内镜下止血(1)
内镜下氩离子凝固术治疗上消化道出血的临床观察与护理
内镜下氩离子凝固术治疗上消化道出血的临床观察与护理张金美(沈阳市红十字会医院，辽宁 沈阳 110013)摘要:目的 探讨内镜下氩离子凝固术治疗上消化道出血的护理要点。
方法 对2008年2月-2010年4月收治的上消化道出血患者于入院12-48h内行内镜下氩离子凝固术止血治疗，其疗效与进行一般治疗的对照组比较，同时对患者进行密切观察和精心护理。
结果 内镜下氩离子凝固术治疗上消化道出血，总有效率(97.14%)高于一般治疗的有效率(84.85%)，进行χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)。
结论 内镜下氩离子凝固术治疗上消化道出血的即时效果显著，操作简便、易行，是一种安全、经济、有效的方法，护理配合贯穿于整个治疗过程，是治疗效果的重要保证。
关键词:内镜；氩离子凝固术；上消化道出血；护理中图分类号:R 573.2 文献标识码:B上消化道出血是消化内科常见疾病，是指屈氏韧带以上的包括食管、胃、十二指肠和肝胆病变引起的出血，既往首选外科治疗，近年来随着内镜技术的发展，镜下止血因其优点疗效确切、止血速度快、创伤小、并发症少等而被广泛应用于临床上消化道出血的治疗。
氩离子凝固术(Argon plasma coagulation，APC)是一种新型的非接触性电凝固技术，其原理是利用将氩气离子化，使电流传送高频能量，组织表层达到有效凝固，从而起到破坏病变组织和止血的目的[1]。
我科自2008年2月-2010年4月应用氩离子凝固术对临床68例非食管胃底静脉曲张破裂所致的上消化道出血患者进行内镜下止血治疗，同时实施整体护理，取得满意效果，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法1.1一般资料均选自我科2008年2月-2010年4月收治的上消化道出血患者68例，其中呕血为主36例，黑便为主14例，呕血并黑便18例。
全部患者均经内镜检查后确诊，其中胃癌12例，十二指肠溃疡17例，胃溃疡15例，糜烂出血型胃炎14例，吻合口溃疡10例。
消化道大出血的鉴别诊断和处理原则
治疗中
利用抽吸负压将静脉和出血部位的粘膜吸入附加 在内 镜前的特制套管中，然后用橡皮圈将其结扎。
4. 食管、胃底静脉曲张注射硬化剂
注射前
注射中
1月后复查
(鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇)
对于胃镜未能发现出血原因，可以选择核 素扫描或者选择性腹腔动脉或肠系膜上动 脉造影。 也可在出血停止后行钡餐检查
食管静脉曲张
出血量＞5ml，隐血阳性 50~100ml，黑便 ＞1000ml，便血
判断消化道出血时
注意：
性，单克隆法仍为阴性，可鉴别
u 动物血，及动物肝可见黑便，隐血试验阳 u 铋剂、铁剂及一些中药可出现黑色大便，
但无光泽，隐血试验阴性。
出血部位
食道或胃底（曲张静脉出血），出血量大
胃和十二指肠球部（溃疡、出血性胃炎、胃癌）， 出血量低于500ml 球部以下出血（胆道出血），一次200~300ml，常 呈周期性复发
活动出血
出血减少
出血停止
十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血
2. 内镜下应用止血夹治疗活动出血
胃底活动出血
用止血夹止血
出血停止
日本Olympus生产的钛夹，通过内镜投放到溃疡区，钳夹出血部位
３.食管、胃底静脉曲张套扎治疗
Endoscopic variceal ligation,EVL
治疗前
止血反应正常 止血反应异常 凝血时间延长
pH 5.4 以下
pH 4.0 以下
血小板聚集及凝血不能
纤维蛋白血栓溶解
(1) 构造
食管囊管
胃 管
胃囊管
三腔二囊管牵引示意图
滑轮 牵引架 牵引绳
探讨鼻内窥镜下电凝止血术治疗鼻出血围手术期护理体会
探讨鼻内窥镜下电凝止血术治疗鼻出血围手术期护理体会发表时间：2019-07-19T10:01:39.333Z 来源：《健康世界》2019年6期作者：陈春艳高长枝崔赫南张月亭夏明明王晓丹[导读] 目的探讨鼻内窥镜下电凝止血术治疗鼻出血围手术期护理办法。
黑龙江省鸡西市人民医院 158100摘要：目的探讨鼻内窥镜下电凝止血术治疗鼻出血围手术期护理办法。
方法给予114例鼻内窥镜下电凝止血术围手术期护理干预。
结果 106例为1次手术痊愈，8例需2次手术治疗。
讨论鼻内窥镜下电凝止血术治疗鼻出血围手术期护理，能提高手术成功率，促进患者早日康复。
关键词：鼻出血；电凝止血术；护理体会ABSTRACT：Objective To explore the perioperative nursing methods of electrocoagulation hemostasis under nasal endoscope in the treatment of epistaxis.Methods Nursing intervention was given to 114 cases of electrocoagulation hemostasis under nasal endoscope during perioperative period.Results 106 cases were cured by one operation and 8 cases needed two operations.To discuss the perioperative nursing of electrocoagulation hemostasis under nasal endoscope in the treatment of epistaxis，which can improve the success rate of operation and promote the early recovery of patients.Key words：epistaxis；electrocoagulation hemostasis；nursing experience鼻出血又称鼻衄，是当前临床上常见急症之一，在冬春两季发病率较高。
消化道出血
（三）出血是否停止的判断
继续出血或再出血征象： （1）呕血、黑粪情况： 反复呕血， 或黑粪次数增多 粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色 黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进
（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血 后无明显改善，或虽暂时好转又恶化
（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织 红细胞计数持续增高
（四）出血的病因诊断
失血性周围循环衰竭
头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加 快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：面色苍白、口唇发绀、四肢湿 冷，呈紫灰花斑，施压后褪色经久不能恢复、体表静 脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识 模糊；收缩压降至80以下，脉压小于25~30，心率加 快至120次/分以上。休克时尿量减少，若补充血容量 后仍少尿或无尿，应考虑并发急性肾衰竭
常见的出血病因：
消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张破裂 胃癌
一、病 因（Etiology）
（一）上胃肠道疾病： 食管疾病：食管炎伴糜烂、食管溃疡、食管肿瘤、食管静 脉曲张、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、各种化学刺 激引起的损伤等。 胃、十二指肠疾病：出血性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃 肠吻合术后空肠溃疡等
3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环 障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理性出血
二、下消化道出血
上消化道大量出血
出血部位：Treitz 韧带以上的消化道： 食管、胃、十二指肠、肝胆胰、 胃空肠吻合术后空肠病变
大量出血：短期内（数小时）超过1000ml或 循环血量的20%
临床表现：呕血、黑便、 急性周围循环衰竭、休克
立即配血，快速输液，必要时紧急输血 紧急输血指征： （1）体位改变出血晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）失血性休克 （3）Hb<70g/L或血细胞比容低于25%
消化性溃疡出血Forrest分级与内镜治疗
内镜检查方法
01
胃镜检查：通过胃镜观察胃部情况，发 现溃疡出血部位
02
十二指肠镜检查：通过十二指肠镜观察 十二指肠情况，发现溃疡出血部位
03
结肠镜检查：通过结肠镜观察结肠情况， 发现溃疡出血部位
04
胶囊内镜检查：通过吞服胶囊内镜，观 察整个消化道情况，发现溃疡出血部位
内镜治疗技术
内镜下止血：使用止 血夹、止血剂等方法
血预后较差
治疗方法：内镜治 疗预后较好，外科
手术预后较差
患者年龄：年龄越 大，预后越差
合并症：合并症越 多，预后越差
预后评估
出血量：出血量越大， 预后越差
出血部位：胃底、胃体出 血预后较好，胃窦、十二
指肠出血预后较差
出血原因：非静脉曲张性 出血预后较好，静脉曲张
性出血预后较差
治疗方法：内镜治疗预 后较好，外科手术预后
Forrest III级：内镜下止血治疗，如喷洒止血药物、注射止血药物等，必要时进 行内镜下止血夹止血，并考虑进行外科手术治疗。
Forrest IV级：内镜下止血治疗，如喷洒止血药物、注射止血药物等，必要时进 行内镜下止血夹止血，并考虑进行外科手术治疗，同时进行输血等支持治疗。
内镜治疗消化性溃疡 出血
Ⅲ级：出血量较大，内镜下可见较大片状
03
出血或溃疡基底出血
Ⅳ级：出血量极大，内镜下可见大量出血
04
或溃疡基底出血，伴有血凝块或坏死组织
临床意义
评估出血风 险：Forrest 分级有助于 评估消化性 溃疡出血的 风险，指导 治疗方案的 选择
预测预后： Forrest分级 与患者的预 后密切相关， 有助于预测 患者的预后 和治疗效果
02
消化道出血
(6)预防再出血：
食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首
选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用
硬化剂注射；
药物治疗 ： β受体阻滞剂；联用扩血
管药物
手术 ：分流术或断流术加脾切除术
终末期 ：肝移植
（二）其它病因所致上消化道 大量出血的止血措施
1. 抑制胃酸分泌的药物 ：H2RA或PPI 2. 内镜治疗 ：激光、热探头、高频电 灼、微波及注射疗法
二、积极补充血容量
立即查血型和配血，尽快建立有效的静 脉输液通道，尽快补充血容量。
改善急性失血性周围循环衰竭的关键是 要输足全血。
在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖 盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其 它血浆代用品暂时代替输血。
紧急输血指征：
①病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加 快； ②心率大于120次/min或（及）收缩压低于 12KPa即90mmHg（或较基础压下降25%）； ③血红蛋白低于7g/L或红细胞压积低于25%。
断价值
检查一般在出血停止数天后进行
（三）其它检查
选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记 红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查 等主要适用于不明原因的小肠出血
选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部
位，并同时进行介入治疗
治疗
一、一般急救措施
应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时 吸氧。禁食。 严密监测患者生命体征。观察呕血与黑 粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细 胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要 时行中心静脉压测定。根据情况进行心 电监护。
及腹部包块。 3. 一定要常规检查肛门直肠, 注意痔、肛裂、 瘘管; 直肠指检有无肿物。
(三) 实验室检查
常规血、尿、粪便及生化检查。 疑伤寒作血培养及肥达氏试验。
内科学消化道出血
消化道出血消化道出血( gastrointestinal bleeding)是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。
轻者可无症状，临床表现多为呕血、黑粪或血便等，伴有贫血及血容量减少，甚至休克，严重者危及生命。
【部位与病因】屈氏韧带以近的消化道出血称上消化道出血，屈氏韧带至回盲部出血为中消化道出血，回盲部以远的消化道出血称下消化道出血。
（一）上消化道出血消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病因。
其他病因有：①食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤( Mallory-Weiss tear)、食管癌、食管损伤（器械检查、异物或放射性损伤；强酸、强碱等化学剂所致损伤）、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等；②胃十二指肠疾病，如息肉、恒径动脉破裂（Dieulafoy病变）、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等；③胆道出血，如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；④胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。
（二）中消化道出血肠血管畸形（彩图4-20-1）、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎等。
（三）下消化道出血痔、肛裂是最常见的原因，其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。
（四）全身性疾病不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道。
1.血管性疾病如过敏性紫癜，动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤及Degos病等。
2.血液病如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。
急性上消化道出血
1、定义：急性上消化道出血是一种常见的内科疾病，主要指屈氏韧带以上的消化器官 和空肠上段出血。 2、临床表现： 呕血、头晕、心慌、口干、贫血、低血压等症状，严重者还会出现休 克。 3、原因分析： 3.1 肠胃疾病 消化性溃疡、胃底破裂、门脉高压性胃病、胃黏膜病变、食管撕裂等肠 胃疾病是引发急性上消化道出血的主要原因。（１）消化道溃疡：该病主要指的是十 二指肠溃疡和胃溃疡，是急性上消化道出血的最常见病因，病情发展到后期通常会合 并球后溃疡。（２）胃底破裂：肝炎、肝硬化患者因胃底破裂引发急性上消化道出血 的情况很常见，患者胃底静脉曲张 血 管 发 生 病 变，管 壁 较 薄，容 易 产 生 损 伤。（３）门脉高压性胃病：患者胃部血流量速度较快，受动力学的影响，胃部黏膜 存在着较多的血管短路情况，导致胃黏膜淤血，发生糜烂现象。（４）急性胃黏膜病 变：该病是急性胃溃疡、急性出血性胃炎等疾病的统称。（５）食管撕裂：该病主要 发生在人体的食管下段，病情较轻，一般可自行痊愈。
急性上消化道出血
6、临床治疗方法： 6.7血管造影 根据患者的出血位置及病情状况，选择于胃左动脉、十二指肠动脉等位置 进行造影手术，注入血管升压素或肾上腺组造影剂，通过胃镜注入患者肠胃内，促进 毛细血管的收缩，改善出血状况。治疗无效的患者可以进行外科手术治疗，结合明胶 海绵栓塞，达到止血的目的。
急性上消化道出血
7、总结： 由于该病发病急、病情重，治疗难度较大，必须充分结合多种治疗方法，提高患者的 存活率和生活质量。有关数据显示，由于医疗技术的不断进步，目前我国急性上消化 道疾病的死亡率已经降至１１％，和过去相比，有了较大的进步。 参考文献：李杰.急性上消化道出血的诊断及临床治疗研究进展〔Ｊ〕．医学理论与实 践,２０１６年第２９卷第２２期.