多囊卵巢综合征脂类代谢异常及其治疗_张凤

治疗
近 10 年 PCOS 治疗范围的扩大，不仅限于对高 雄激素和月经紊乱的治疗，而且通过纠正血脂异 常，主要是改善低 HDL、高 TG 和 LDL，预防发生远 期心血管疾病，已成为治疗 PCOS 的远期目标之 一[9]。更有学者提出与 PCOS 相关的心血管疾病危险 因素即 IR、高血压和血脂异常，应纳入 PCOS 的日 常健康治疗方案中[13]。现就相关治疗进展总结如下。
PCOS 内分泌紊乱对脂质异常的影响
2008 年 Westerveld 等[5]在文献中指出，将受试 者的 BMI 进行匹配，消除体质量对脂质代谢的影响 后，与对照组相比，非肥胖型和超重 - 肥胖型 PCOS 妇女仍有较高的致动脉粥样硬化的脂质水平，由此 可知，影响 PCOS 脂质代谢的因素中，除 BMI 外可 能还与下列因素有关。
一、HA 和 PCOS 脂代谢异常 HA 是 PCOS 发病的中心环节，在患者性腺中均 发现类固醇激素活性增强，后者可导致卵泡成熟障 碍[8]；而 HA 又是形成脂质代谢异常的风险因素，特 别是 HDL- C 降低，胆固醇和 TG 水平升高的脂质异 常 [9]，这 可 能 与 雄 激 素 能 增 加 肝 脏 脂 肪 酶（hepatic lipase，HL）活性，血 HDL- C 水平下降有关。雄激素 可增加儿茶酚胺诱导脂肪细胞分解的作用，导致游 离脂肪酸（free fatty acids，FFA）释放入血，使肝脏中 FFA 增多，最终导致高 TG 血症。另外，雄激素可能 使脂肪细胞 β- 肾上腺素能受体增多和腺苷酸环化 酶活性增强，脂肪动员增强，使血中 TG 增高，并能 增强肝脂肪酶活性，使肝脏代谢胆固醇的能力提 高，从而降低 HDL- C 水平[7]。可见雄激素影响血脂 代谢主要表现为 HDL- C 降低和 LDL- C 升高。 二、稀发排卵和血脂异常 有学者观察了月经规则妇女的血脂情况，在卵 泡期，血 HDL 升高，这可能与血浆雌激素浓度有关； 在卵泡末期，血浆 LDL 水平升高，在黄体期 LDL 水 平再次降低，这可能与雌激素诱导肝 LDL 受体上调 有关。2007 年张丽娜等[10]观察 378 例健康成年女 性月经周期中不同阶段的血脂改变，发现黄体期与 卵泡早期相比，LDL- C，TG/HDL- C，LDL- C/HDL- C 分别降低 5.0%，5.0%和 6.1%，差异有统计学意义 （P＜0.05），黄体期 HDL- C 值比卵泡早期高 7.0%。 由此可知，排卵期高浓度雌激素及雌孕激素的周期 性协调变化可影响脂质代谢，特别是血 HDL 和 LDL 代谢。在 PCOS 患者中，月经紊乱以高雄性无排卵为 主，虽然血液中雌激素水平较高，但无法达到排卵 期的雌激素水平，且缺乏正常排卵周期中雌孕激素 的周期性变化，其对机体的保护作用受到影响，同
一、控制体质量 PCOS 患者肥胖的发生率是 30%~70%[14]。和非 肥胖型相比，肥胖型 PCOS 的胰岛素和雄激素水平 更高，从而可引起代谢综合征、脂质异常、糖尿病、 月经紊乱和不孕等。适当地减轻体质量（约为体质 量的 5%~10%），即可显著改善患者的高雄激素症 状[15]。控制体质量的方式，目前多主张减少脂肪摄入 和加强运动等。2006 年 Gambineri 等[16]观察发现，19 例肥胖型 PCOS 妇女（BMI≥37 kg/m2）减少能量摄入 及体育锻炼 12 个月后，体质量减少 5%，体内 HDL 水平升高 13%，并伴有睾酮降低和 IR 改善，这是种 “缓慢效应”。 减肥药西布曲明是五羟色胺和（或）肾上腺素 再摄取抑制剂，可增加饱食感，减少食物摄入量，并 在一定程度上提高基础代谢。2008 年Lindholm 等[17] 进行一项随机双盲安慰剂对照试验，PCOS 组（42 例
【Abstract】 Polycystic ovarian syndrome （PCOS） is one of the most common endocrine diseases in women of reproductive age. Lower HDL-cholesterol is prominent lipid abnormality, furthermore, elevated levels of TG and LDL-cholesterol may also occur in PCOS. Hyperandrogenism, insulin resistance and anovulation are correlated with dyslipidemia in PCOS. So, controlling weight, improving dyslipidemia and preventing long-term complications play important roles in PCOS treatment.
时伴有体内高雄激素代谢作用的影响，最终导致脂 质异常。
三、IR 和脂质代谢 PCOS 患者不论肥胖与否，均有不同程度的 IR 和高胰岛素血症。胰岛素本身可抑制 FFA 的产生， 但 IR 时缺乏该作用，使餐后过多的 FFA 进入肝脏， LDL- C 和 TG 生成增加，血糖升高，脂蛋白酯酶活性 降低，肝脏对 LDL- C 和 TG 的清除率降低，从而产 生脂代谢异常。另外，IR 与高瘦素血症密切相关， PCOS 患者因 IR 可出现代偿性高胰岛素血症，后者 可刺激瘦素 mRNA 表达，使循环瘦素水平升高；IR 患者存在血游离瘦素异常、瘦素脉冲分泌异常和瘦 素受体多态性变异[11]；高胰岛素血症还能刺激卵巢 分泌大量的雄激素，Pasquali 等 研 [12] 究发现，PCOS 患者体内的高胰岛素血症可过度活化类固醇 17α羟化酶活性，后者导致雄激素分泌增加。 HA，稀发排卵，IR 和脂质异常之间相互作用， 形成恶性循环，使 PCOS 患者临床表现多样化，治疗 难度加大，影响 PCOS 的远期预后。
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国际生殖健康 / 计划生育杂志 2011 年 3 月第 30 卷第 2 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan，March 2011, Vol. 30, No. 2
肥胖型患者）口服西布曲明 15 mg，每日 1 次，6 个月 后体质量减少量明显优于安慰剂对照组（34 例），血 中 TG、雄激素、载脂蛋白 E 等明显下降，性激素结 合蛋白显著升高，2 组间差异有统计学意义，但 IR 的改善不明显，认为可能与观察时间较短有关。
国际生殖健康 / 计划生育杂志 2011 年 3 月第 30 卷第 2 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan，March 2011, Vol. 30, No. 2
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比，超重 - 肥胖型 PCOS 组均存在LDL- C，TG升高和 HDL- C 降低[7]。因此，与 BMI 匹配的对照组相比，非 肥胖型和超重 - 肥胖型 PCOS 均存在血脂异常，但 其血脂异常的表现形式不同，而在肥胖型 PCOS 组 中，更易出现血 TG 和 LDL 升高[5]。
作者单位：610041 成都，四川大学华西第二医院妇产科 △通信作者：刘宏伟，E-mail：liuhw7988@
Байду номын сангаас
PCOS 患者的脂质代谢异常
最近中国有学者报道，PCOS 患者的脂质代谢 异常发生率高达 48.3%（112/232）[4]，最常见的临床 表现首先是血浆 HDL 降低，其次是血浆 TG 升高， 最后是 LDL 升高[5]。北美学者对 PCOS 进行大规模调 查后指出，PCOS 患者广泛存在着血脂异常。该调查 纳入 11 035 例门诊 PCOS 患者和年龄匹配的 55 175 例对照者；以 HDL- C＞1.04 mmol/L 作为正常标准， PCOS 组与对照组的 HDL 降低者分别占 23%和 8%； 以血清 TG 浓度 2.3 mmol/L 为界值，PCOS 组与对照 组 TG 升高者分别占 16%和 5%；以 LDL- C＞4.2 mmol/L 为界，PCOS 患者 LDL- C 升高的发生率分别 为 15%和 6%。也有学者认为，PCOS 患者脂类代谢 异常主要表现为 HDL 降低，而不一定伴有血清 TG 或 LDL- C 的改变[6]。但也有学者提出异议，欧洲大规 模 PCOS 妇女的调查参照 2003 年鹿特丹标准共纳 入 557 例患者和 295 例对照者。其中，非肥胖型 PCOS 妇女（n=178）的 LDL 水平比与其体质量指数 （BMI）匹配 的 对 照 者（n=149）高 ，但 2 组 的 TG 或 HDL 差异无统计学意义；与 BMI 匹配的对照组相
多 囊 卵 巢 综 合 征 （polycystic ovary syndrome， PCOS）是女性常见的内分泌紊乱性疾病，育龄期妇 女的发病率为 5%~10%，其主要临床表现为稀发排 卵或不排卵，还可出现肥胖、多毛和卵巢多囊性改 变等[1]。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、肥胖和 高雄激素血症（hyper-androgenemia，HA）是 PCOS 主 要的内分泌代谢特征，并参与 PCOS 复杂的代谢循 环，继而可能出现脂质代谢异常，后者在动脉粥样 硬化和冠状动脉性心脏病的独立危险因素中居首 要位置，早在 1985 年 Wild 等[2]就率先报道了和月经 规律妇女相比，PCOS 妇女有高密度脂蛋白胆固醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低，低 密度脂蛋白胆固醇（LDL- C）/HDL- C 比值和三酰甘 油（triglyceride，TG）水平升高。即使在部分血脂正常 的年轻 PCOS 患者中，脂蛋白 α 和氧化型 LDL 这 些隐匿的致动脉粥样硬化的因素也有升高，提示 PCOS 患者在较年轻时就比同龄人有更高的心血管 事件早发的风险[3]。对 PCOS 脂质代谢异常的特征及 治疗综述如下。
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国际生殖健康 / 计划生育杂志 2011 年 3 月第 30 卷第 2 期 J Int Reprod Health蛐Fam Plan，March 2011, Vol. 30, No. 2