 ，使 药 物难以发挥 作 用 ，一 旦 感 染，治 疗 较 为 棘 手 。 感 染 机 体 后 的 细 菌 通 过 黏 附 、生 物 膜 形 成 、免 疫 逃 避 ，及 依 赖 外膜蛋白、外膜 通 道 的 细 胞 毒 性，菌 体 脂 多 糖 （ＬＰＳ） 等 诱 发 的 炎 性 反 应 引 起 机 体 损 伤［１］。 另 外 ，医 院 感 染 鲍曼不动杆菌 通 过 产 酶 、改 变 药 物 作 用 靶 点 、降 低 膜 通透性等耐药 机 制 ，抵 抗 抗 菌 药 物 杀 灭 ，使 感 染 难 以 治愈［２］。
中国感染与化疗杂志２０１５年１月２０日第１５卷第１期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１５，Ｖｏｌ．１５，Ｎｏ．１
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鲍曼不动杆菌医院感染相关危险因素及预防
王 涛 ， 王 瑞 兰
关 键 词 ： 鲍 曼 不 动 杆 菌 ； 医 院 感 染 ； 危 险 因 素 ； 预 防 中 图 分 类 号 ：Ｒ３７８ 文 献 标 志 码 ：Ａ 文 章 编 号 ：１００９－７７０８（２０１５）０１－００８１－０３
植入物是诸如鲍曼不动杆菌等条件致病菌存贮 的最理想 部 位。Ｙｕｎ 等 通 ［１９］ 过 对 伊 拉 克 及 阿 富 汗 战争中患鲍曼不动杆菌感染骨髓炎的伤员进行分析 得出，鲍曼不动杆菌 感 染 骨 髓 炎 与 外 科 矫 形 固 定 装 置密切相关。部分患者因感染不得不取出植入物。 植入物引起的鲍曼不动杆菌感染基于以下几方面机 制［２０］：①植入物放置过程中将 污 染 切 口 细 菌 带 入 组 织深部或放置后移 位 定 植 于 植 入 物 表 面，引 起 伤 口 或深部鲍曼不动杆 菌 感 染；② 植 入 物 为 细 菌 提 供 附 着 点 ，并 在 其 表 面 形 成 生 物 膜 ，使 抗 菌 药 物 难 以 发 挥 作用，细菌缓慢释 放，引 起 难 以 去 除 的 慢 性 感 染；③ 植入物引起的局部 免 疫 抑 制，机 体 正 常 免 疫 难 以 发 挥作用。 ２．６ 全 肠 外 营 养 （ＴＰＮ）
鲍 曼 不 动 杆 菌 可 引 起 医 院 感 染 ，如 肺 炎 ，血 流 感 染，泌尿系、神经系统和皮肤软组织感染 等［３－４］，且 病 死率较 高［５］。２０１２ 年 中 国 ＣＨＩＮＥＴ 细 菌 耐 药 性 监 测 网 监 测 数 据 显 示 ，在 临 床 分 离 的 革 兰 阴 性 菌 中 ，不 动杆菌属所占比率仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯 菌，达１６．７９％，其 感 染 比 率 近 年 亦 呈 现 上 升 趋 势。 因此，探究其感染相 关 因 素 及 防 治 措 施 显 得 尤 为 紧 迫。现就鲍曼不动杆菌感染的宿主自身因素和医疗 相关因素作一综述，为 防 治 医 院 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 提供新思路。
鲍曼不动杆菌是呼吸机相关肺炎的重要病原 菌。有统计表明，鲍 曼 不 动 杆 菌 居 呼 吸 机 相 关 肺 炎 病原菌第 ２ 位，仅 次 于 铜 绿 假 单 胞 菌 。 ［１２］ 机械通气 是肺部鲍曼不动杆菌感染的重要因素。有创机械通 气实施过程中 ，首 先 气 管 插 管 过 程 可 能 将 定 植 于 口 、 咽等上气道的鲍曼不动杆菌带入远端气道，同时由于 留置插管 、镇静 等 因 素 导 致 宿 主 咯 痰 功 能 障 碍 ，以 及 插管对气道上皮的机械损伤，致使深部鲍曼不动杆菌 易于定植、黏附、侵入支气管上皮细胞，引起呼吸机相 关肺炎的发生。另外在机械通气过程中，含有鲍曼不 动杆菌的胃内容物或口腔分泌物积蓄于气管内导管 气 囊 之 上 ，易 沿 气 囊 周 围 泄 露 至 下 远 端 支 气 管［１３］，引 起肺部感染。 ２．３ 入 住ＩＣＵ
血管内导管留置是鲍曼不动杆菌血流感染的最 主要易感因 素，也 是 血 流 感 染 的 主 要 来 源 之 一 。 ［１６］ 引起导管相关鲍曼不动杆菌血流感染的机制包括： ① 在 无 菌 条 件 不 严 格 情 况 下 ，植 入 导 管 受 污 染 ，引 起 局 部 或 全 身 感 染 ，此 途 径 最 为 常 见 ；② 使 用 过 程 中 细 菌污染导管接头和内 腔，导 致 管 腔 内 细 菌 繁 殖，引 起感染；③感染灶的 鲍 曼 不 动 杆 菌 循 血 行 播 散 到 导 管，在 导 管 上 黏 附 定 植，引 起 导 管 相 关 感 染，如 肠 道易位的细菌入血 后 在 导 管 的 定 植；④ 导 管 留 置 后 输注污染的补液、血制品等所致感染 。 ［１７－１８］ ２．５ 组 织 植 入 物
１ 宿 主 自 身 易 感 因 素
多种 因 素 导 致 宿 主 自 身 抗 感 染 能 力 下 降，是 鲍 曼不动杆菌感染 的 重 要 原 因。 一 般 而 言，患 有 严 重 影响机体抵御病原 体 感 染 能 力 的 原 发 疾 病、基 础 疾
作者单位：上 海 交 通 大 学 附 属 第 一 人 民 医 院 危 重 病 科 ，上 海 ２０１６２０。
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中国感染与化疗杂志２０１５年１月２０日第１５卷第１期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，Ｊａｎ．２０１５，Ｖｏｌ．１５，Ｎｏ．１
能随呼 吸 推 向 气 道 近 端，气 道 清 除 能 力 下 降，易 发 感染。 １．２．２ 糖尿 病 特 别 是 伴 有 并 发 症 晚 期 患 者 ，感 染 鲍 曼 不 动 杆 菌 不 罕 见［１０］。 糖 尿 病 患 者 易 患 鲍 曼 不 动 杆菌感染原因可能与下列机制有关：① 高 糖 环 境 适 于细菌生长繁殖；②微循环病变致使局部组织对感染 的反应下降 ；③ 糖 代 谢 紊 乱 致 使 白 细 胞 定 向 游 走 、识 别、吞噬功能下降；④ 蛋白质合成减少，分解加快，使 补体 、抗体等 生 成 减 少 ，导 致 机 体 免 疫 功 能 低 下 。 晚 期 合 并 神 经 源 性 膀 胱，导 尿 术 后 易 发 逆 行 性 尿 路 感 染。 １．２．３ 神经系统疾病后遗症 致使长期卧床，咯痰 能力降低 ，易发 生 分 泌 物 误 吸 等 ，使 医 院 感 染 鲍 曼 不 动杆菌概率大大增加。
如大面积烧 伤、恶 性 血 液 淋 巴 系 统 疾 病、肿 瘤、 严重创伤等。①皮肤是机体抵抗病原体感染的首道 防线，在严重烧伤 患 者 中，皮 肤 屏 障 遭 到 破 坏，广 泛 的 创 面 形 成 、体 液 渗 出 使 其 成 为 细 菌 良 好 的 培 养 基 。 另 外 ，严 重 烧 伤 本 身 引 起 的 机 体 免 疫 能 力 的 降 低 、住 院时间延长以及侵 袭 性 操 作，使 烧 伤 患 者 感 染 鲍 曼 不动杆菌机 会 增 加 。 ［６］ 烧 伤 面 积 越 大，简 化 烧 伤 指 数越高，ＡＰＡＣＨＥⅡ 评 分 越 高，感 染 鲍 曼 不 动 杆 菌 的概率越高 。 ［７］ ②中性粒细胞等免疫细胞在机 体 抵 抗 鲍 曼 不 动 杆 菌 感 染 中 起 重 要 作 用［８］，在 恶 性 血 液 淋巴系统疾病及恶 性 肿 瘤 疾 病 中，特 别 是 伴 有 粒 细 胞 减 少 的 疾 病 ，参 与 免 疫 细 胞 数 量 减 少 或 功 能 降 低 ， 对 病 菌 识 别 、呈 递 、处 理 、吞 噬 功 能 减 退 ，易 发 生 鲍 曼 不动杆菌的感染。③遭受严重创伤的患者感染鲍曼 不动杆菌的风险极 高。Ｃａｒｉｃａｔｏ等 通 ［９］ 过 对 ３３０ 例 严重创伤患者分析 后 认 为，创 伤 患 者 感 染 鲍 曼 不 动 杆 菌 与 此 类 患 者 常 需 要 气 管 插 管 机 械 通 气 、骨 牵 引 、 多重抗菌药物使 用、以 及 高 损 伤 严 重 评 分 （ＩＳＳ）、住 院 时 间 （ＬＯＳ）延 长 、低 血 压 密 切 相 关 。 另 外 ，严 重 创 伤患 者 常 需 多 次 输 血 及 急 症 手 术、入 住 ＩＣＵ 概 率 高 ，也 是 创 伤 患 者 感 染 鲍 曼 不 动 杆 菌 的 重 要 原 因 。 １．２ 严 重 基 础 疾 病 １．２．１ 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 一 方 面 气 道 阻 塞 ，分 泌 物 难 以 排 出 ，利 于 鲍 曼 不 动 杆 菌 定 植 感 染 ，另 一 方 面 气 道 柱 状 纤 毛 上 皮 被 腺 上 皮 取 代 ，定 向 运 动 消 失 ，气 道内分泌物增加，包含鲍曼不动杆菌的气道分泌物不
２ 医 疗 相 关 因 素
各种诊疗操作是鲍曼不动杆菌感染的重要因 素 ，包 括 医 院 设 备 器 材 的 污 染 ，常 规 诊 疗 及 护 理 的 接 触传播，侵袭性诊疗操作，入住ＩＣＵ 等。 ２．１ 广 泛 定 植 与 接 触 传 播
医院鲍曼不动杆菌感染与其广泛定植密切相 关。在 住 院 患 者 皮 肤、呼 吸 道、泌 尿 生 殖 道 中，都 可 检出鲍曼不动杆 菌，同 时 亦 可 在 病 床、仪 器、被 褥 等 非生物体表面检出。在与鲍曼不动杆菌感染的患者 接 触 后 ，医 护 人 员 手 套 、工 作 服 及 手 部 都 可 检 出 鲍 曼 不动杆菌［１１］；日 常 的 换 药、护 理 等 过 程 中 手 部 消 毒 不严格和更换工作服不及时可导致鲍曼不动杆菌在 患者间通过接触 交 叉 传 播，甚 至 引 起 感 染 流 行。 通 过严格的患者隔离及规范操作可减少感染的发生。 ２．２ 有 创 机 械 通 气
入住ＩＣＵ 患者的鲍曼不动杆菌感染率和病死率
明显高于普通病房［１４］，ＩＣＵ 住院时间越长，发生耐药菌 株感染的机会越大［１５］。入住ＩＣＵ 患者鲍曼不动杆菌 感染率较高是多重因素共同作用的结果：ＩＣＵ 环境中 鲍曼不动杆菌定植率高，耐药菌株比例高，同时ＩＣＵ 的 患者病情危重、对侵袭性操作需求多、应用多种广谱抗 菌药物，均是ＩＣＵ 鲍曼不动杆菌感染高发的原因。 ２．４ 血 管 内 导 管 留 置
全肠外营养引起的鲍曼不动杆菌感染包括外源 性及内源性感染。外源性感染来源于输液导管放置 和 使 用 过 程 中 引 起 导 管 相 关 感 染 ，及 营 养 液 的 配 制 、 使用过程中细菌的污染。内源性感染主要源自于长 期 的 肠 外 营 养 ，特 别 是 不 含 有 谷 氨 酰 胺 的 肠 外 营 养 ， 使肠上皮 细 胞 从 肠 内 营 养 获 得 谷 氨 酰 胺 的 途 径 缺 失，肠道上皮完整 性 遭 到 破 坏，功 能 下 降，所 致 肠 道 上 皮 屏 障 功 能 下 降 ，引 发 肠 内 细 菌 移 位 ，通 过 门 静 脉 系 统 进 入 循 环 ，引 起 全 身 感 染 。 ２．７ 其 他 因 素
作 者 简 介 ：王 涛 （１９８７— ），男 ，硕 士 在 读 ，主 要 从 事 医 院 感 染 诊 断 与 治疗的临床研究。
通 信 作 者 ：王 瑞 兰 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｗａｎｇｙｕｓｕｎ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ。
病更易继发医院鲍曼不动杆菌的感染。此类患者病 情严重，急 性 生 理 与 慢 性 健 康 （ＡＰＡＣＨＥⅡ ）评 分 高，同时需要相对更 多 的 有 创 或 无 创 诊 断 和 治 疗 措 施 ，机 体 抵 抗 感 染 结 构 及 功 能 受 损 ，感 染 鲍 曼 不 动 杆 菌机会增大。 １．１ 严 重 原 发 疾 病